基于ICF-CY平衡姿态悬吊治疗方案的设计

时间：2024-07-28

王玉昌，吴月，付亏杰，王正辉，王亚洲，郭学军，庞伟

1.新乡医学院第一附属医院，河南新乡市 453100；2.佳木斯大学第三附属医院，黑龙江佳木斯市 154002

0 引言

神经发育障碍性疾病是一组起源于发育期的神经系统结构和功能障碍性疾病[1]，常由于各种危险因素干扰大脑不同阶段发育，同时可能伴有脑小胶质细胞生物学变化[2-3]。此类疾病往往在发育高峰期被发现，常表现为运动发育落后，语言和认知发育迟滞，多动、冲动、社交障碍等。神经发育障碍性疾病的临床表现存在高度异质性和重叠性[4-5]，需要从生物、心理和社会综合角度进行评估和康复干预。

世界卫生组织于2001年正式发布《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)，建立一种统一、标准化的术语系统，提供在个体和人群水平上描述和评价健康的理论性框架[6-7]。2007年，世界卫生组织出版《国际功能、残疾和健康分类(儿童和青少年版)》(International Classification of Functioning, Disability and Health-Children and Youth version, ICF-CY)。ICF-CY建立在ICF 框架基础之上，融合了现代心理学、教育学、残疾研究等各种理念和方法，目标在于维护儿童权益，并从国际会议和已发表文献中获得支持和证据，逐步形成适用于儿童与青少年特点和情景的类目和分类水平[7-8]。ICF-CY 与临床实践的深度融合将为功能障碍康复提供新的视角。

悬吊疗法能改善肌张力，提高肌力和平衡能力等[9-10]，已被广泛应用于康复实践中。但悬吊疗法多用作辅助手段，系统化和定制化还不够。本研究拟在ICF-CY 框架与平衡姿态训练(nature posture treatment,NPT)悬吊疗法深度融合匹配背景下，探索NPT 悬吊疗法在神经发育障碍康复中的独立应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年10 月至2022 年10 月，新乡医学院第一附属医院门诊或住院的0～6 岁神经发育障碍并发运动功能障碍患儿110 例，诊断符合《精神疾病诊断与统计手册》第5 版并发运动发育落后、运动姿势异常等。

排除标准：并发严重认知障碍、言语障碍、视力障碍、听力障碍等。

中止试验标准：①发生严重不良事件，其他意外事件，不宜继续接受试验；②病情不断恶化；③患儿家属不愿意继续接受试验。

剔除与脱落标准：①未按规定接受治疗，未完成调查问卷；②治疗过程中自行退出；③研究者认为继续进行试验可能会对受试者造成损害。

确定110 个随机数，按就诊顺序将患儿依次编入随机数字，设定随机数字分组规则，按照规则判定就诊患儿归属对照组(n= 55)或观察组(n= 55)。观察组接受基于ICF-CY 理论框架NPT 悬吊疗法治疗，对照组接受常规神经发育学康复治疗方法，包括但不限于Bobath疗法、Rood技术、神经肌肉促进疗法等。

本研究已经新乡医学院第一附属医院伦理委员会批准(No.2018018)，并在医学研究登记备案信息系统备案(No.MR-41-23-034662)。患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 理论小组

成立ICF-CY 理论小组，采用自由词包括悬吊疗法/训练、sling exercise therapy、sling suspension system，检索中国知网、万方数据库、维普、Medline、Cochrane Library等，收集、清洗、分析数据，提取悬吊疗法高频词，将高频词与ICF-CY 类目进行匹配，得到NPT悬吊疗法ICF-CY理论框架。见表1。

表1 NPT悬吊疗法与ICF-CY类目匹配理论框架

1.2.2 治疗小组

成立NPT悬吊疗法治疗小组。依据构建的理论框架、分类条目、悬吊疗法基本原理，从身体结构与功能、活动和参与、环境因素等维度，对0～6 岁神经发育障碍患儿运动发育里程碑和功能障碍特点等进行理论分析，设计相应的康复流程和训练池，单项治疗条目包括适用范围，设备选择、操作规范、治疗时间设定等内容。训练池共包括15 条训练条目，1 条医疗环境干预，1 条家庭态度干预，1 条个人辅助支具干预(分别用小写字母a～r表示)。

1.2.3 身体结构与功能

1.2.3.1 骨盆的结构：骨盆回旋

设备选择：NPT悬吊治疗系统。

适用范围：双下肢骨盆带分离动作障碍导致的步行障碍，爬行、直跪行障碍及发育迟缓。

操作规范：患儿仰卧于治疗床上，根据功能程度悬吊带可置于单侧膝关节或小腿下方，另一腿伸直；嘱患儿悬吊肢体伸髋、伸膝，同时抬臀，下压悬吊带；治疗师左右旋转骨盆。两腿可交替进行(图1)。

图1 骨盆回旋

治疗时间：每组1 min，每次5 组，注意呼吸控制。

1.2.3.2 肌肉力量功能：伸髋肌群训练

设备选择：NPT悬吊治疗系统。

适用范围：双髋关节后伸受限、腰背肌稳定性差导致的摇摆步态、蹲伏步态等步行障碍，爬行、直跪行障碍及发育迟缓。

操作规范：患儿仰卧位，双上肢放松置于治疗床上，双踝关节下方放置悬吊带，嘱患儿努力伸髋、伸膝、抬臀等，根据功能水平调整悬吊带弹性，高弹性难度大于无弹性(图2)。

图2 伸髋肌群训练

治疗时间：每组1 min，每次5 组，注意呼吸控制。

1.2.3.3 肌肉力量功能：腹肌力量训练

设备选择：NPT悬吊治疗系统。

适用范围：腹压降低导致挺腹步态，爬行、直跪行障碍及发育迟缓。

操作规范：患儿俯卧位，双上肢伸直支撑，有困难者可辅助关键点控制于肘关节；双膝关节下方放置弹性悬吊带，嘱患儿伸髋伸膝，肩关节、股骨大转子和膝外侧眼呈一直线(图3)。

图3 腹肌力量训练

治疗时间：每组30 s，每次3组，注意呼吸控制。

1.2.3.4 肌肉力量功能：侧屈肌群训练

设备选择：NPT悬吊治疗系统。

适用范围：腹压降低导致躯干摇摆步态，挺腹步态，爬行、直跪行障碍及发育迟缓。

操作规范：患儿侧卧位，下侧上肢屈曲90°，上侧上肢置于体侧，悬吊带置于膝关节和骨盆，下移治疗床，躯干悬吊；同时嘱患儿双下肢绷直、侧抬臀，辅助或主动保持骨盆直立，抑制前、后倾(图4)。

图4 侧屈肌群训练

1.2.4 活动

1.2.4.1 头控移动训练

设备选择：常规悬吊治疗系统。

适用范围：抬头发育迟缓、高危患儿、竖头不稳、需早期干预者。

操作规范：患儿仰卧于悬吊床上，治疗师跪立或站立于患儿足侧，双手置于患儿头颈部；通过上肢和躯干前后移动带动悬吊床前后摆动；悬吊床向前向上时嘱患儿抗阻抬头，治疗师根据患儿能力给予辅助力量；患儿俯卧于悬吊床上，同法训练(图5)。

图5 头控移动训练(仰卧位)

治疗时间：每组20 s，每次6组。

1.2.4.2 翻身移动训练

在翻译古诗的过程中，重构意象变成了关键。因此，我们需要通过认知语言学来探索译者如何把意象的历史和内涵转换成另一种语言的。首先，在诗词创造的开端，诗人头脑中出现了他从客观世界所感知到的物体，和他对自然和社会的观察，之后它们会变为意象并夹着诗人的所思所想被写入诗中。其次在意象重构阶段，译者应该有一次富有想象力的跨越行为，跨越时间、空间、语言系统、文化障碍，加以饱满地理解意象语境，把意象背后的隐含意义翻译到目标语中。当目标语读者阅读完译文之后，他们也会基于自己的世界认知，形成他们脑海中的特有意象。

设备选择：常规悬吊治疗系统。

适用范围：翻身发育迟缓、高危患儿、需早期干预者。

操作规范：患儿仰卧于悬吊床上，治疗师跪立或站立于患儿足侧，双手置于足、骨盆或上肢；通过上肢和躯干左右移动带动悬吊床左右摆动；根据患儿功能水平采用抗阻或主动模式，功能较高时采用抗阻训练模式，即左上运动时向左侧翻身，右上运动时向右侧翻身；否则采用助力模式，即左上运动时向右侧翻身，右上运动时向左侧翻身(图6)。

图6 翻身移动训练

治疗时间：每组20 s，每次6组。

1.2.4.3 坐位移动训练

设备选择：常规悬吊治疗系统。

适用范围：坐位发育迟缓、高危患儿、痉挛性脑瘫躯干立位不稳及需早期干预者。

操作规范：患儿仰卧于悬吊滚筒上，治疗师跪立或站立于患儿足侧，双手先置于患儿膝部，嘱患儿双手上举过头顶，或辅助患儿上举过头顶，紧握头侧悬吊带。治疗师左右旋转患儿膝部，带动滚筒和躯干左右旋转；嘱患儿松开双手，主动够取足侧悬吊带。治疗师根据患儿功能，采用前上、后上移动方式增加动作难度(图7)。

图7 坐位移动训练

治疗时间：每组30 s，每次10组。

1.2.4.4 膝立位移动训练

设备选择：NPT悬吊治疗系统。

适用范围：膝立位发育迟缓、高危患儿、痉挛型脑瘫髂腰肌群肌张力增高者、需早期干预者。

操作规范：患儿跪于悬吊滚筒一侧，治疗师坐于患儿背侧，双手置于骨盆两侧，嘱患儿双上肢上举，够取滚筒上侧，通过患儿躯干移动，屈髋、伸髋肌群收缩等带动悬吊滚筒前上、前下运动(图8)。

图8 膝立位移动训练

治疗时间：每组30 s，每次10组。

1.2.4.5 坐立移动训练

设备选择：NPT悬吊治疗系统。

适用范围：坐位、立位体位转移发育迟缓，高危患儿，立位平衡发育迟缓、剪刀步态、蹲伏步态及需早期干预者。

操作规范：患儿坐于稳定支持面或平衡垫上，双上肢固定悬吊带，注意起立时脚跟放平，可前后稍移动；治疗师面对患儿坐直，双手置于患儿双膝部；嘱患儿通过双上肢牵拉，双下肢伸髋、伸膝站起；站起后嘱患儿抓握悬吊带前后移动，带动躯干前后移动(图9)。

图9 坐立移动训练

治疗时间：每组30 s，每次10组。

1.2.4.6 蹬踏训练

设备选择：NPT悬吊治疗系统。

适用范围：立位平衡发育迟缓、剪刀步态、蹲伏步态、膝关节不稳内外翻、步态廓清障碍及需早期干预者。

操作规范：将踏板置于悬吊带上，患儿双足交替踏于踏板上；治疗师坐于前后侧，嘱患儿双手握住悬吊绳，另侧下肢下蹬；注意保持躯体正直。可根据患儿能力，独立完成交替蹬踏或辅助完成中立位保持(图10)。

图10 蹬踏训练

治疗时间：每组30 s，每次10组。

1.2.4.7 跪立位移动训练

设备选择：NPT悬吊治疗系统。

适用范围：跪立位、立位体位转移发育迟缓，立位平衡发育迟缓，步行发育迟缓、步行启动困难、蹒跚步态、蹲伏步态及需早期干预者。

操作规范：患儿双上肢扶于悬吊的滚筒上，依次完成低姿位到高姿位的转换；治疗师坐于患儿后侧予以保护；起立后嘱患儿抓握悬吊滚筒进行前后移动，带动躯干前后移动(图11)。

图11 跪立位移动训练

治疗时间：每组30 s，每次10组。

1.2.5 参与游戏

1.2.5.1 大鹏展翅

设备选择：NPT悬吊治疗系统。

适用范围：跪立位、立位体位转移发育迟缓，立位平衡发育迟缓，步行发育迟缓、摇摆步态，躯干和上肢屈曲异常姿势、需早期干预者。

操作规范：患儿俯卧位，双上肢前屈，悬吊带置于胸前与膝关节处；治疗师坐于患儿一侧，前方放置悬吊滚筒或悬吊玩具，诱导患儿主动够物，躯体前后上下运动(图12)。

图12 大鹏展翅

治疗时间：每组30 s，每次10组。

1.2.5.2 单侧肢体够物

设备选择：NPT悬吊治疗系统。

适用范围：双上肢支撑动作障碍导致的爬行发育迟缓、四肢屈曲异常姿势、躯干不稳、直跪行障碍儿童及发育迟缓者。

操作规范：患儿俯卧于治疗床上，悬吊带置于一侧膝部，另一侧屈髋、屈膝；治疗师位于患儿屈曲侧；升起悬吊带，患儿双手撑起，前上方给予喜好玩具，嘱患儿交替够取(图13)。

图13 单侧肢体够物

治疗时间：每组20 s，每次10组。

1.2.5.3 空中踏步

设备选择：NPT悬吊治疗系统。

适用范围：立位平衡发育迟缓、剪刀步态、蹲伏步态、膝关节不稳内外翻、步态廓清障碍及前庭功能障碍者。

操作规范：将踏板置于弹性悬吊带上，患儿双足立于踏板上，双手握住悬吊绳，通过悬吊带弹性使下肢回弹，嘱患儿离心控制膝关节屈曲，维持回弹速度；双下肢可根据节奏交替进行。根据功能水平调整悬吊带弹力(图14)。

图14 空中踏步

治疗时间：每组30 s，每次10组。

1.2.5.4 攀爬游戏

设备选择：常规悬吊治疗系统。

适用范围：高功能步行障碍，基本能室内独走，可能伴有下肢异常步行姿势、跑跳困难、立位不稳及前庭功能障碍者。

操作规范：嘱患儿主动攀爬，注意异常姿势矫正；运动以质量为主，时间、数量为辅，可与治疗师一起增加游戏的难度，与奖励相结合(图15)。

图15 攀爬游戏

治疗时间：每组1 min，每次10组。

1.2.6 环境

医疗环境干预(e355)：悬吊训练设施安全，保护措施良好，预防跌倒及防撞措施良好。

家庭态度干预(e310、e410)：积极家庭参与，结合患儿个性特点鼓励，激励措施丰富。

个人辅助支具干预(e115)：设计高姿位训练，积极选择合适辅助支具，包括但不限于矫正鞋垫、膝踝矫正鞋(活踝型、固踝型)、矫正弹力带等。

1.3 康复流程

参照现有研究[11-13]，制定整体康复流程。进行基于ICF-CY 的康复评定，制定康复目标；根据康复目标从训练池选择相关训练条目；再评估，再治疗，最终达到预期目标(图16)。

图16 基于ICF-CY的NPT悬吊疗法临床应用流程

1.4 评价指标

两组连续治疗1 周，问卷调查患儿满意度、接受度，记录不良事件发生率。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0 进行统计学分析。计数资料以频数表示，采用χ2检验；显著性水平α=0.05[14]。

2 结果

对照组1例、观察组1例治疗1次后未复诊，对照组共2例、观察组共4例未完成调查问卷。

2.1 观察组调用训练条目及ICF-CY匹配情况

训练池条目匹配的ICF-CY 类目依次为b7305 共13 次，b7303 共5 次，d8800 共4 次，最少为b7602、b7603、e355、e310等各1次。单个训练条目匹配ICFCY类目最多的为攀爬游戏，共匹配13个类目。

观察组共总结功能障碍类型15种，最多的为蹲伏步态(8次)。匹配最多的训练条目为医疗环境干预、家庭态度，共49 次；其次为b 肌肉力量功能：伸髋肌群训练，共15次；最少的有爬行障碍、挺腹步态、骨盆带分离障碍、前庭功能障碍各1 次。匹配最少为e 头控移动训练(1 次)。临床调用ICF-CY 类目最多的为b7303，共75 次；其次为e355、e310、e410，各49次；最少调用类目为d4100、 d4155 等。见表2、表3。

表2 训练池训练条目与ICF-CY不同水平类目匹配情况

表3 训练池训练条目与功能障碍匹配情况

2.2 安全性、满意度和接受度评价

两组满意度、接受度和不良事件发生率均无显著性差异(P＞ 0.05)。见表4。

表4 安全性指标分析单位：n

3 讨论

ICF 是国际标准化的理论体系和分类编码，可作为临床工具，包括康复评定和周期管理工具使用。国内学者对ICF 的研究从单一疾病的适用性研究[15-17]，到不同疾病的核心分类组合研究[18]，以及适用于疾病不同时期功能水平变化的康复组合模式研究[19]；并从单一层面、局部地区过渡到多维度、多中心研究[20-22]。

相比ICF，ICF-CY 增加了与儿童和青少年相关的内容，如生长和发育、学习和参与等；增加了与家庭和学校等环境相关的内容；增加了与儿童和青少年特殊需求相关的内容，如孤独症谱系障碍、儿童精神障碍等。随着ICF-CY 通用语言和分类框架的成熟，以及应用的多样化发展[23-25]，逐步形成了中国化的ICFCY 疾病简明版[26-27]。国内医疗机构开始运用ICF-CY理论框架对脑瘫患儿进行功能评定。

本研究结合ICF-CY 理论框架，融合NPT 悬吊疗法康复实践，制定临床康复流程；根据不同维度ICF类目限定值制定康复目标，根据康复目标从设计的NPT 悬吊疗法训练池中选择合适的训练条目，实现疾病-评价-目标-筛选-干预-再评价等康复流程闭环。

NPT 理论将悬吊装置与徒手治疗相结合，以恢复自然的动作，提高患者生活质量[28]，它强调悬吊治疗过程中手法的应用，并采用三维运动分析，评估人体运动和康复过程中存在的问题，进行有针对性的功能纠正性运动治疗。在正确运动模式下反复强化训练，使人体形成正确运动姿势模式记忆[29-30]，调整身体图式回归正常[31]。

神经发育障碍性疾病患儿缺失正常运动模式发展机会，导致正确的身体图式形成受阻，引起运动障碍、姿势异常等功能异常，更需要中立姿势、正常运动模式强化。Assaiante 等[32]的研究显示，通过操纵本体感觉和视觉信息更容易构建身体图式。这与NPT悬吊疗法理念契合。而目前国内多数医疗机构的悬吊训练则是以找到弱链接为核心，重视肌力强化，特别重视维持姿态稳定肌的评价和治疗。本研究强调，悬吊技术只是NPT技术的一部分，更加强调正确运动模式下的反馈训练、悬吊基础上的手法治疗。

我们首先对主要数据库进行目标数据收集，进行数据清洗、分析，得到标准化数据集，分析得出高频词和词云图。把NPT 悬吊疗法高频词与ICF-CY 进行匹配，形成基于ICF-CY 的NPT 悬吊疗法理论框架。本研究显示，不同功能障碍调用训练条目不同。在高姿位功能障碍中，匹配家庭干预和医疗环境干预次数最多，说明该类功能障碍儿童的干预重点不只是局部异常姿势问题，更应该关注儿童整体情况，包括社会态度的影响；在训练池中参与类训练条目调用次数比肌肉功能训练条目要多。这与ICF 理念契合。观察组1 例不良事件发生在治疗后，家长给予训练时出现高处跌落。虽然患儿并无器质性损伤，也警示我们康复宣教和医疗监督的重要性。

本研究构建的NPT 悬吊疗法ICF-CY 理论框架，有助于从损伤、身体功能和结构、活动和参与、环境因素和个人因素的角度全面考量患儿的功能状态，指导治疗方案的制定[33-34]。满意度、接受度调查和不良事件统计易操作，且结果直观，但存在主观评价的局限性。后续研究考虑加入更客观的指标，如表面肌电检测[35-36]、肌骨超声[37-38]、生理参数监测[39-41]、视觉追踪轨迹[42-44]等。

本研究出现的坠落事件也提示对患儿监护人和非专业医务人员操作培训的必要性。研究团队应加强对治疗过程的监督管理，及时发现并纠正不适宜的操作。

本研究样本量小，主要初步验证治疗方案的安全性。还需要多中心、大样本研究中进一步检验其疗效，探究个体化的参数选择。