无症状性脑梗死合并抑郁选择注意功能的研究☆

危薇汪静秋罗华徐志彬段小东何传兵

·论 著·

无症状性脑梗死合并抑郁选择注意功能的研究☆

危薇＊汪静秋＊罗华＊徐志彬＊段小东△何传兵＊

目的 探讨无症状性脑梗死(silent cerebral infarction,SCI)合并抑郁患者选择注意功能损害的特点，抑郁与选择注意及与认知功能障碍的关系。方法 选择SCI患者(SCI组)、无SCI的抑郁症患者(无SCI抑郁组)和正常人(对照组)各82例，采用汉密尔顿抑郁(Hamilton Depression Rating Scale,HAMD)量表、蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment,MoCA)和Stroop色词测验(Stroop color-word test,CWT)进行评价，SCI患者再根据HAMD得分分为抑郁组和非抑郁组。结果 SCI组MoCA评分为(23.11±5.41)，较对照组(28.70±2.18)降低，其中抑郁组为(20.31±5.44)，降低更为明显(均P＜0.01)。与对照组相比，SCI组的任务A、B、C和Stroop干扰效应(Stroop in⁃terference effects,SIE)耗时延长(P＜0.01)，其中抑郁组为(33.25±14.10)、(42.45±15.18)、(104.68±25.08)、(62.24±21.53)秒；SCI组的任务B、C和SIE错误数增多(P＜0.05)，抑郁组为(3.59±2.14)、(15.67±7.20)、(12.08±6.46)，抑郁组变化最为明显。其MoCA评分与SIE耗时和错误数呈负相关(r=-0.429,r=-0.500,均P＜0.01)。梗死灶位置与HAMD评分和SIE错误数有一定关系：两者得分左侧梗死组高于右侧梗死组，皮质梗死组SIE得分高于皮质下梗死组，而HAMD评分相反。结论 SCI合并抑郁的患者选择注意功能有明显损害，且与认知功能水平具有良好的相关性。

无症状性脑梗死 抑郁 认知功能障碍 选择注意功能

无症状性脑梗死(silent cerebral infarction, SCI)是指无任何脑卒中病史和体征，而影像学或尸检发现的梗死，或有脑卒中病史，但缺血灶和既存脑梗死的症状与体征无解剖对应关系。近来发现SCI与抑郁和认知功能损害有一定联系[1]。因蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)对轻度认知功能障碍有较高的敏感性[2]，认知功能评价多借助MoCA，而对于Stroop色词测验(color-word test,CWT)评价的选择注意功能报道尚少。为此，本研究在观察抑郁和认知功能的基础上，利用CWT评价SCI患者的选择注意功能，观察SCI梗死灶对其影响和相互关系，为改善SCI防治效果提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 SCI组：来源于2010年1月至2012年12月在泸州医学院附属医院神经内科就诊的患者82例，均为右利手。

入选标准：①年龄52～83岁；②符合2004年全国脑血管病防治指南制定的脑梗死诊断标准[3]；③经头颅MRI证实有梗死灶，3 mm[4]≤病灶直径≤1.5cm；④无卒中病史及神经、精神病史；⑤神经系统常规检查无异常。

排除标准：①头颅MRI发现梗死灶以外的异常；②色盲、色弱；③合并小脑、脑干梗死灶。

无SCI抑郁组：来源于2010年1月至2012年12月泸州医学院附属医院心理卫生中心就诊的患者82例。

入选标准：符合《中国精神障碍分类方案与诊断标准第三版》(CCMD-3)的抑郁症诊断标准，6周内未使用过抗精神病药、抗抽搐药物或抗抑郁药物，性别、年龄和受教育年限与SCI组匹配，均为右利手，神经系统及头颅MRI检查无异常。

排除标准：药物滥用、酒精滥用、其它精神障碍、精神发育障碍、人格障碍、有严重自杀企图、痴呆或影响认知功能的器质性脑病和全身疾病。

对照组：选取本院离退休人员和健康老年人82例，性别、年龄和受教育年限与SCI组匹配，均为右利手。

入选标准：神经系统及头颅MRI检查无异常，无色盲、色弱。

1.2 研究方法①头颅MRI判读：所有患者全部完成横断面T1、T2和FLAIR加权像的MRI扫描，再由两名神经内科医师根据影像学检查结果分别独立判定脑梗死灶的位置、数量及大小，并根据脑梗死灶的位置和数量分组。当两人分析意见不一致时，则由一名神经内科主任医师和一名神经影像学主任医师讨论后确定。②心理评定：SCI组、无SCI抑郁组和对照组均在特定的心理评定室由两名从事医学心理测验的专职医师完成。测试前了解一般情况（包括：人口学资料、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟情况及脑卒中家族史）并登记，受试者在与心理医师进行良好的沟通交流后完成17项版本汉密尔顿抑郁(Hamilton De⁃pression Rating Scale,HAMD)量表[5]、MoCA量表和CWT测试。③抑郁程度评价采用HAMD量表，完毕后根据评分进行分组，≥17分为抑郁状态，归入SCI抑郁组；＜17分者归入SCI非抑郁组。④认知功能评估采用MoCA中文版。MoCA总分为30分，≤26分为认知功能障碍。如果受试者的受教育年限＜12年，则在结果上加1分以校正文化程度偏倚。⑤选择注意功能评价采用CWT参照陈旭等[6]的方法实施。记录完成任务A、B、C所需时间(以s为单位，精确到0.01s)并统计错误数。反映Stroop干扰效应(Stroop interference effects,SIE)的指标包括：SIE反应时=任务C耗时-任务B耗时；SIE错误数=任务C错误数-任务B错误数。SIE越大，干扰抑制效能越低。

1.3 统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计分析，数据以均数±标准差(±s)表示，两样本均数间的比较用t检验，多组间样本均数比较采用单因素方差分析，然后采用LSD法进行多重比较。采用Pearson相关统计指标间的相关性，以P＜0.05定义为有统计学意义。

2 结果

2.1 SCI组的脑梗死灶的特征分析 SCI患者的梗死灶约为3～12 mm，均为腔隙性梗死。左侧梗死组22例，合并抑郁10例(12.2%)；右侧梗死组20例，合并抑郁6例(7.3%)；双侧梗死组40例，合并抑郁23例(28.0%)；皮质梗死组21例，合并抑郁10例(12.2%)；皮质下梗死组36例，合并抑郁9例(11.0%)；皮质合并皮质下梗死组25例，合并抑郁20例(24.4%)；单灶梗死组37例，合并抑郁13例(15.9%)；多灶梗死组 45例，合并抑郁26例(31.7%)。

2.2 HAMD检查结果SCI组≥17分39例(47.6%)，为抑郁组，＜17分43例(52.4%)，为非抑郁组。对照组均无抑郁。

2.3 MoCA评分结果 见表1。

2.4 CWT检测结果

2.4.1 耗时比较 见表2。

2.4.2 错误数比较 见表3。

2.5 SCI患者MoCA评分与Stroop各指标的相关性SCI抑郁组患者MoCA评分与SIE耗时呈负相关(r=-0.429,P＜0.01),与SIE错误数呈负相关(r=-0.500,P＜0.01)。非抑郁组和无SCI抑郁组均无相关性。

2.6 SCI组梗死灶的区域、数量对认知功能和选择注意的影响梗死灶的位置与认知功能和选择注意损害程度相关，各组别的各项得分比较见表4。

表1 SCI组、无SCI抑郁组和对照组MoCA评分比较

表2 SCI组、无SCI抑郁组和对照组CWT耗时(s)

表3 SCI组、无SCI抑郁组和对照组CWT错误数比较

表4 SCI组不同区域、数量对HAMD、MoCA得分及SIE指标影响的比较

3 讨论

SCI虽然无明显的临床症状体征，但其梗死灶导致的脑组织损害可对神经心理产生影响。本研究发现，SCI组MoCA得分降低，CWT耗时和错误数增加，其机制可能是脑血液偱环障碍引起脑组织和功能受损，相关神经元对信息的加工、处理发生变化。已有人提出去甲肾上腺素(Noradrenaline, NE)和5-羟色胺(5-Hydroxy tryptamine,5-HT)等神经递质与边缘系统情感活动有关，其传导路径丘脑-基底节-胼胝体-放射冠-皮层受损时，神经递质合成减少，情感活动失去正常调控，导致抑郁[7]。何育生等[8]提出当血管性因素影响额叶-皮层下环路及丘脑-基底节-皮层神经网络时，将出现认知功能障碍，与上述神经递质传导径路的解剖部位一致。NE和5-HT也是调控认知的重要神经递质，其减少也会导致认知功能障碍。另外，抑郁和认知二者相互影响：患者可由于认知功能障碍造成社交、日常生活不便导致心理平衡失调而加重抑郁；抑郁情绪可造成躯体症状的扩大化，减弱患者对慢性疾病的心理调节机能，从而加重认知功能障碍[9]。此外，近来发现选择注意功能与丘脑网状结构、前扣带回、额叶和枕叶等高级皮层密切相关[10]，与前述产生抑郁的功能区域有一定吻合。而据Wilson等[11]的研究，扣带回和前额叶皮质与认知功能有关。由于共同的病理生理学基础，本研究合并抑郁的SCI患者认知和选择注意功能受损更为明显，且抑郁组患者的MoCA评分与SIE耗时和错误数具有良好的相关性。与以往的研究结论一致[12]，本研究中的无SCI抑郁组患者的认知和选择注意功能也有损害，但其损害程度不及SCI组，可能是由于SCI患者的梗死灶累及的相关功能区域广泛，神经细胞损伤，脑功能减退相对更严重。

同时，左半球受损更易引发抑郁，可能是由于左侧额叶、基底节区的损害对单胺类递质的有尤为重要的影响，当左侧半球梗死时，神经递质尤其是NE和5-HT失衡或功能缺陷，导致抑郁。另外，左半球在功能上侧重于语言描述、概念思维、细节分析、数字计算和逻辑思维等抽象思维；右半球侧重于具体思维。MoCA的评估内容包括语言、抽象思维、计算等方面，CWT测试与细节分析与逻辑思维能力密切相关，左半球的梗死灶影响了高级语言及记忆等活动，因语言与智能联系密切，而智能又通过语言、认知和思维表现出来，因此左半球梗死组的表现更明显。左半球梗死组的SIE耗时与右半球梗死组无明显差异，考虑可能是由于脑损伤较轻，或与样本含量有关。皮质和皮质下梗死均可导致抑郁和认知功能障碍，但与皮质下病灶相比，皮质梗死灶对认知功能和选择注意的损害更加明显，可能是认知活动和选择注意更依赖于大脑皮层功能的完整性，而皮层下结构在其中仅起到协助作用[13]。然而与相关研究的结果相似[7]，皮质下梗死比皮质梗死的HAMD得分更高，提示皮质下梗死的患者更易发生抑郁，可能是由于皮质下梗死造成白质髓鞘脱失，破坏了情绪环路的神经联系，影响了相关神经递质的合成和代谢，从而导致抑郁。

最后，梗死灶越多，神经功能受损越明显。国内学者提出，梗死灶多，损害神经递质通路的概率大，因此抑郁和认知功能障碍更为明显[14]。并且本研究发现，梗死灶越多，选择注意功能受损也越明显，可能是由于多梗死灶导致神经递质通路（额叶-纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路）更广泛的受损，从而损害神经功能。此神经递质通路与前述的调控情感活动的NE和5-HT密切相关，因此当神经递质通路受损概率更大时，心理功能受损也更明显。

因此可以看出，尽管SCI患者没有明显的临床症状体征，但认知功能受损明显。可表现在选择注意方面，并且选择注意功能与认知功能水平有良好的相关性，合并抑郁症状的患者表现更为显著。将HAMD、MoCA和CWT结合可更为全面地评估SCI患者的认知功能，对改善SCI的防治效果有一定意义。

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A study of the selective attention function of patients with silent cerebral infarction and depression.

WEI wei,WANG Jingqiu,LUO Hua,XU Zhibin,DUAN Xiaodong,HE Chuanbing.Department of neurology,the Affiliated Hospi⁃tal,Luzhou Medical College,Luzhou 646000,China.Tel:0830-3165247.

Objective To explore the characteristics of selective attention function in patients with silent cerebral in⁃farction(SCI)and depression,the relationship between depression,selective attention and cognitive dysfunction.Meth⁃ods Eighty-two patients with SCI and 82 normal subjects were selected and evaluated by using Hamilton Depression Rat⁃ing Scale(HAMD),Montreal cognitive assessment(MoCA)and Stroop color-word test(CWT).Patients with SCI were fur⁃ther classified into depression subgroup and no-depression subgroup based on the score of HAMD.Results The score of MoCA was lower in SCI group(23.11±5.41)and was much lower in depression subgroup(20.31±5.44)compared with con⁃trol group(28.70±2.18)(allP＜0.01).Compared with control group,the reaction times of card A,B,C and Stroop interfer⁃ence effects(SIE)were prolonged in SCI group.The reaction time of card A,B,C and SIE were(33.25±14.10);(42.45± 15.18);(104.68±25.08)and(62.24±21.53)in depression subgroup,respectively.The error counts of card B,C and SIE were increased(P＜0.05)in SCI group.The error counts of card B,C and SIE were(3.59±2.14),(15.67±7.20)and(12.08± 6.46)in depression subgroup,respectively.The scores of MoCA were negatively correlated with the reaction time and er⁃ror counts of SIE(r=-0.429,r=-0.500,allP＜0.01).The location of infarction was correlated with the score of HAMD anderror counts of SIE to some degree:both of the scores were higher in patients with left infarction compared with right in⁃farction and were higher in patients with cortex infarction compared with subcortex infarction.Conclusion The present study revealed that patients with SCI and depression have selective attention deficit which is closely correlated with the level of cognitive function.

Silent cerebral infarction Depression Cognitive impairment Selective attention function

R743

A

2013-06-08）

（责任编辑:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2013.11.005

☆ 泸州医学院青年基金（编号：泸医院科【2012】2号）

*泸州医学院附属医院神经内科（泸州 646000）

△ 泸州医学院附属医院康复科

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