核心肌群运动控制训练对产后腹直肌分离的效果

时间：2024-07-28

武广艳，张冉，王璐，于歌，陈亚平

首都医科大学附属北京同仁医院康复科，北京市 100730

0 引言

随着医学的进步和人们生活质量的提高，产妇越来越重视产后康复训练，腹直肌分离修复训练是产后康复中的一项重要内容[1]。

在妊娠时期，由于子宫扩大使小腹凸出，同时腰椎前凸逐渐增加，腹直肌起止点间隙拉长，且肌腱附着点处的力学角度改变，腹白线两侧间隙逐渐扩大，严重者近20 cm，腹直肌分离距离≥ 5 cm，该现象被定义为腹直肌分离[2-3]。腹直肌分离可导致骨盆的稳定性降低、腰痛、尿失禁等[4-5]。因此，产后进行干预促进腹直肌分离修复意义重大。

增强核心肌力对修复腹直肌分离、稳定骨盆、减轻腰痛等有效[6-7]。核心肌力训练借助各种器材和训练方法提高人体核心肌肉力量，进而提高机体的运动能力[8-9]。然而，常规核心肌力训练需要逐一对每组肌肉进行练习，动作多、内容复杂、患者不易掌握。核心肌群运动控制训练能够同时训练多块核心肌肉，并促进本体感觉恢复、增加躯干的稳定性[10]。

本研究比较应用Huber360设备的核心肌群运动控制训练和常规核心肌力训练对改善产后腹直肌分离的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021 年1 月至2022 年1 月，北京同仁医院康复科门诊进行治疗的产后腹直肌分离患者30例。

诊断标准：根据《欧洲疝气学会腹直肌分离管理指南》[11]腹直肌间距＞ 2 cm诊断为腹直肌分离。

纳入标准：①盆底肌肌力≥ 3 级(牛津肌力检查)[12]；②年龄≤ 45岁；③产后3个月～1年；④认知正常；⑤同意并签订知情同意书。

排除标准：①先天性腹壁发育不良；②重症高血压；③手术瘢痕裂开；④恶性肿瘤；⑤植入心脏起搏器；⑥有肌腱及关节损害，或骨质疏松症。

剔除与脱落标准：①无法适应器械训练；②产后有出血及感染；③依从性差，治疗期间不能坚持训练；④要求退出研究。

独立研究人员利用在线软件(https://www.randomonline.com)生成随机数字，采用密封不透光信封隐藏式随机分配的方法分为对照组和试验组。两组年龄、产后时间比较无显著性差异(P＞ 0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

本研究已通过北京同仁医院医学伦理委员会批准(No.TRECKY2021-085)，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组均给予基础治疗，包括手法治疗和呼吸训练。手法治疗主要对背部肌肉、腰大肌、腹内外斜肌、腹横肌等进行筋膜松解[13]，每次15 min。呼吸训练采用鼻吸嘴呼的腹式呼吸方式，患者取仰卧位，吸气胸廓向外打开，腹部微微隆起，屏住呼吸5 s，缓慢呼气5 s，腹部下压、胸廓内收，每组呼吸之间间隔10 s，共练习10 min[14]。基础训练25 min，每周3 次，共4周。

1.2.1 对照组

对照组分别对单块肌肉予以常规核心肌力训练。

腹横肌训练：患者仰卧位，屈髋屈膝，双足平放于床面，嘱患者吸气放松，呼气时缓慢将肚脐向脊柱缩入使腹部凹陷，维持15 s，休息5 s，共15个[2,8]。

盆底肌训练：患者仰卧位，吸气盆底放松；呼气收缩肛门、阴道、尿道5～10 s，然后放松5～10 s，共15次[15]。

腰背肌训练：患者仰卧位，双腿屈曲，吸气放松，呼气时抬起臀部，身体维持“半桥”姿势15 s，共10次[16]。

臀中肌训练：患者侧卧位，在脚踝处绑1.5 kg 沙袋，吸气准备，呼气时抬起一侧腿，维持10 s 后落下，5次1组，每个方向2组。

臀大肌训练：患者俯卧位，在脚踝处绑1.5 kg 沙袋，吸气准备，呼气抬起一侧腿，维持10 s，每组5次，每侧2组。

1.2.2 试验组

采用Huber360 设备(国械注进20163241850)进行核心肌群运动控制训练。设备开机后校准，解除仪器锁定状态。为每位患者设定两个运动处方。

处方1：患者站在机器中间平台上，面向屏幕，微屈膝，双手抓握正前方扶手，根据提示双手采取不同拉、推力方向，同时维持身体稳定，核心收紧，将屏幕重心目标控制在目标范围内。

处方2：患者身体与屏幕45°站立在平台上，前侧膝微屈，双手抓握前方扶手向后拉，维持身体稳定，将重心目标控制在目标范围内。

每个训练强度有5 个等级，每一级均增加平台晃动的幅度、速度以及缩小屏幕上重心目标控制范围。每个等级满分100 分，每个训练等级达到90 分则可进行下一个等级的训练。晃动的平台可能使患者有跌倒风险，患者全程都在治疗师保护下进行训练。紧急情况下治疗师和患者都可按下屏幕下方的红色急停按钮停止训练。每次25 min，每周3次，共4周。

1.3 评定方法

治疗前和治疗4 周后由同一名有经验的康复师对腹直肌间距、腹围和腰围进行测评。

1.3.1 腹直肌间距

患者仰卧位，屈髋屈膝，治疗师站于患者右侧，嘱患者双臂于胸前交叉放置，同时头、肩向上抬起使肩胛离开床面，治疗师用手指触到腹直肌左右边界，卡尺内部钳口以垂直肌肉的方向于手指处定位，分别在脐、脐上4.5 cm、脐下4.5 cm 3个测量点读取数值，选取其中最大值记录为分离距离[17]。

1.3.2 腹围、腰围

腹围：嘱患者双脚分开25 cm 站立于地面，均匀呼吸，治疗师用软尺经肚脐水平绕腹一周，精确至0.1 cm，在呼气末读取数值[18]。

腰围：姿势同腹围测量站立，治疗师用软尺从第12肋下缘与髂嵴最高点连线的中心位置，水平围绕腰部一圈，精确至0.1 cm，读取数值[19]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0 进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以(±s)表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布，以M(IQR)表示，进行Mann WhitneyU检验。显著性水平α= 0.05。

2 结果

2.1 腹直肌间距

治疗前，两组腹直肌间距比较无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组腹直肌间距均明显减小(P＜0.01)；试验组减少值大于对照组(P＜ 0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后腹直肌间距比较单位：cm

2.2 腹围

治疗前，两组腹围比较无显著性差异(P＞ 0.05)。治疗后，两组腹围均显著减小(P＜ 0.001)；两组腹围比较无显著性差异(P＞ 0.05)。见表3。

2.3 腰围

治疗前，两组腰围比较无显著性差异(P＞ 0.05)；治疗后，两组腰围均显著减小(P＜ 0.001)；两组间腰围比较无显著性差异(P＞ 0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后腰围的比较单位：cm

3 讨论

产后腹直肌分离的患者，腹壁完整性减弱、脊柱功能降低、核心肌力下降、骨盆稳定性下降导致姿势不平衡；由于肌肉组织的创伤性损伤，核心肌力激活延迟，本体感觉传入信息减少或中断，从而干扰核心的控制。

筋膜松解配合腹式呼吸是治疗产后腹直肌分离的常规方法，目的是对紧张的胸腰筋膜进行放松，同时通过手法刺激对分离的组织激活、重建正常的运动机制，联合腹式呼吸训练对改善腹直肌分离更有效[13,20]。Gluppe 等[21]研究发现，缩腹练习和盆底肌练习可缩小腹直肌分离距离；Theodorsen 等[22]也提出腹横肌训练和盆底肌训练对改善腹直肌分离都有效，但腹横肌收缩效果更明显。可能机制是腹横肌与腹直肌后鞘紧密连接，腹横肌向内侧以腹横肌腱膜止于腹直肌后鞘及其白线，腹白线随着腹横肌向外收缩的力量而增加张力，腹直肌鞘及其高张力的白线促使腹直肌向中间靠拢，缩短了腹直肌间距。收腹的动作使得腹直肌分离距离扩大，可能原因在于腹斜肌尤其是腹横肌将腹直肌横向拉向脊柱方向，使腹直肌两侧间距扩大[23]。Keshwani 等[24]通过超声监测腹直肌分离的恢复距离，发现核心肌肉联合训练的效果优于单块肌肉训练，同时也发现单块肌肉训练效果小于自然恢复。因此，减小腹直肌分离须靠核心肌群的协同控制才更有效[22,24-25]。

核心肌群运动控制训练主要是增强脊柱核心区域肌群尤其是深层肌群的运动控制能力[1-2,26]。盆底肌、腹横肌、多裂肌等核心肌群围绕着躯干形成了一个圆柱体装置，这些肌肉整体收缩为背部和脊柱提供支撑，可保持躯干的稳定性[27]，Kaya 等[28]也证明核心肌群控制训练对改善腹直肌分离的效果会更好。

本研究采用Huber360 设备通过视觉和姿势反馈，在动态稳定装置下，进行平衡和核心抗阻训练，提高了脊柱的稳定性、关节的灵活性和肌肉力量，对于腹直肌分离的患者进一步强化腹横肌、腹内外斜肌、多裂肌等，提高了深层肌肉的稳定性[29-30]。另外，设备提供的视觉跟踪训练可以改善姿势稳定和核心控制[31-32]。核心肌群运动控制训练可对薄弱的肌肉提供针对性练习，在运动前提供前馈姿势调整，为单块肌肉的增强练习做好充足准备[26,28]。Khosrokiani 等[33]也发现核心肌群运动控制训练可有效增强深层和浅层的核心肌力。在训练过程中，患者站在晃动的平台上，身体使用脚踝、臀部和躯干的组合策略来保持平衡，注意力高度集中，保持重心于较小的目标控制范围内，设备提供的视觉反馈进一步提高了动态姿势稳定性，同时通过上肢做推或拉抗阻动作，可使躯干肌和臀肌处于持续高效激活中。多种运动轨迹的训练对患者各关节进行多维度刺激，从而较好地促进本体感觉恢复，患者通过抗阻调动足够的肌肉力量来获得真正的训练效果[29,34]。因此，应用核心肌群运动控制训练可以改善核心稳定性、提高平衡功能、重塑运动模式[33,35]，效果优于常规核心肌力训练。

本研究中，试验组在进行核心肌群运动控制训练过程中，更加高效地激活了控制身体姿势的诸多肌肉，包括腹直肌、腹横肌、多裂肌等；而对照组按部位进行单纯的肌力训练，每次激活的肌肉较单一，训练效能低于全身性的核心肌群运动控制训练。治疗后，两组腹围和腰围均减小，但两组间比较无差异。可能由于腹围、腰围与训练方式关系不大。

核心肌群运动控制训练已被证实对腰痛[29,34]、脑卒中[36]、肩周炎[37]有治疗效果。本研究显示，核心肌群运动控制训练治疗产后腹直肌分离的疗效优于常规核心肌力训练，可以推广应用。

本研究也有一些不足之处，如样本量小，评估手段单一，在训练中没有对核心肌群实时监测，对患者没有定期随访等，将在以后的研究中进一步完善。