颈内动脉重度狭窄或闭塞患者颅内侧支循环与临床表现的关系

朱惠萍 李常红杜志华房艳玲于逢春

颈内动脉(internal carotid artery，ICA)起始部是动脉粥样硬化的好发部位，严重狭窄和闭塞性病变是缺血性脑血管病的常见病因之一，由其造成颅内动脉的血流明显减低，导致缺血性脑血管病的发生。然而，患者临床表现却有很大差异，颅内动脉侧支循环的建立与否，直接影响病变远端动脉的血流灌注，并与患者的临床预后密切相关[1]。经颅多普勒超声(transcranial doppler ultrasonography，TCD)通过对颅内willis环动脉的血流速度特别是病变侧大脑中动脉(Middle Cerebral Artery，MCA)平均血流速度(MVMCA）下降及侧支循环开放的测定，有助于ICA狭窄及闭塞的辅助诊断及治疗方法的选择。本研究的目的是：①分析ICA重度狭窄或闭塞时侧支循环的开放情况；②探讨ICA重度狭窄或闭塞患者颅内侧支循环开放类型与临床表现之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集我院2010年7月至2012年12月住院患者，按北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)诊断颈动脉狭窄的标准[2]，狭窄率=[1-(最狭窄处直径/狭窄远端正常直径)]×100%。狭窄程度分为中度(30%～69%)、重度(70%～99%)、闭塞(100%)，选择经TCD检测筛选、并经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)证实ICA狭窄或闭塞患者78例，所有患者经头颅核磁加弥散加权成像(MRI)检查，根据有无临床症状分为两组，有症状组和无症状组。有症状组为颈内动脉病变同侧出现相应的神经系统症状及阳性体征患者47例，男36例，女11例；年龄为43～80(62.7+10.3)岁。其中 9例患者诊断为短暂性脑缺血发作，MRI未见异常；有38例新发梗死灶在病变ICA的同侧，有8例为大面积脑梗死。无症状组为无明确临床症状及体征患者31例，其中男23例，女8例；年龄为37～80岁，平均(60.8+12.5)岁。MRI检查未发现新发脑梗死病灶。

纳入标准:①经DSA确诊，ICA重度狭窄(狭窄率≥70%)或闭塞；②年龄为18～80岁；③具有完整的TCD、DSA及临床相关资料；④颞窗穿透良好。排除标准:①CT或MRI提示存在脑出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病等的病例；②诊断为肌纤维发育不良、动脉炎、心源性栓塞等非动脉粥样硬化性病变；③DSA提示合并椎动脉、锁骨下动脉、无名动脉重度狭窄或闭塞；对侧ICA或双侧ICA重度狭窄或闭塞的患者；合并同侧大脑中动脉重度狭窄者；④严重心、肝、肾疾病者；⑤TCD检测颞窗不透声者。

1.2 TCD检查方法 采用深圳德力凯电子有限公司生产的EMS-9A经颅多普勒超声血流分析仪，采用常规检查方法检测颅外及颅内各血管的血流情况，并行压迫颈动脉试验了解侧支循环情况。

TCD判断颅内侧支循环存在的标准[3]：①前交通动脉(anterior communicating artery，ACoA)开放：同侧大脑前动脉反向，对侧大脑前动脉血流速度增快，压迫对侧颈动脉时同侧大脑中动脉或反向的大脑前动脉血流速下降；②后交通动脉(posterior communicating artery,PCoA)开放：同侧PCoA有高流速血流，同侧大脑后动脉的P1段及椎基底动脉血流速度增快；③眼动脉(ophthalmic artery，OA)侧支开放：OA和滑车上动脉反向，压迫同侧颈外动脉的分支面动脉和颌内动脉后滑车上动脉的血流下降。

1.3 DSA检查在TCD检查后1周内采用德国西门子数字减影血管造影机行DSA检查，全部患者均由我科专业介入医师经股动脉穿刺插管分别行双侧ICA、颈外动脉、椎动脉全脑血管造影检查并出报告。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，组间比较用t检验，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 侧支循环开放率 78例ICA重度狭窄或闭塞患者侧支循环开放率为70.5%(55/78)，无症状组侧支循环开放率87.1%(27/31)明显高于有症状组59.6%(28/47)，P＜ 0.01（见表1）。

2.2 侧支循环开放类型比 ①78例ICA重度狭窄或闭塞患者中开放率ACoA为56.4%（44/78），PCoA为 41.0%(32/78)，OA 为 34.6%(27/78)，以前交通支开放率最高。无症状组ACoA侧支开放率77.4%(24/31)明显高于有症状组42.6%（20/47）（P ＜ 0.01）;有症状组OA侧支开放率44.7%(21/47)明显高于无症状组19.4%（6/31）（P＜ 0.05）；无症状组和有症状组PCoA开放率无明显差异（P＞0.05）。②无症状组中 ACoA开放率 77.4%(24/31)明显高于 PCoA(48.4%)、OA(19.4%)侧支开放（P＜ 0.05）。有症状组侧支开放率之间无明显差异（见表2）。

2.3 病变侧大脑中动脉的MVMCA无症状组患者MVMCA为（51.58±12.36）cm/s明显高于有症状组患者（32.23±10.31）cm/s，P＜ 0.01（见表2）。

表1 临床表现类型与Willis动脉环侧支开放的关系

表2 侧支循环开放类型和病变侧MVMCA(cm/s)

3 讨论

ICA病变是缺血性脑血管病发病的重要原因。当ICA狭窄≥70%或闭塞时，可能造成患侧大脑半球血流灌注明显减低。是否造成患侧大脑半球的低灌注以及是否出现临床症状很大程度上取决于侧支循环的建立[4]，因此，对侧支循环的判断有重要的临床意义。本研究显示ICA严重狭窄或闭塞患者侧支循环开放率达70.5%，明显高于无侧支开放者；无症状组侧支循环开放率明显高于有症状组，说明良好的侧支循环可保证脑的正常血液供应，减少脑缺血事件的发生。有症状组的大脑中动脉平均血流速度明显低于无症状组，说明脑缺血临床症状的出现与病变侧MCA血流速度的减慢密切相关；患侧大脑中动脉血流速度下降可以反映颅内低灌注程度[5]，与临床预后直接相关。

颈内动脉病变不同，侧支循环的类型也不同，血管舒缩功能储备能力亦不同，ACoA、PCoA与OA的开放及功能状态与ICA病变患者的临床表现存在明显的相关性，特别是ACoA的开放，对ICA病变患者的临床症状、体征的严重程度起着重要的作用[6]。ICA狭窄或闭塞时，前交通动脉和后交通动脉能连接对侧前循环及同侧后循环的血流，使颅内血流重新分布，以增加狭窄远端脑组织的血供，建立相对稳定的脑血流灌注，这种代偿可挽救缺血半暗带，减少脑功能的损伤，甚至可以不出现临床事件。若这种代偿不充分，将导致低灌注出现，则会导致脑卒中的发生。Henderson等[7]对颈动脉重度狭窄或闭塞患者随访两年的研究显示，有侧支循环代偿（至少具有一支）的患者脑缺血事件的发生率明显低于侧支循环缺失者。ACoA开放的患者缺血性卒中和短暂性脑缺血发作风险相对降低。临床表现脑缺血症状较轻者，ACoA、PCoA和OA同时存在的几率明显高于有严重脑缺血症状者，而仅有一条侧支血管开放则通常提示代偿不足，患者易出现脑缺血。吕向洋等[8]认为对于单侧颈动脉狭窄患者，狭窄侧颈动脉供血区发生缺血性脑血管事件的风险与颈动脉狭窄程度无直接对应关系。有效的侧支循环可减少缺血事件的发生，本研究结果显示78例ICA重度狭窄或闭塞患者中侧支循环开放以前交通支开放率(56.4%)最高，无症状组 ACoA 开放率(77.4%)明显高于有症状组(42.6%)，无症状组中 ACoA(77.4%)开放率明显高于 PCoA(48.4%)、OA 侧支(19.4%)开放，充分说明ACoA的开放是最主要的代偿途径。因此，脑缺血的发生与ACoA开放、代偿程度密切相关[9]。而缺乏侧支循环者，则卒中风险和严重程度会显著增加，容易出现大面积梗塞。本研究有症状组中有8例为大面积脑梗死，TCD检测均无Willis环侧支循环代偿，提示预后较差。

姥义等[10]研究认为有ACoA参与的侧支循环与卒中风险呈负相关，而OA参与的侧支循环与卒中风险呈正相关，OA的开放往往在ACoA与PCoA侧支代偿不足的情况下出现。ACoA和PCoA开放良好者，DSA亦显示其对侧大脑前动脉、大脑中动脉主干及远端均显影良好；而颈外动脉经OA至ICA虹吸段的血流有限，通常仅使MCA轻度充盈，很难保证整个半球的供血。在本研究中有症状组OA开放率较无症状组高，且有明显差异，提示在颈动脉严重狭窄或闭塞的患者仅有OA侧枝开放的情况则通常提示代偿不足，与文献报道一致。

TCD可同时检测颅内-外动脉血流动力学变化，是诊断颅内动脉和颈部大血管狭窄的可靠指标[11]。TCD可以准确测定颅内大动脉的血管血流储备能力[12]，通过综合分析双侧大脑半球流速、血流方向、频谱形态及CCA压迫试验前后的血流动力学变化，增加颅外段颈动脉病变检测的敏感性，可更好地评价颅内侧支循环状况与临床脑缺血事件发生的相关性。DSA能更直观的显示狭窄血管腔的内部形态，能从形态上判断侧支循环途径，两者结合能为本病提供全面客观的评价，对其后续是否采取介入治疗或颈动脉内膜剥脱术具有重要意义。

综上所述，颈动脉严重狭窄或闭塞后侧支循环对患者的预后至关重要，分析颈动脉严重狭窄或闭塞患者颅内侧支循环的建立情况，对病情作出客观的判断，为指导临床诊疗、防止脑梗死的发生提供有力帮助。

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