电针促进经颅磁刺激治疗意识障碍效果的失匹配负波观察

陈喆思 ，刘建成，赵小华，郑重，柏玲，杨丹，王文春

1.西部战区总医院，四川成都市 610083；2.四川大学华西医院，四川成都市610041

脑外伤和脑卒中是非常严重的致残事件，特别是脑外伤后大脑高级功能损害引起的意识障碍是一个亟待解决的问题。神经电生理在大脑高级功能评价中具有高时间分辨率优势，既为意识障碍的预后提供可靠依据，也为神经调控提供重要的临床疗效指标。

失匹配负波(mismatch negativity,MMN)是事件相关电位(event related potential,ERPs)的一个分支，与大脑额叶功能密切相关。ERPs 的P300 源于大脑对信息处理主动参与的感觉、认知过程，解剖结构涉及听觉与非听觉；而MMN反映大脑对信息的自动处理过程，是纯感觉反应的体现，MMN 的相关电生理指标代表不同声音刺激所诱导的听觉皮质反应[1]。MMN产生于颞叶感觉皮质和额叶[2-3]，MMN 的存在与否对意识障碍的预后判断有重大价值：存在MMN 的患者，苏醒可能更大；昏迷患者存在MMN，表明微意识存在；MMN与意识水平呈正相关[4-6]。

本研究综合采用MMN 潜伏期、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分、持续植物状态(persistent vegetative state,PVS)评分，观察在经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)的基础上结合电针刺激对意识障碍患者促醒的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015 年1 月～2019 年10 月西部战区总医院康复医学科意识障碍住院患者30例，诊断符合《内科疾病鉴别诊断学》昏迷的鉴别诊断中意识障碍的标准，以及中华医学会高压氧医学分会脑复苏专业委员会提出的7 项内容：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②能自动睁眼或刺激下睁眼；③有睡眠-觉醒周期；④有无目的性的眼球跟踪运动；⑤不能理解或表达语言；⑥保持自主呼吸和血压；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。

纳入标准：GCS评分4～9分，PVS各项评分≤2分。

排除标准：①病情恶化，生命体征不稳定；②脑外科术后留置金属置物；③眼部外伤、视网膜病变、眼底病变；④额叶去骨瓣减压；⑤情绪不稳定，治疗时不能配合；⑥既往或并发癫痫发作，或经评估存在癫痫发作风险。

随机数字表分为对照组和观察组各15例。两组性别、年龄、病程均无显著性差异(P>0.05)。见表1。

本研究经西部战区总医院伦理委员会批准(No.2020ky016)，所有家属同意参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均接受常规康复促醒治疗，如高压氧、视听音乐综合治疗；均接受双侧额叶背外侧(dorsolateral frontal cortex,DLFC)高频TMS 治疗。观察组还行电针治疗。每天1次，共3个月。

1.2.1 TMS

采用YYD-CCY2 TMS 治疗仪(武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司)。

首次治疗前，患者行运动阈值(motor threshold,MT)测定，同时辅助定位DLFC。治疗时，室温不超过23 ℃。患者仰卧或侧卧位，“8”字形线圈固定于患者脑区，线圈磁通中心对准一侧大脑颞部，记录电极线与肌电放大器相连，记录电极贴于对侧手内肌(一般选掌侧鱼际肌)，记录复合肌肉动作电位(compound muscle action potential,CMAP)。通过线圈予单脉冲磁刺激，并不断轻微滑动线圈寻找运动皮质，当在手内肌记录到诱发的CMAP后，降低刺激强度；重复此项操作，以能诱发电压> 50 μV，不少于5 个CMAP 的最低磁刺激强度作为MT。记录此时的线圈部位，将线圈向前滑动5 cm 即为DLFC 刺激部位[7]。脉冲频率5 Hz，刺激强度90% MT，每串10 个脉冲，每侧共800个脉冲。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 电针

采用华佗牌或环球牌一次性无菌针灸针，直径0.25 mm，长25 mm。选双侧合谷、双侧内关、双侧涌泉、神庭和百会。无菌操作。百会、神庭平刺，从百会透向神庭，深约0.5 寸；内关、合谷、涌泉均直刺，深约0.5～1 寸。接G6805-Ⅱ型电针治疗仪(青岛鑫升实业有限公司)，疏密波，电流强度1～3 mA，频率4～16 Hz，通电后留针20 min。

1.3 疗效观察

1.3.1 MMN检测

分别于治疗前、治疗1 个月后、治疗3 个月后行MMN检测。

采用Neuropack 肌电诱发电位仪(日本光电公司)和ERPs软件行MMN检测。患者仰卧位，闭目，放松牙关及面部肌肉。电极放置部位95%酒精棉球擦拭脱脂，必要时剪发；涂磨砂膏、导电膏。根据国际脑电图10-20 系统，两个记录电极分别置于Cz、Fz，参考电极置于双侧耳后乳突，接地电极置于FPz。

予听觉刺激，采用Oddball 模式。患者佩戴耳机，肌电诱发电位仪通过耳机向患者输出规律的高概率低音刺激，出现率85%，强度60 dB；在规律的低音刺激中随机出现高音刺激(偏离刺激)，出现率15%，强度80 dB。通过ERPs 软件对偏离刺激进行叠加处理，叠加次数40次。分别采集标准刺激与偏离刺激所诱发的波形，并作相减处理，处理后得到的第1 个最大向上的负向波即为MMN，观察MMN潜伏期。

1.3.2 量表评分

患者分别于治疗前、治疗1 个月后、治疗3 个月后接受GCS和PVS评分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。数据符合正态分布，用(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗1 个月后，两组间MMN 潜伏期、各量表评分无显著性差异(P> 0.05)；治疗3 个月后，观察组MMN 潜伏期较对照组缩短(P< 0.05)，但各量表评分无显著性差异(P>0.05)。见表2～表4。

表2 两组治疗前后MMN潜伏期比较(ms)

表3 两组治疗前后GCS评分比较

表4 两组治疗前后PVS评分比较

3 讨论

意识水平的评估和预后判断是意识障碍诊疗的基础。神经电生理由于高时间分辨率，在反映中枢神经通路功能状况和病变纵向定位方面，敏感性和阳性率往往高于影像学，且与临床症状、体征密切相关，对意识障碍预后的评估至关重要。

大量研究证实[5,8-9]，MMN 存在，则意识障碍患者苏醒可能性大。PVS 或最小意识状态的患者，MMN同样可以引出。感觉记忆与颞叶密切相关，对外界信息的处理与额叶相关，而MMN 的起源被认为是颞叶感觉皮质和额叶[10-11]，反映大脑对新奇刺激的注意[12-13]，这种自动注意是开启信息加工的关键[14]。部分处于最小意识状态或PVS 的患者，接受10 Hz 或20 Hz高频额叶刺激后，临床表现改善明显[15-17]。

本研究显示，在TMS 治疗的基础上结合电针治疗，促醒效果可能有进一步改善。

脑神经具有突触可塑性，而电针、TMS等对大脑高级功能的调控均与神经突触可塑性密切联系。神经突触可塑性包括形态和功能两方面，其中功能可塑性包括长时程增强(long-term potentiation,LTP)和长时程抑制(long-term depression,LTD)[18-19]，它们均被认为是与额叶相关的记忆、认知活动的生物学基础[20]。

TMS 高频刺激诱导LTP，低频刺激诱导LTD[21]。高频TMS 对提高意识水平疗效确切[22-23]。本研究采用5 Hz高频刺激双侧DLFC，取得一定疗效。

但高频刺激诱导LTP 存在饱和效应。电针可诱导LTD[24-26]，选择性削弱突触强度，避免过于饱和[27-28]。突触功能可塑性本身同样具有可塑性，被称为“再可塑”[29]。“突触再可塑”理论可能是电针对促醒增效的机制[30]。

本研究显示，经3 个月治疗，组间GCS、PVS 评分未见显著性差异，但观察组MMN 潜伏期缩短，提示MMN 作为功能学指标更敏感、客观，有必要扩大样本量进行进一步研究。

综上所述，电针可增加TMS 对意识障碍患者的促醒效果，可为临床应用提供参考。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。