重复外周磁刺激对脑卒中患者上肢痉挛和运动功能的即刻影响①

李阳，陈树耿，王传凯，束小康，陆海峰，贾杰,

1.上海市静安区中心医院康复医学科，上海市200040；2.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市200040；3.上海交通大学机械与动力学院，上海市200240；4.上海市闵行区马桥社区卫生服务中心，上海市201111

上肢痉挛在脑卒中患者中常见，对患者上肢功能恢复影响很大，往往导致患者长期处于BrunnstromⅢ期无法进步，不能出现分离运动[1]。人的上肢功能占全身功能的60%，上肢功能的恢复与否对患者的康复结局尤为重要[2]。上肢痉挛的非药物处理包括针刺、牵伸、体外冲击波以及神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)[3-6]等。药物处理包括肉毒毒素注射[7]，服用抗痉挛药物以及手术处理[8]等。重复外周磁刺激(repetitive peripheral magnetic stimulation,rPMS)被用来治疗尿失禁、吞咽困难、胃肠道疾病以及呼吸肌功能缺失[9-12]等。Yang等[13]报道rPMS对脑卒中后肩关节半脱位的疗效。Krewer等[14-15]发现，rPMS可以改善脑卒中后患者的感觉功能，减轻疼痛，但是对痉挛的影响有限，对运动功能没有明显帮助。Marzloose等[16]指出，rPMS可能是缓解痉挛的一种临床方案，但证据不很充分。本研究探讨rPMS对脑卒中患者上肢痉挛和运动功能的即刻影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至8月本院脑卒中患者14例，均符合全国第四届脑血管病脑卒中的诊断标准。基本资料见表1。

纳入标准：①年龄18~80岁；②发病2周以上，病情稳定；③简易智力状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)评分≥25分；④单侧发病；⑤受累侧上肢1个或以上关节改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分级≥Ⅰ+级；⑥受累侧无金属植入物或开放性伤口；⑦受累侧上肢无血栓；⑧签署知情同意书。

排除标准：①有心脏起搏器；②有精神类疾病无法配合；③受累侧上肢有较严重疼痛无法配合治疗；④并发其他内科疾病；⑤其他疾病导致关节活动受限。

本研究经复旦大学附属华山医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

先采用MAS以及改良Tardieu量表(modified Tardieu Scale,MTS)中的R1和R2进行患侧上肢痉挛评估，包括肩外展、前屈，肘屈曲、伸展，腕背屈、掌屈。然后用Fugl-Meyer评定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)对患侧上肢运动功能进行评估。行rPMS干预25 min。重复行以上评估。

表1 患者基本资料

1.2.1 痉挛评定

MAS是目前临床运用最为广泛的痉挛量表，MTS也逐渐被应用[17-19]。MAS分为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ6级，分别赋值0、1、1.5、2、3、4。MTS按以下3种速度测量关节被动活动度：尽可能慢的速度(V1)；肢体部分在重力作用下落下的速度(V2)；尽可能快的速度(V3)。V3所得关节活动度为R1，V1所得关节活动度为R2。R1和R2分别代表关节在慢速和快速被动活动下肢体的痉挛状况。

1.2.2 运动功能评定

FMA-UE包括反射、肩、肘、腕、手等9大项，33小项，分为0~2分，总分66分，总分越高说明上肢功能越好[20]。

1.2.3 rPMS

患者坐在高度经过调整的座椅上，上肢自然置于体侧。刺激腕伸肌时，治疗师帮助患者在无痛情况下将前臂置于旋前位；刺激腕屈肌时，在无痛情况下将前臂置于旋后位。如有疼痛，只暴露腕屈肌和腕伸肌，不必完全置于旋前或旋后位。采用MagPro R30磁刺激仪器(丹麦TONICAELEKTRONIK A/S公司)及匹配的MMC-140线圈。

根据MAS分级制定刺激处方。线圈置于皮肤上不施加压力，分别刺激肩内收肌群和外展肌群、肩后伸肌群和前屈肌群、肘屈肌群和伸肌群、腕伸肌群和屈肌群4组肌肉。MAS分级≥Ⅰ+的肌肉予5 Hz刺激，共750次，每串刺激15次，串间间隔3 s；如拮抗肌MAS分级≥Ⅰ+，给予同样参数刺激，否则予20 Hz刺激，共5100次，每串刺激30次，串间间隔3 s。强度均为静息态时运动阈的100%[21]。治疗师一手固定患者上肢，另一手握线圈，每组肌群从近端到远端移动刺激，移动1遍速度为每串持续时间。

1.3 统计学分析

2 结果

rPMS后，患者FMA-UE评分明显改善(P<0.01)，但对运动功能无较大意义。肩内收/后伸肌群、肘屈/伸肌群、腕屈肌群MAS均有改善(P<0.05)。肩外展/前屈、肘屈/伸、腕伸R1均有改善(P<0.05)，肩外展/前屈R2有改善(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后各项评分比较

3 讨论

rPMS在外周的作用机制与NMES类似。NMES对肢体痉挛有一定治疗作用[5]，临床证据较多。而rPMS的应用相对较少。

本研究显示，rPMS可即刻改善脑卒中后痉挛。除了临床较为少见的伸腕肌痉挛外，rPMS对患者肩肘腕痉挛都有效果。脑卒中后痉挛导致的慢速牵拉受限在肩关节较为常见，所以R2中只有肩关节改善较为明显。

rPMS对中枢神经系统产生什么影响目前证据不足。Struppler等[22]通过PET观察到，患者rPMS后完成运动任务时，与干预前相比，初级感觉运动皮质激活程度与rPMS前相同，同时对侧顶叶皮质和扣带回相邻部分辅助运动区显著激活，双侧新纹状体和小脑激活明显减少。rPMS导致肌张力降低，可能通过对中枢神经系统本体感受性输入的诱导而产生，rPMS在生理上与主动运动产生的输入相似，进而激活神经网络的重组[23]。这也与贾杰教授提出的“中枢-外周-中枢”闭环康复理念相符[24]。中枢在rPMS后的重组与与患者痉挛降低的相关性值得进一步验证。

患者rPMS后FMA-UE评分少量提升可能与rPMS提高上肢肌力有关[25]。本研究中，仔细分析患者FMA-UE提高的项目，发现它们与关节痉挛的改善有关，所以也可能是痉挛的缓解促进运动功能提升[1]。

rPMS对痉挛最适宜的处方还尚无定论，还需要进一步研究，目前研究大多对拮抗肌进行刺激。在本研究采用痉挛肌和拮抗肌同时刺激的方法，是否比单纯刺激拮抗肌更有效，需要去进一步验证。rPMS的长时效应以及与其他方法的疗效比较，需要长期的随机对照研究进一步探讨。

综上所述，rPMS对脑卒中患者上肢和手痉挛以及运动功能有即刻影响，有望为改善患者上肢痉挛以及运动功能提供新的康复手段。