近20年有关孤独症谱系障碍早期筛查工具研究的可视化分析

胡嘉铨， 祝丽玲， 姜志梅,3

1.佳木斯大学附属第三医院，黑龙江 佳木斯市 154007；2.佳木斯大学公共卫生学院，黑龙江 佳木斯市 154007；3.佳木斯大学康复医学院，黑龙江 佳木斯市 154007

0 引言

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder, ASD)是一组常见的高遗传性、异质性神经发育障碍疾病，以社会交流、交往障碍，狭隘兴趣活动，重复、刻板行为等为核心症状[1]。ASD 亚型包括典型孤独症、阿斯伯格综合征和非特异性广泛性发育障碍。近几十年来ASD 患病率急剧上升，印证了ASD 流行的说法[2]。最新报告显示全美8 岁儿童ASD 患病率已达1/36[3]。国内目前缺乏全国性ASD 流行病学调查。石慧峰等[4]的Meta 分析报告显示，2006 年至2015 年国内0～6 岁儿童ASD患病率为3.51‰。ASD已成为国内迫切关注的公共健康问题。

ASD 早期筛查是早期干预前的必经流程，规范化早期筛查能够降低确诊年龄，利于儿童尽早接受干预[5-6]。美国儿科学会建议针对18～24 月龄就诊儿童使用筛查工具进行ASD 专项筛查[7]。ASD 早期筛查分为一级筛查和二级筛查，一级筛查(初筛)旨在从普通儿童群体中筛查出疑似ASD 儿童；二级筛查(复筛)则是针对ASD 高风险儿童(一级筛查阳性儿童、ASD 家族病史、家长或临床医生有ASD 相关忧虑等)。若二级筛查阳性，儿童应转诊或转入专业机构再进行评估诊断[8]。

本研究采用CiteSpace 软件，对Web of Science 核心合集数据库中近20 年ASD 早期筛查工具相关研究进行可视化分析。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索Web of Science 核心合集数据库，时限：2002年1月1日至2022年10月5日。

检索式：(autism OR ASD OR Asperger's syndrome OR pervasive developmental disorder OR autism spectrum disorder OR HFASD) AND (infant OR birth-24 months) AND (screen OR identification OR detection OR recognition) AND (tool OR instrument OR checklist OR questionnaire OR method)

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为0～24 月龄儿童或ASD高风险儿童；②研究类型为临床试验、系统评价、Meta分析、观察性试验、综述；③英文。

排除标准：①社论、书籍、信函、会议摘要等；②其他疾病的筛查、一般发育筛查、遗传研究；③ASD 流行病学或流行率、早期干预、相关生物标志物、诊断工具以及侧重于ASD性别差异和相关技能评估的研究。

1.3 纳入文献

初始获得文献1 933 篇。通过阅读文献标题、摘要和关键词进行筛选，最终纳入研究文献115篇。

将检索文献以纯文本格式下载保存，记录命名为“download_1-115.txt”，导入CiteSpace。主题来源(Term Source) 中Title、 Abstract、 Author Keyword(DE)、 Keyword Plus (ID)全部勾选；选择节点类型(Node Types)：Keyword；时间分段(Time Slicing)设置为2002-2022；时间分区(Years Per Slice)设置为1；关联强度、其他阈值保持系统默认；选择标准设置Top N = 50，g-index 和裁剪方式根据节点类型按需设置，以求分析结果稳定、清晰，设置参数详见各节点结果分析部分；以关键词作为节点进行共现分析，并对关键词进行聚类分析，绘制知识图谱，采用Excel 软件补充描述性数据，进行分析解读。

2 结果

2.1 年度发文量

ASD 早期筛查工具研究年度发文量近20 年呈螺旋式上升趋势，显示出本研究主题日益受到重视，热度持续升高。最高发文量为2020年的17篇。见图1。

图1 年度发文量分布变化

2.2 研究学科

涉及ASD早期筛查的主要研究学科：发文量排名前5 的分别是儿科学57 篇、神经病学和神经科学33篇、心理学25 篇、精神病学21 篇、行为科学19 篇、康复医学17篇。多学科间深入交流、多方合作更有利于ASD早期筛查工具的研究。

2.3 关键词共现分析

根据ASD早期筛查工具的名称、适用年龄、评估方式、评估用时和心理测量特性选取相关的关键词，运用CiteSpace 进行关键词共现分析时，“g-index k=15”、裁剪方式选择“Pathfinder + Pruning the merged network”，对关键词进行LLR 算法聚类，最终生成的关键词聚类图有节点191 个，连线529 条，modularity Q = 0.693 6，silhouette S = 0.917 2。见图2。

图2 关键词聚类图

关键词间主题相似时形成聚落，色块代表聚落。Q 值代表聚类中节点联系程度，Q ＞ 0.3 表示聚类结构显著；S 值代表聚类主题关联性，S ＞ 0.7 表示聚类结果令人信服[9-11]。因此，ASD 早期筛查工具研究关键词聚类结果合理，可信度较高。图中节点代表关键词，节点间连线代表关键词之间具有相关联系。

频数排名前5 的关键词分别为幼儿(young children) 68 次、改良版婴幼儿孤独症筛查量表(Modified Checklist for Autism in Toddles, M-CHAT) 33 次、婴儿(infant) 27次、诊断(diagnosis) 25次、年龄(age) 23次。中心性排名前5 的关键词分别为年龄0.56，孤独症诊断访谈量表修订版(Autism Diagnostic Interview-Revised, ADI-R) 0.44，M-CHAT 0.32，行为(behavior)0.21，症状(symptom) 0.20。

关键词聚类集群共有11个。见表1。

表1 关键词聚类信息

2.4 ASD早期筛查工具种类

共搜集ASD早期筛查工具14种。见表2和表3。

表2 ASD早期筛查工具概况

表3 ASD早期筛查工具各语言版本心理测量特性

一级筛查工具9 种，包括M-CHAT[12]、附后续访谈的改良版婴幼儿孤独症筛查量表(Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-up, MCHAT-R/F)[13]、量化婴幼儿孤独症筛查量表(Quantitative Checklist for Autism in Toddlers, Q-CHAT)[14]、婴幼儿孤独症筛查量表(Checklist for Autism in Toddlers-23,CHAT-23)[15]、社会关注和沟通监测量表修订版(Social Attention and Communication Surveillance-Revised,SACS-R)[16]、周岁调查表(First Year Inventory, FYI)[17]、幼儿行为发展筛查量表(Behavior Development Screening for Toddlers, BeDevel)[18]、孤独症特质早期筛查问卷(Early Screening of Autistic Traits, ESAT)[19]、简明版婴幼儿社交和情感评估量表(Brief Infant-Toddler Social and Emotional Assessment, BITSEA)[20]。

二级筛查工具5 种，包括婴幼儿沟通发展与象征性行为筛查表(Infant Toddler Checklist, ITC)[21]、儿童神经心理行为检查量表2016 版(Children Neuropsychological and Behavioral Scale-Revision 2016, CNBSR2016)[22]、婴幼儿孤独症特质筛查表(Baby and Infant Screen for Children with aUtIsm Traits, BISCUIT)[23]、婴幼儿孤独症快速互动筛查测试(Rapid Interactive Screening Test for Autism in Toddlers, RITA-T)[24]、孤独症危险信号系统观察量表(Systematic Observation of Red Flags, SORF)[25]。

2.5 ASD早期筛查工具特征

筛查工具的适用年龄、评估方式、评估用时和心理测量特性见表2和表3。

2.5.1 适用年龄

以18 月龄和24 月龄作为界点对早期筛查工具适用年龄划分。

适用于 ＜ 18 月龄儿童的工具有：M-CHAT-R/F、CNBS-R2016、 ITC、 SACS-R、 BISCUIT、 SORF、BeDevel、ESAT和BITSEA。

除FYI外，所有工具均适用评估18～24月龄儿童。

适用于 ＞ 24 月龄儿童的工具有：M-CHAT-R/F、CNBS-R2016、SACS-R、BISCUIT、RITA-T、BeDevel和BITSEA。

M-CHAT-R/F、SACS-R、BISCUIT 和BeDevel 使用范围广，适用年龄包括18 月龄以下或24 月龄以上。FYI 适用年龄最小，仅限于12 月龄婴儿使用。CNBSR2016适用年龄最广，适用于评估0～6岁儿童。

2.5.2 评估方式

目前早期筛查工具的评估方式可分为3 类，即照料者填写问卷报告、专业人员观察评定、照料者填写问卷报告并结合专业人员观察评定。

照料者填写问卷报告的工具有：M-CHAT、MCHAT-R/F、ITC、FYI、Q-CHAT、BISCUIT、BeDevel、ESAT、BITSEA；专业人员观察评定的工具有：CNBS-R2016、SACS-R、RITA-T、SORF；二者结合的工具有：CHAT-23。

受临床就诊环境儿童情绪状态等多因素影响，专业人员难以全面了解儿童功能表现，而照料者对儿童更为了解，故大多数筛查工具采用照料者填写问卷报告。采取专业人员观察评定的筛查工具通常配套系列标准化评估流程和评估工具，可减少外部环境影响，降低筛查主观性。Q-CHAT、ITC 填写后需由专业人员对原始分值进行转换、解释，以利于照料者理解儿童所处状况。

2.5.3 评估用时

有些早期筛查工具所需填写内容冗长、耗时较多，不利于推广使用。M-CHAT、M-CHAT-R/F、QCHAT、RITA-T和ITC用时较少，筛查用时5～10 min；SACS-R 和BeDevel用时较长，其中SACS-R 平均用时30 min，BeDevel 平均用时18～42 min。M-CHAT-R/F、BISCUIT、RITA-T等为缩短评估用时、提升使用便利性，基于网络平台和移动应用程序，开发了相应数字化版本，有利于工具本身的推广应用。

2.5.4 心理测量特性

多数早期筛查工具已完成敏感性和特异性测试，本研究列举的14 种工具敏感性0.34～1.00，多数工具敏感性 ＞ 0.70。特异性0.68～1.00，9 种工具特异性 ＞0.75。然而仍有筛查工具如FYI、ESAT、BITSEA 某些语言版本未对敏感性和特异性进行测试，后续应进行研究补充。目前M-CHAT-R/F 和BISCUIT 相关研究充分，并拥有丰富的大样本数据支持。

3 讨论

3.1 研究热点

3.1.1 工具开发

理想的ASD 早期筛查工具应当满足免费、简洁、易懂、具有良好心理测量特性，并且操作简单、附带指导手册等特点[66]。现有的筛查工具均无法完全达标，ASD 早期筛查工具的开发仍是当前研究热点。近20年心理测量特性良好、临床诊断价值高的筛查工具有M-CHAT-R/F和BITSEA。

3.1.2 验证M-CHAT-R/F 不同语言版本信、效度，进行M-CHAT-R/F的数字和网络化研究

已有欧洲、亚洲等多国学者对M-CHAT-R/F 进行了基于大样本的信效度验证试验，结果均具有积极意义。Brooks 等[67]调查1 家儿科诊所应用网络版MCHAT-R/F 的筛查情况，结果显示，使用后每月筛查病例数增加58.5%，追踪失访数明显减少。Campbell等[68]对1 家儿科诊所实施数字化M-CHAT-R/F 前后筛查情况进行对比，显示筛查准确性从0.54 提高到0.92，90%参与试验的医生认为数字化M-CHAT-R/F操作更为便利。

3.2 研究趋势

3.2.1 文化调适

现有工具多由北美或欧洲国家开发，与中低收入国家的语言、文化习惯等可能存在较大差异，仅对引进的筛查工具进行翻译，未根据受测人群风俗习惯等进行文化调适，可能导致测试结果不可靠。故有关ASD 早期筛查工具的翻译和文化调适已成为研究趋势。

3.2.2 将早期筛查纳入发育监测框架

以往ASD早期筛查和儿童发育监测是两种相互独立开展的医疗项目，有学者提出将ASD早期筛查工具纳入发育监测框架下，筛查工具可以为发育监测收集所需信息，有助于专业人员对儿童进行ASD 筛查时，定期、重复监测ASD 早期标志。SACS-R 正是以发育监测为框架建立的筛查量表，该工具由经过操作培训的护士在儿童12、18、24月龄常规就诊期间进行评定并监测ASD 早期标志[16]，经验证具有较高诊断准确性。此外，ITC[69-70]和Q-CHAT[14]也有基于发育监测框架、多时间点筛查、持续监测的试验研究，结果均具有积极临床意义。

由于文献来源单一，本研究可能未涵盖所有现存的筛查工具，今后将扩大检索范围。

4 结论

近20 年ASD 早期筛查工具的研究持续受到关注，发文量呈整体上升的趋势。涉及本领域研究的热门学科有儿科学、神经病学和神经科学、心理学、精神病学、行为科学和康复医学等。

本研究共搜集到14 种ASD 早期筛查工具，其中M-CHAT-R/F、BITSEA已进行大样本筛查并追踪观察效度，心理测量特性良好、临床诊断价值高。结合关键词和关键词聚类分析得到的研究热点为开发新的早期筛查工具、验证M-CHAT-R/F 不同语言版本信效度、开展M-CHAT-R/F 的数字和网络化研究；前沿趋势主要为早期筛查工具的文化调适和发育监测框架下的早期筛查工具应用。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。