甘肃省三级综合医院康复医疗服务质量综合评价

石秀娥 ，王斌雄，方亚琼，张艳，陈兆全，王波，王满侠，张婷，黄朝荣，裴泓波,5

1.甘肃省康复中心医院，甘肃兰州市 730000；2.兰州大学公共卫生学院，甘肃兰州市 730000；3.兰州石化总医院，甘肃兰州市 730000；4.兰州大学第二医院，甘肃兰州市 730000；5.兰州大学“一带一路”研究中心，甘肃兰州市730000

随着社会进步，人民对康复服务需求日益增长，康复医疗服务已成为现代健康服务的重要组成部分[1-2]。《“健康中国2030”规划纲要》[3]明确提出：“使全体人民享有所需要的、有质量的、可负担的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务”。康复作为现代健康服务连续体的重要环节，对促进公众健康有特殊意义[4]。“十二五”期间我国就已明确三级综合医院康复医学科的重要功能定位，强调三级综合医院康复医学科应在各级医疗机构康复医学科发展中积极发挥技术和质量引领和区域带动作用[5]。

康复医疗服务属于医疗服务范畴。康复医疗服务质量不仅涵盖康复治疗质量，还强调医疗工作效率、医疗技术经济效果、患者满意度以及医疗连续性和系统性[6]。Donabedian[7]将服务质量概念化为三个要素：结构、过程和结果。本文从康复医疗服务的“供方”(三级综合医院康复医学科)视角，从机构提供康复医疗服务的结构、过程、结果各阶段选取典型指标[8]，应用优劣解距离法(Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution,TOPSIS)[9]结合秩和比(Rank-sum Ratio,RSR)分档法[10]对甘肃省13 个市(州)三级综合医院的康复医疗服务质量进行综合评价与分析，以了解全省各市(州)三级综合医院康复医疗发展状况，为落实三级综合医院在康复医疗服务体系中的定位和分工、完善甘肃省康复医疗服务体系、优化康复医疗服务质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以甘肃省不同区域社会发展水平为主要分层条件，结合康复医疗服务分布状况和研究现场调查的可操作性，以分层抽样为主要原则，从全省不同区域(陇东、陇南、甘南和临夏、兰州及其周边、河西)有三级综合医院的市(州)抽取样本单位，由甘肃省康复医学专业医疗质量控制中心专家带队现场走访、实地取证，获取定量资料。

1.2 数据收集

本研究着眼于康复医疗服务的“供方”如何统筹各种医疗卫生和康复服务资源，以最大限度满足康复服务“需方”的需求[8]，即主要考虑康复服务提供方的资源，如硬件条件、人力资源、服务措施等，对机构的康复医疗服务质量进行评价。指标设计依据Donabedian的“结构-过程-结果”三维质量管理模式[7,11]，以2016年综合医院康复医学专业医疗质量管理控制情况调查表为蓝本[12]，参考《综合医院康复医学科建设与管理指南》(卫医政发〔2011〕31 号，以下简称《指南》)[13]、《综合医院康复医学科基本标准(试行)》(卫医政发〔2011〕47号，以下简称《标准》)[14]、《三级综合医院评审标准实施细则》(2015 年版)[15]及医疗质量评价指标体系研究的相关文献[16-19]，初拟调查问卷；经甘肃省康复医学专业医疗质量控制中心专家组审议、预调研后再修订，最终确定问卷涉及综合医院康复医学科的基础建设条件、年服务总量、医疗效率、康复治疗质量、医疗费用、管理质量6 个维度，满足科学性、代表性、全面性、操作性的指标选择原则；包括5 项结构指标，6 项过程指标和6 项结果指标。见表1。

表1 康复医疗服务质量评价指标

1.3 统计学分析

采用Epidata 3.1 建立数据库，运用Excel 2016 和SPSS 21.0 软件对数据进行整理、描述和统计学分析。分类变量采用频数、构成比、率进行描述；在RSR中，使用SPSS 21.0 拟合线性回归方程并进行检验、分档。显著性水平α=0.05。

采用TOPSIS 法计算各医院康复医疗服务质量综合分，RSR法对综合分进行分档[20-22]。

先对指标进行同趋势化处理，将低优指标转化为高优指标。

对各指标进行归一化处理，以消除量纲影响，得到归一化矩阵。归一化公式：

其中，i为评价对象数，j为评价指标数。

根据Zij值得到最优值向量Z+和最劣值向量Z-，即有限方案中的最优方案和最劣方案：

计算各评价对象指标值与最优方案的接近程度Ci

Ci越接近1，所评价对象越接近最优水平，反之则越接近最劣水平。

将Ci由小到大排序，列出各组频数f，计算各组累计频数∑f。确定各组Ci(RSR)的秩次R。计算累计频率(R/n)×100%，查表得到对应的概率单位值probit。以probit为自变量，Ci(RSR)为因变量，计算线性回归方程

按probit大小，结合合理分档数表的分档标准进行分档。

2 结果

2.1 基本情况

最终纳入13个市(州)27家三级综合医院。兰州及周边地区12 家：白银市(Y1)、定西市(Y2)各1 家，兰州市(Y7～Y16)10 家。河西地区7 家：金昌市(Y5)、酒泉市(Y6)、张掖市(Y27)各1 家；嘉峪关市(Y3、Y4)、武威市(Y25、Y26)各2 家。陇东地区3 家：平凉市(Y19)1 家，庆阳市(Y20、Y21)2 家。陇南地区4 家：陇南市(Y18)1 家，天水市(Y22～Y24)3 家。甘南临夏地区1 家：临夏州(Y17)1家(甘南州无三级综合医院)。

2.2 达标状况

结构质量根据《标准》[14]要求，三级综合医院康复医学科建筑面积不少于1000 m2，达标医院21 家；床位数应为医院总床位数的2%～5%，达标14 家；每床至少配备0.25 名医师，0.5 名康复治疗师和0.3 名护士，康复医师配备达标10 家，康复治疗师配备达标2家，康复护士配备达标11家。

过程质量根据《指南》[13]要求，综合医院康复医学科设备完好率>90%，达标24 家；病历和诊疗记录书写合格率≥90%，全部达标；住院患者康复功能评定率>98%，达标23家。

结果质量根据《指南》要求，综合医院康复医学科年技术差错率≤1%，达标26 家；平均住院日不超过30 d，全部达标；康复治疗有效率≥90%，达标25家。

2.3 TOPSIS法

本研究中，同趋势化矩阵和归一化矩阵见表2、表3。通过归一化处理得到最优方案和最劣方案：

最优方案Z+=(0.5324,0.4898,0.3549,0.5257,0.5675,0.9939,0.8937,0.2644,0.2228,0.1949,0.1976,0.1927,0.3035,0.2027,0.8466,0.2429,0.1958)

最劣方案Z-=(0.0000,0.0000,0.0000,0.0000,0.0000,0.0001,0.0025,0.0612,0.1656,0.1854,0.0988,0.1888,0.0951,0.1328,0.0094,0.1627,0.1812)

依据相对接近程度系数Ci的大小进行排序，最终对27家三级综合医院进行排序，结果见表4。

2.4 RSR分档

各单位Ci值及其probit见表5。

对Ci(RSR)进行正态性检验，Z=0.772,P=0.590，符合正态分布。回归方程为：

采用最佳分档原则，结合合理分档数表，将康复医疗服务质量分为“好”“中”“差”三档，分档结果见表6。三档probit均有显著性差异(F=37.404,P<0.05)。

3 讨论

硬件和软件配置是三级综合医院康复医学科承担区域内康复医学专业人员培养任务、充分发挥区域辐射带动作用[5]的基础条件。但根据《标准》[14]要求，甘肃省三级综合医院康复医学科业务运行场地达标率不足80%，床位配置达标率仅为51.85%；同时，康复专业人员配备达标率均不足50%，康复治疗师短缺尤为突出，与国内部分地区报道一致[23-24]。甘肃省三级综合医院康复医学科基础设施条件薄弱，康复专业人员队伍建设亟待加强。

本研究发现，甘肃省不同医院的康复医学科业务运行量相差悬殊：年住院量8～66 804 人次间，年门诊量274～97 703 人次。三级综合医院病床使用率一般以90%为宜[15]，本组8 家医院康复医学科病床使用率低于90%，床位未得到充分利用；3 家病床使用率>100%，病床负荷超重。康复评定是康复医学的基石，本组医院康复医学科住院患者康复功能评定率50%～100%，其中4家医院不符合《指南》[13]规定。

根据《指南》[13]要求，本组医院康复医学科年技术差错率、患者平均住院日和康复治疗有效率3 项指标达标率均在90%以上。人均住院费用988.82～89154元，费用波动可能与不同康复医学科业务种类和服务量差别较大有关，也可能与不同医院康复业务发展的差异和障碍有关。应充分发挥甘肃省康复医学专业医疗质量控制中心的作用，持续改进康复医疗服务质量，协调并促进科学、平衡、规范、系统的行业长效发展机制。

本研究从供方角度形成康复医疗服务质量评价指标体系，运用TOPSIS 法结合RSR 法，对甘肃省三级综合医院康复医疗服务质量进行综合评价，TOPSIS法对各指标值之间的差异敏感，归一化处理后降低特大值和特小值影响；RSR 法对排序结果进行合理分档，使评价结果更为客观[25]。综合评价结果显示，甘肃省三级综合医院中，康复医疗服务质量“好”的5家(18.52%)，“中”的18 家(66.67%)、“差”的4 家(14.81%)，呈“中间大，两头小”的状态。康复医疗服务质量分档为“好”和“差”的医院在兰州市和天水市均有分布，说明兰州市、天水市三级综合医院康复医疗发展差别较大；河西地区(武威市、金昌市、张掖市、酒泉市、嘉峪关市)7家医院服务质量分档为“中”(6 家)和“好”(1 家)；陇东地区(庆阳市、平凉市)3 家医院服务质量分档均为“中”。总体来看，甘肃省各区域三级综合医院康复医疗发展不均衡，区域内不同医院康复医疗发展亦存在非常大的差距。

表2 27家三级综合医院康复医疗服务质量指标趋同化矩阵

目前全国范围内存在康复医疗发展不平衡、康复医疗服务体系功能定位不明确、联系协作欠充分、康复专业人才匮乏等问题，严重制约着康复医疗卫生事业发展，无法满足社会的需求[26]。甘肃省地处西部欠发达地区，康复医学发展总体处于起步阶段，发展不均衡的问题十分突出。综合评价结果可为决策层制定相关政策促进康复医疗资源的合理布局和利用，进一步优化甘肃省三级综合医院在康复医疗服务体系内的分工协作机制，提高康复医疗服务质量，促进康复医疗事业可持续发展提供重要参考。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。

表3 27家三级综合医院康复医疗服务质量指标归一化矩阵

表4 27家三级综合医院Di+、Di-、接近程度Ci值及排序结果

表5 27家三级综合医院Ci值分布与对应概率单位值

表6 27家三级综合医院康复医疗服务质量分档结果