知觉压力影响创伤康复期患者事件影响程度的中介效应路径分析

时间：2024-07-28

刘洋，张鹏，黄英，陈翰，许辰，李敏

1.陆军军医大学医学心理系军事心理学教研室，重庆市 400038；2.陆军军医大学第一附属医院康复医学科，重庆市 400038

0 引言

意外创伤(如交通事故、工伤、自然灾害等)是一个全球性公共卫生问题，每年造成巨大的社会和个人损失，作为一种严重的负性事件，对伤者身心健康产生巨大影响，伤者易出现焦虑、抑郁、失眠，甚至创伤后应激障碍等心理问题[1-3]。

目前多使用事件影响程度来反映个体经历创伤事件之后创伤应激的严重程度[4]。创伤事件对个体的影响程度在一定程度上取决于创伤事件对个体造成的知觉压力大小[5]。知觉压力是个体对各种刺激性事件的主观感受，可以影响个体情绪、认知功能和生理状态[6]。对不同人群的知觉压力水平和创伤后应激症状的调查研究发现，知觉压力与创伤后应激症状的严重程度显著正相关[7]。根据Gross的情绪调节理论，面对压力事件，个体可以通过各种策略对情绪进行调节和控制[8]，然而当压力事件导致的广泛强烈情绪体验压倒了个人的应对机制，就可能导致情绪调节困难[9]。

情绪调节困难是指个体无法有效调节情绪以适应环境的需求，反映个体注意和接受情绪的能力缺陷，以及在情绪出现时适应性地选择有效策略来管理情绪的能力缺陷[10]。已有横断面和纵向研究(包括对退伍军人、大规模枪击事件幸存者、车祸幸存者、遭受虐待儿童等的研究)报告，情绪调节困难与创伤后应激症状严重程度显著正相关[11]。

创伤后应激障碍认知理论强调，情绪和认知之间的相互作用导致创伤后应激症状[12]。情绪调节困难会损坏个体的认知功能，加重沉思的倾向；沉思被定义为一种应对痛苦的方式，包括反复和被动地思考痛苦的症状、原因、后果以及意义[13]。针对交通事故幸存者和创伤急救人员的横断面研究表明，沉思与创伤后应激症状严重程度显著正相关[14]。个体面对创伤事件时，容易陷入沉思的思维模式，导致对创伤事件的消极认知，并最终促进个体创伤后应激症状的维持[15]。此外，创伤暴露后，沉思可能直接引发睡眠障碍[16]。而且暴露于创伤事件是睡眠障碍的一个常见诱因[17]，从神经生物学角度看，持续的知觉压力可使个体下丘脑-垂体-肾上腺轴功能失调，导致睡眠障碍[18]。

一项长达1 年的追踪研究表明，创伤暴露后的睡眠障碍能显著预测随后的创伤后应激症状严重程度[19]。说明对创伤事件的知觉压力可能通过加重情绪调节困难程度、增加沉思反应倾向、加重睡眠问题进而加重创伤暴露后的事件影响程度。

因此，基于Gross 情绪调节理论、创伤后应激障碍认知理论以及应激的神经生物学，我们尝试将情绪调节困难、沉思和睡眠同时纳入创伤康复期患者创伤事件的知觉压力对事件影响程度的影响机制研究中，探索情绪调节困难、沉思和睡眠在两者间可能存在的中介作用，以期为临床医务人员尽早发现创伤后应激障碍的高风险人群，更具针对性地介入创伤康复期患者心理干预，降低事件影响程度提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2022 年3 月至2023 年3 月，采取方便取样方法，选取西南医院、新桥医院和大坪医院创伤康复期患者215例作为研究对象。

纳入标准：①意外创伤后遗留肢体功能障碍；②无认知功能障碍；③自愿配合参加本研究。

排除标准：①有精神疾病史；②不愿参加本研究。

最终收集到资料完整的有效问卷192 份，其中男性136 例，女性56 例；年龄18～73 岁，平均(33.13±11.72)岁；脊髓损伤31 例，肢体骨折141 例，周围神经损伤20例。

本研究经中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准〔No.(A)KY2023039〕。

1.2 方法

1.2.1 实施程序

选取患者休息期间，在住院病房，请所有人员保持安静，研究者一对一告知患者测试目的和具体方法，知情同意后独立完成问卷。问卷当场发放，当场回收。

1.2.2 测量工具

1.2.2.1 知觉压力量表

该量表由杨廷忠[20]修订，包含14个条目，每个条目有5 个选项，分别对应0～4 分，其中反向计分7 条，总分56分。得分越高，表示感知到的创伤事件的压力越大。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.86。

1.2.2.2 中文版情绪调节困难问卷

该量表由王力等[21]进行修订，包含36个条目，包含情绪知觉、情绪理解、情绪反应的接受、情绪冲动的控制、目标指向性行为的激发和情绪调节策略的有效使用6 个维度，每个条目5 个选项，分别对应1～5分，其中反向计分11 条，总分180 分。得分越高，表示情绪调节困难的程度越严重。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.93。

1.2.2.3 简版沉思反应量表

该量表是对Nolen-Hoeksema等[22]编制的量表进行简化修订形成的，包含10 个条目，每个条目4 个选项，分别对应1～4 分，总分40 分。得分越高，表示沉思倾向越明显。本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.91。

1.2.2.4 睡眠状况自评量表

该量表由李建明[23]编制，包含10 个条目，采用1～5 级评分，总分50 分。得分越高，睡眠问题越严重。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.87。

1.2.2.5 事件影响量表修订版

该量表由黄国平等[24]汉化修订，包含22 个条目，包含闯入、回避、高唤醒3 个维度，每个条目4 个选项，分别对应1～4 分，总分88 分。得分越高，表示事件影响程度越大。本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.96。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 进行统计学分析。采用Harman 单因素法对共同方法偏差效应进行检验，采用Person 相关性分析对各变量间的相关性进行分析，采用PROCESS程序模型6对情绪调节困难、沉思和睡眠进行中介效应检验。显著性水平α= 0.05。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

未旋转的第一个因子方差解释率为35.998%，小于推荐临界值40%[25]，说明本研究不存在明显的共同方法偏差。

2.2 描述性统计及相关分析

知觉压力、情绪调节困难、沉思、睡眠和事件影响程度两两呈正相关(P＜ 0.01)。见表1、表2。

表1 各测量工具评分结果(n = 192)

表2 知觉压力、情绪调节困难、沉思、睡眠与事件影响程度之间的相关性分析(r值，n = 192)

2.3 中介作用

控制性别、年龄后，在Bootstrap 95%CI下，重复抽样5 000 次，对情绪调节困难、沉思和睡眠在创伤康复期患者知觉压力与事件影响程度之间的中介效应进行检验，并建立链式中介模型。回归分析结果表明，知觉压力显著正向预测事件影响程度(P＜ 0.001)。将知觉压力、情绪调节困难、沉思、睡眠同时纳入回归方程时，知觉压力对事件影响程度的预测作用不再显著(P＞ 0.05)；知觉压力正向预测情绪调节困难、沉思和睡眠(P＜ 0.05)；情绪调节困难正向预测沉思、睡眠和事件影响程度(P＜ 0.01)；沉思正向预测睡眠和事件影响程度(P＜ 0.01)；睡眠显著正向预测事件影响程度(P＜ 0.001)。见表3。

表3 模型中变量关系的回归分析

中介效应检验结果表明，知觉压力对事件影响程度的直接效应不显著(95%CI = -0.1763～0.0993)。情绪调节困难、沉思和睡眠在意外创伤康复期患者知觉压力与事件影响程度之间存在中介作用，主要通过以下7 条间接效应路径实现：①知觉压力→情绪调节困难→事件影响程度；②知觉压力→沉思→事件影响程度；③知觉压力→睡眠→事件影响程度；④知觉压力→情绪调节困难→沉思→事件影响程度；⑤知觉压力→情绪调节困难→睡眠→事件影响程度；⑥知觉压力→沉思→睡眠→事件影响程度；⑦知觉压力→情绪调节困难→沉思→睡眠→事件影响程度。7 个间接效应的效应占比分别为24.41%、 11.91%、 24.82%、13.88%、18.08%、3.17%、3.70%。见表4和图1。

图1 链式中介效应模型图

表4 中介效应检验的Bootstrap分析

3 讨论

创伤康复期患者需承受躯体疼痛、残疾以及漫长康复过程中的身心痛苦，还面临着经济负担、肢体功能障碍对日常生活的影响和家庭劳动力丧失等问题，可能导致严重的心理问题，心理问题能否得到及时处理直接影响他们的康复治疗和回归社会的程度[2,26]。因此，对创伤康复期患者事件影响程度的影响因素和影响机制的研究具有重要的理论和实践意义。

本研究发现，知觉压力、情绪调节困难、沉思、睡眠和事件影响程度联系紧密；进一步回归分析发现，知觉压力可显著正向预测事件影响程度。知觉压力与个人如何解释和应对创伤有关，较高的知觉压力与较差的心理结果有关，这与以往的研究结果类似[27-28]。知觉压力显著正向预测情绪调节困难，可能原因为较高的知觉压力会扰乱副交感神经系统的功能，损害抑制控制的表现，从而导致情绪调节困难[29]。知觉压力显著正向预测沉思，这与Millon 等[30]对35例感染艾滋病毒女性的调查研究结果一致，压力事件易使个体陷入沉思的思维模式。知觉压力显著正向预测睡眠，根据内化假说模型，面对压力事件，个体通常倾向于通过情绪内化来处理压力和冲突，这会使他们持续处于情绪唤醒状态，而情绪唤醒会导致生理唤醒，使他们入睡或夜间醒来后再次入睡变得困难[31]。

进一步中介作用检验发现，知觉压力对事件影响程度的直接效应不显著，表明知觉压力对创伤应激严重程度的影响是通过一系列中介变量起作用。

情绪调节困难在知觉压力与事件影响程度之间起中介作用。创伤事件引发的压力，导致情绪快速、强烈变化，压倒个人的应对机制，使得适应性情绪调节变得困难，导致一系列创伤后应激症状[10]。

沉思在知觉压力与事件影响程度之间也起中介作用。根据反应风格理论，在面对压力情境时，个体更容易采用沉思的思维模式应对压力事件；而沉思是一种功能失调的认知应对策略，反复被动地思考痛苦的症状、原因、后果以及意义，这可直接引发并维持创伤后应激障碍症状[28,32]。

睡眠在知觉压力与事件影响程度之间也扮演着中介的角色，这与此前的研究结果[33]一致。从神经生物学角度来看，持续的压力情境激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，使个体长期处于高警觉状态，扰乱睡眠的生理心理机能[18]；而睡眠障碍会损害个体的应对功能，可能增加对创伤提醒的心理生理反应，从而加重创伤后应激症状[34]。睡眠障碍还可能通过破坏情绪记忆整合，致使从记忆中去除情绪成分过程缺失，导致创伤后应激症状的发生和维持[35]。

情绪调节困难、沉思和睡眠在知觉压力与事件影响程度之间起链式中介作用，这意味着对于创伤康复期患者而言，知觉到的压力越大，情绪变化越强烈，越难进行适应性情绪调节，就越容易采取沉思的思维模式应对创伤事件，就越容易出现睡眠问题，睡眠障碍又会损害个体应对功能和情绪记忆整合，加重创伤后应激症状。

本研究表明创伤事件的知觉压力可显著正向预测创伤康复期患者事件影响程度，情绪调节困难、沉思和睡眠是两者之间的重要中介，提示知觉压力、情绪调节困难、沉思和睡眠是创伤康复期患者事件影响程度的重要影响因素。因此，降低创伤康复期患者感知到的压力，提升他们的情绪调节能力，引导他们跳出沉思的思维模式，改善睡眠，是降低事件影响程度的有效途径，可以采取基于正念的一些方法(如正念减压、正念认知疗法等)进行干预[9,36]。

本研究存在以下不足：①研究对象的选取采用方便抽样的方法，使得代表性受到一定影响，需谨慎解释本研究结果；②研究以问卷调查为基础，依赖于自我报告，可能会被研究对象准确报告自己情绪的意愿和能力所混淆；③仅从横断面角度探索研究变量间的关系，对各变量的动态变化、交互作用机制缺乏深入研究，未来研究需进一步开展纵向追踪研究，更深入地辨析创伤康复期患者知觉压力、情绪调节困难、沉思和睡眠与事件影响程度的关系及相关的作用路径。