周围神经肌肉磁刺激联合重复经颅磁刺激治疗脑卒中慢性期手功能障碍1例报道①

杨青，陈树耿，邓盼墨，赵伟忠，贾杰,

1.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市200040；2.复旦大学附属静安区中心医院康复医学科，上海市200040；3.上海市闵行区马桥社区卫生服务中心，上海市201111

上肢和手的运动功能障碍是脑卒中患者最常见的功能障碍之一[1-3]，部分慢性期患者长期存在上肢和手运动功能障碍，阻碍日常生活、工作和社交活动，给患者及其家庭造成沉重负担。经典康复疗法对改善急性和恢复期脑卒中患者上肢和手运动功能障碍有一定疗效，但对慢性期(大于1年)患者的疗效常欠佳。

“中枢-外周-中枢”理论是近年来提出的一种基于神经系统内在结构和重塑规律的康复治疗理论[4]，基于该理论的多种新治疗方案已被证实可改善脑卒中患者上肢和手运动功能障碍[5-6]。周围神经肌肉电刺激联合重复经颅磁刺激(repetitivetranscranial magnetic stimulation,rTMS)可改善脑卒中患者上肢运动功能[7-8]。与电刺激相比，磁刺激部位选择更为灵活，患者在无痛范围内可承受的刺激量更大。我们对1例存在右侧上肢和手运动功能障碍的慢性期脑卒中患者，予周围神经肌肉磁刺激联合rTMS技术和常规康复治疗。

1 病例资料

患者男性，51岁，右利手。因“右侧肢体活动不利伴言语不利3年余”入院。患者于2014年饮酒后次日被家属发现行走不稳，言语不利。当地医院头颅磁共振提示“左侧大脑额叶、半卵圆中心和左侧基底节区急性梗塞。左侧侧脑室前角旁白质脱髓鞘”。入院治疗后，患者右侧肢体运动障碍及言语功能障碍一度加重，神经内科保守治疗后病情逐渐稳定。住院期间患者行头颅磁共振血管成像及颈动脉超声检查，见双侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉，左侧大脑前、后动脉多处狭窄；北京宣武医院颈动脉超声检查，见“右侧颈内动脉狭窄(近段70%~99%)、左侧颈内动脉远段闭塞、双侧颈外动脉狭窄、右侧椎动脉狭窄、双侧锁骨下动脉狭窄”，2014年6月行“右侧颈动脉支架植入术”，转至康复科接受肢体和言语功能康复训练。康复治疗后，患者肢体运动功能和言语功能逐渐改善，以下肢运动功能改善较为明显。近2年来，患者上肢和手运动功能、言语功能改善缓慢。

患者脑梗死后曾有数次癫痫发作，表现为右侧肢体不自主抽动，每次持续1~2 min，不伴意识丧失，可自行停止，口服拉莫三嗪片治疗；2017年3月在减药过程中再次出现癫痫发作，其后予维持拉莫三嗪早25 mg、晚50 mg口服治疗。现仍存在言语功能障碍及右侧肢体运动障碍，以上肢、手运动功能障碍为主，为求进一步康复治疗收入我科。

患者否认高血压病史。有糖尿病病史4年，未服用降糖药物治疗。吸烟史20余年，20~40支/d。饮酒史20年，每周饮白酒2次，每次约250 ml。

体温36.5℃，脉搏86次/min，呼吸16次/min，血压130/75 mmHg。发育正常，营养良好，体型适中，自主体位，步入病区，步行时右膝屈膝不足，右足下垂明显。正常面容，表情自然，意识清晰，精神状态正常，查体基本合作。言语不利，发音略含糊。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向活动良好，无震颤。右侧鼻唇沟浅，口角略向左侧歪斜，伸舌基本居中。心肺腹查体无特殊发现。左侧肢体肌力、感觉正常。右侧肢体近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅱ级，右侧浅感觉较左侧减退。右侧肢体腱反射活跃，右侧巴氏征(+)，霍夫曼征(-)，右侧肢体肌张力明显增高，以上肢为重。

右侧肢体Brunnstrom分期Ⅳ-Ⅲ-Ⅲ；Fulg-Meyer评定量表(Fulg-Meyer Assessment,FMA)上肢运动功能27分(上肢22分、腕0分、手2分，协调能力3分)，下肢运动功能17分。改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分级Ⅱ级。Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)评分50分。使用华山医院康复医学科失语症评定量表对患者进行评定，患者主要表现：自发言语(回答问题)流利性差、词汇量少、语法词缺失及语法混乱；复述单词、短语可，复述长句困难；中度命名障碍，10个常用词5个命名正确；听理解、阅读理解基本正常，但复杂句理解欠佳。简易智力状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)评分19分。改良Barthel指数85分。

血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。空腹血糖6.43 mmol/L，糖化血红蛋白6.9%。头颅磁共振(2014-04-21)：左侧大脑额叶、半卵圆中心和左侧基底节区急性梗死；左侧侧脑室前角旁白质脱髓鞘。

诊断：脑梗死后遗症；继发性癫痫；2型糖尿病；颈动脉支架植入状态；右侧肢体运动功能障碍、右侧中枢性面瘫、言语功能障碍、认知功能障碍；日常生活能力轻度缺陷；社会参与能力减退。

予继续阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林)100 mg每天1次口服，阿托伐他定钙片(立普妥)10 mg每晚1次口服，拉莫三嗪片早25 mg晚50 mg口服。

予常规运动疗法每次20 min，每周5次；平衡训练每次20 min，每周5次；气压治疗每次20 min，每周5次；电子生物反馈每次20 min，每周5次(右侧腕背伸肌、踝背伸肌)；言语功能训练每次20 min，每周5次；面神经功能训练每次10 min，每周5次等。

磁刺激使用MagPro X100 inclMagOption磁刺激仪和MMC-140线圈(丹麦TONICAELEKTRONICA/S公司)。MMC-140线圈为圆形曲面线圈，以凸面贴近肢体行周围磁刺激治疗，凹面行rTMS治疗。与经典的平面圆形、平面“8”字形等线圈相比，更贴合头颅、肢体表面形态，适于临床操作。

周围磁刺激前，将线圈靠近肱骨外上髁肱桡肌、肱肌间刺激桡神经，以诱发前臂伸肌细微收缩的最小磁刺激强度(运动阈值)作为起始刺激强度，依次增加5%，共3个强度；刺激频率5 Hz；每串刺激20个脉冲，共15串，刺激间隔2 s。

rTMS分为预激活和治疗刺激。预激活刺激频率77 Hz；刺激强度以不引起患者不适，且在运动皮质不诱发肢体运动的最大强度；每串140个脉冲，共12串。预激活的目的为使患者头皮等周围感受器及心理适应磁刺激治疗。治疗刺激强度为于右侧初级运动皮质诱发左上肢运动的最小强度；频率77 Hz；每串7个脉冲，共20串，间隔6 s。

治疗开始前向患者及家属解释治疗目的、流程和可能的风险，进行安全检查并签署知情同意书。第1次治疗前测定周围神经肌肉磁刺激和中枢经颅磁刺激的阈值。

每次治疗先进行周围磁刺激。以最小刺激强度沿右侧前臂周围神经走行从肘至腕行移动式磁刺激，每次移动过程约2 s；然后增强刺激强度5%行同样的移动式磁刺激；刺激过程中可观察到患者明显伸/屈腕(指)运动。因该患者右侧颈动脉植入支架的型号不详，出于安全考虑，仅刺激其前臂，而不刺激上臂、肩等靠近颈动脉的区域。因患者前臂伸肌肌力弱于屈肌，故将约2/3磁刺激作用于伸肌相关支配神经和肌群。

周围磁刺激结束后，予上肢及手部肌肉按摩放松，然后行rTMS治疗。首先以预激活刺激方案移动刺激整个头皮。治疗刺激选取8个位点(图1)，每个位点2~4串刺激。整个治疗约20~30 min。每天1次，每周5 d，共4周。

图1 r TMS部位

2 结果

治疗后，患者FMA上肢运动功能评分提高，下肢运动功能评分改变不明显。右上肢MAS分级降低。Brunnstrom分期无变化。见表1。

家属反映，患者治疗后言语表达意愿、找词等情况有改善，但失语量表评定较治疗前无明显变化。认知功能等未见明显变化。

患者第1次磁刺激后诉有轻度头晕不适，1 d内自行缓解，其后无明显不适。治疗期间患者无其他明显不适，无血压、心率等生命体征不稳定情况，无癫痫发作。

表1 功能评定结果

3 讨论

本文报道基于“中枢-外周-中枢”神经康复理论，利用周围神经肌肉磁刺激联合中枢rTMS治疗1例脑卒中慢性期患者上肢和手运动功能障碍，发现在患者患侧上肢和手功能在常规康复长期无明显改善的情况下，经治疗4周后，上肢和手运动功能明显提高，且明显高于下肢改善程度，同时患者患侧上肢和手痉挛程度有所减轻。这为脑卒中患者，尤其是慢性期患者运动功能障碍的康复提供新的可能方案。

脑卒中神经损伤位于脑，经典rTMS方案主要针对大脑进行直接干预[9]，而目前常用的从外周途径诱发、改善运动功能的电刺激治疗则主要针对瘫痪最显著的肌群[10-13]。本例患者的磁刺激方案结合周围神经肌肉磁刺激和中枢经颅磁刺激进行，既针对受损的脑皮质，又干预长期处于功能异常状态的周围神经肌肉。

基于神经康复的“中枢-外周-中枢”干预原则[4]，神经系统的中枢和周围功能存在实时互动和影响，联合周围和中枢干预，可更好促进功能恢复和代偿；与电刺激相比，周围神经肌肉磁刺激对周围神经的作用更强，耐受性更好，可在患者痛阈下诱发更大幅度肢体运动；与电刺激相比，周围磁刺激的部位可由治疗师实时调节，更为灵活，一次治疗中可覆盖的肌肉范围更广，如本例患者前臂屈肌、伸肌群的各主要肌肉均得到刺激，更易制定个体化治疗方案。该方案的具体中枢及周围神经调节机制还需要进一步研究。

经典的针对脑卒中rTMS方案一般对健侧行抑制性刺激(低频刺激)，或/和对患侧进行兴奋性刺激(高频刺激)，通过调节受刺激部位的神经活动及其与其他脑区的功能连接而促进脑功能恢复或重塑[13-17]。本例患者采用高频rTMS，选用8个刺激部位，基本覆盖双侧大脑半球的感觉运动皮质，以及运动前皮质、顶叶后部等，应对广泛的初级和辅助(联合)运动、感觉皮质均起兴奋作用。由于患者脑损伤范围较大，且接受本次治疗前主要功能障碍已有2年无明显改善，推测健侧脑在现阶段主要以代偿为主，广泛激活感觉、运动皮质，可能有助于进一步调动残存神经功能，促进功能重组及健患侧脑功能再平衡。这一机制同样有待进一步研究阐明。

综上所述，周围磁刺激联合中枢rTMS技术有可能成为慢性脑卒中患者运动功能障碍治疗的一种新方法，值得进一步研究。