涡流浴缓解疼痛的疗效与机制研究进展

时间：2024-07-28

何佩珏，黄敏，王谦，刘韬，王清

1.四川大学华西医院康复医学中心，四川成都市 610041；2.康复医学四川省重点实验室，四川成都市610041通讯作者：王谦，E-mail：wangqianwind@163.com

水疗能够通过温度、压力、成分和形式作用于人体，达到缓解疼痛的作用[1]。涡流浴属浸浴式水疗，将患者全身或局部肢体浸泡于水中，对治疗部位喷射柔和水流，以刺激神经末梢、促进血液循环、减轻肌肉痉挛[2]。涡流浴能缓解类风湿性关节炎[3]、骨关节炎[4]、肌筋膜炎[5]、术后伤口[6]等导致的疼痛。美国[7-8]、日本[9]、韩国[4-5]和中国[2,10]等国家的机构和学者对涡流浴进行了深入研究。本文综述涡流浴缓解疼痛的临床与基础研究。

1 临床应用

疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，包括感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验[11]，可引发患者焦虑、抑郁等心理障碍，影响生活质量和社会参与[12]。目前疼痛治疗包括药物治疗、认知行为疗法、物理因子治疗和手术治疗[13]。涡流浴主要通过温度与流体力学刺激，辅助肌肉骨骼疾病和软组织疼痛等的缓解。

1.1 骨关节炎

骨关节炎主要表现为关节局部疼痛/压痛、关节肿胀和活动受限[14]。热水涡流浴主要通过热效应提高神经传导速度，增加胶原延展性，促进血液循环，提高痛阈，缓解疼痛[4]。Lim等[4]对脑卒中后0.5～5年偏瘫伴膝骨关节炎的患者在常规康复的基础上，行涡流浴治疗30 min，西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and Mcmaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)[15]疼痛评分平均下降26%，僵硬较对照组降低更为明显；疼痛的改善可能不仅因为涡流浴，提高肌力、关节活动度和平衡也有帮助。

1.2 软组织疼痛

急性损伤或慢性劳损后引起的无菌性炎症、变性和挛缩都可能导致疼痛，如肌筋膜炎、运动后迟发性肌肉酸痛和分娩痛等[5,16]。涡流浴主要通过放松肌肉、增加组织延展性、机械刺激兴奋粗纤维进而关闭疼痛闸门来缓解软组织疼痛。Im 等[5]对上斜方肌肌筋膜炎患者行不感温水涡流浴(34～36 ℃)，结果患者疼痛和焦虑降低程度均优于单纯热敷。

Kuligowski 等[7]将56 例志愿者分为4 组，完成屈肘肌的离心运动后，于运动后即刻、24 h、48 h 和72 h，分别接受冷水涡流浴(12.8 ℃)、温水涡流浴(38.9 ℃)、冷热交替涡流浴(12.8 ℃/38.9 ℃)24 min和无处理的对照组，运动后96 h，采用图表疼痛评分量表(Graphic Pain Rating Scale,GPRS)评定运动后迟发性肌肉酸痛，结果显示，冷水涡流浴和冷热交替涡流浴可缓解酸痛至运动前水平，温水涡流浴效果次之，但仍优于对照组。冷水涡流浴通过降低局部温度、减慢神经传导速度、促进血管收缩、减轻组织水肿来缓解疼痛；冷热交替涡流浴主要通过血管交替舒张与收缩，增强血管平滑肌运动，增强感觉输入，提高疼痛阈值，继而缓解疼痛[17]。

Benfield等[8]研究表明，温水涡流浴能够降低分娩痛产妇的血浆皮质醇水平，焦虑和疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scales,VAS)均下降，疼痛程度高的产妇症状缓解更为明显。分娩过程中降低产妇血浆皮质醇水平，可降低心理应激反应，消除负性情绪，减轻产妇对产痛的敏感，缓解分娩疼痛[18]。

1.3 肩手综合征

肩手综合征常见于脑卒中患者，表现为患侧上肢疼痛、水肿和关节活动受限等[10,19]。涡流浴通过温度和机械效应，促进血液和淋巴循环，减轻水肿，缓解疼痛。方杰等[10]在运动疗法的基础上，采用温水涡流浴治疗卒中后肩手综合征，患者在36～38 ℃涡流浴中行长轴牵引、分离牵引等关节松动治疗40 min，结果显示，患肢肿胀、疼痛、痉挛、运动功能和日常生活活动能力的改善均优于对照组。

1.4 其他

除了缓解疼痛，涡流浴还可用于提高免疫功能和肿瘤的辅助治疗。Saeki 等[9]和Benfield 等[8]均发现，涡流浴能升高白细胞计数，自然杀伤(natural killer,NK)细胞毒性增强。白细胞是机体主要免疫细胞，而NK 细胞是一种淋巴细胞，毒性增强能提高机体对刺激因素的反应速度，分泌更多细胞因子，增强启动与活化其他免疫细胞的能力，从而提高机体免疫功能[20]。Coruzzi 等[21]发现，涡流浴后，血液中蛋氨酸脑啡肽(methionine enkephalin,MENK)水平增加，参与免疫系统和神经内分泌系统调节。MENK 作为阿片肽的一种，还能与相应受体结合，抑制肿瘤细胞生长[22]。

2 治疗参数

涡流浴治疗的温度范围较广，一般10～40 ℃之间。其中10～15 ℃涡流浴一般用于运动训练或运动损伤的急性期[23]，而36～40 ℃为最常使用的温度，适用于非急性期疼痛患者。单次治疗时间通常> 20 min，治疗频率一般每周3～7 次，疗程3～8周[4-5,7,10]。总结于表1。

3 作用机制

伤害性刺激作用于外周伤害性感受器时，神经冲动传入脊髓、脑干、间脑，传导至边缘系统和大脑皮质，经各级中枢整合后，产生疼痛感觉和疼痛反应，所以疼痛的机制分为外周敏化和中枢敏化两部分[24]。涡流浴通过温度、机械等刺激作用于局部组织，改善局部组织生理环境，减少伤害性刺激对外周伤害感受器的影响。涡流浴还能促进机体产生镇痛物质，调节自主神经系统，调控疼痛阈值，进而缓解疼痛。

表1 涡流浴临床研究的治疗参数

3.1 温度

按照治疗温度可将涡流浴分为5 种：冷水浴(<26 ℃)、凉水浴(26～33 ℃)、不感温水浴(34～36 ℃)、温水浴(37～38 ℃)和热水浴(≥39 ℃)。不同温度涡流浴都可用于减轻疼痛，但适应证和禁忌证有明显区别：热水浴常用于慢性疼痛和痉挛性疼痛等，不适于急性炎症和高热；冷水浴可用于急性疼痛，但不适合于冷不耐受者、局部循环不良和血管病变区域[25]。

不同温度的涡流浴有不同的治疗机制。热效应带来的血管扩张，可以提高血流量和血管渗透率，加快局部疼痛介质的代谢和清除；同时增加局部营养和血氧浓度，改善因缺血缺氧导致的痛阈下降。此外，它还能够消除肿胀，可能通过减少对伤害感受器的压力来缓解疼痛[7]。冷水涡流浴可促进血管收缩，减慢血流速度，降低神经传导速度，提高疼痛阈值[25]。冷热交替涡流浴可使血管交替舒张与收缩，增加组织灌注，改善组织营养，提高血氧浓度，从而促进组织修复[17]。

3.2 疼痛闸门

涡流浴依靠压力泵产生旋涡式涡流，冲击治疗部位，通过振动带来持续机械刺激。Melzack 等[26]提出疼痛的闸门学说。刺激皮肤引起的神经冲动会传递到三个脊髓系统：脊髓后角内胶状质(substantia gelatinosa,SG)细胞，投射到大脑后柱纤维，以及脊髓后角中第一个中央传递细胞(T 细胞)。疼痛是由这三个系统之间的相互作用决定，其中SG 细胞具有门控系统的作用，在冲动传入影响T 细胞之前对其进行调节。粗纤维的冲动能兴奋脊髓后角SG 细胞，使其向T 细胞发出抑制性冲动，从而阻断外周纤维向T 细胞传递冲动，即闸门关闭。而作用在外周组织上的振动能广泛激活直径最粗的A 纤维，减少T 细胞输出，封闭疼痛闸门。在疼痛局部或临近部位施加振动等机械刺激，兴奋粗纤维，可以缓解疼痛。

3.3 促进镇痛物质产生

Coruzzi 等[21]发现，涡流浴浸浴后可使血浆内MENK 水平增加。MENK属脑啡肽，而脑啡肽是内源性阿片样物质中特殊的五肽化合物，广泛存在于神经系统的各级水平和部位，通过与其受体结合降低神经细胞内cAMP 水平和钙传导，抑制神经传递，从而起到镇痛作用[27]。另外，涡流浴能降低疼痛患者血清皮质醇水平[8]。血清皮质醇是机体应激反应中的一个灵敏指标，降低血浆中皮质醇浓度可降低个体的应激水平，缓解紧张情绪，降低对疼痛的敏感性，达到镇痛效果。

3.4 自主神经系统

足浴可增加副交感神经活动，抑制交感神经活动[10]。陈伯銮[28]报道，术后患者交感神经兴奋，可加强伤害性化学物质释放，增加对P 物质的敏感性，从而增加疼痛。老年带状疱疹神经痛患者自主神经紊乱，交感神经处于优势状态[29]。伤害性躯体感觉可增强交感神经活动，抑制副交感神经活动[30]。涡流浴对自主神经系统的调节可能与缓解疼痛有关。