重返工作测评工具研究进展①

郭亚雯，符博，梅永霞，林蓓蕾，张振香

郑州大学护理学院，河南郑州市450001

重返工作(return to work,RTW)是指因某种原因离开工作岗位之后，重新返回原有或类似的工作，或找到新工作，工作类型可以是兼职或全职。而脑卒中恢复期、烧伤或乳腺癌术后康复等患者常因身体功能受损或心理障碍等原因不能重返工作[1-3]。不工作不仅可导致个体的社会隔离与生活质量的下降，且对社会造成经济压力[4]。重返工作是患者康复和回归社会的重要体现，研究表明，重返工作可促进患者生活质量的提高和身心健康的改善[2,5]，并对其主观幸福感和生活满意度有显著影响[6]。因此，越来越多学者关注重返工作，并利用职业康复促进其重返工作。

目前关于重返工作的测评工具涉及多方面：重返工作能力、重返工作自我效能感、重返工作准备度和重返工作障碍等。本文旨在对重返工作的测评工具进行梳理，以期为评估重返工作提供依据，为职业康复干预方案的效果评价提供测评工具。

1 工作能力支持量表(Work-ability Support Scale,WSS)

该量表由英国学者Turner-Stokes的团队于2014年研制[7]，主要用于评估个体发生获得性残疾后的工作能力，以及在正常工作环境下的支持需求。该量表为他评量表，由临床医生对患者进行职业评估时使用。

量表分为A和B两个部分。

A部分包括与工作相关功能的3个维度：身体功能(physical)、想法与交流(thinking and communicating)、在工作场景下的社交/行为(social/behavioral)，共16个条目。评分采用从7(完全独立)到1(完全不能工作)的标准化序数7级评分系统，每个条目得分越高，说明在该方面的工作独立性越强，支持需求越小；反之，支持需求大。

B部分评估重返工作影响因素，包括个人因素、环境因素和重返工作障碍3个维度，共12个条目。根据具有积极作用、无影响和具有消极作用分别赋值+1、0和—1分。

A部分同一评分者评分的稳定性组内相关系数(intra-class correlation,ICC)值为0.95~0.99，B部分为0.81~0.94；不同评分者评分的一致性ICC值分别为0.96~0.99和0.50~0.93，但未见其他信效度报道。

该量表的优势是可直接测评工作能力和重返工作的支持需求，但目前该量表正处于发展优化阶段，仅被开发量表的团队应用于新西兰和英国因受伤或疾病导致的获得性残疾的患者，需进一步检验其信效度。

2 重返工作自我效能相关测评工具

在重返工作过程中，自我效能感被认为是一种重要的心理社会因素[8]。自我效能理论提出[9]，当自我效能与特定的某一领域联系时，评价效果更好。有国外学者开发了重返工作自我效能的相关工具，现对常见的三种工具进行描述。

2.1 重返工作自我效能量表(Return-to-Work Self-Efficacy Scale,RTWSE)

该量表是由Brouwer等[10]基于Shaw等[11]关于背部受伤工人重返工作的质性研究编制，目的是评估背部、上肢或肌肉骨骼受损工人重返工作中关于“控制和管理疼痛”和“获取帮助”两个方面的自我效能感。

量表共10个条目，3个分量表分为：疼痛(pain)，即应对疼痛(疼痛的耐受、预防和管理)的能力；管理者(supervisor)，即能够向管理者获取帮助；同事(co-workers)，即能向同事获取帮助。自评者采用Likert 5级评分法表示对每个条目赋有信心的程度，1分(完全不确定)至5分(完全确定)，得分越高说明重返工作自我效能感越高。

对632例受伤后1个月和446例受伤后6个月工人的测评结果显示，各分量表内部一致性介于0.66~0.93。Brouwer等[12]进一步研究，以受伤后12个月的重返工作状态作为因变量，受伤后6个月RTWSE量表得分与基线水平得分的差值为自变量进行Logistic回归分析，结果显示，RTWSE量表对重返工作有预测作用，预测效度良好。

该量表简明，填写耗时短，但由于条目内容的局限性，只能适用于骨骼肌肉疾病并伴有疼痛症状的患者，其推广应用受到限制。目前该量表已被翻译成葡萄牙语在巴西进行应用[13]，尚未见汉化版本。

2.2 重返工作自我效能问卷(Return-To-Work Self-Efficacy'Questionnaire,RTW-SE)

该问卷最初被用于测评具有心理障碍患者的重返工作自我效能感水平，于2010年由Lagerveld等[14]研制。参评者被要求想象其明天会重返全职工作，就问卷11个条目进行自评，内容由“我将能够在工作中执行我的任务”和“我将能够应对工作压力”等问题组成，评分采用6级评分(1~6分，“完全不同意”到“完全同意”)，11个条目的平均分代表问卷总分，大于4.5分表示有较高的重返工作自我效能感。

该量表的Cronbachα系数为0.90~0.96，信度较好。并且在患病后3个月内可预测是否成功重返工作，预测效度良好。

该量表可在完全重返工作之后或重返工作过程中使用。该问卷目前在荷兰得到广泛使用，涉及常见心理疾病、长期患病和癌症患者重返工作自我效能的测评[15-17]，推广性较好。目前未见其他语言翻译版本。

2.3 19项重返工作自我效能量表(19-item Return-To-Work Self-Efficacy Scale，RTWSE-19)

RTWSE-19量表用于衡量个体对腰痛发作后能够重返正常工作的信心。该量表由Shaw等[18]经过主成分和敏感性分析后确定19个条目。3个分量表为：应对工作要求能力(meeting job demands)、调改工作任务能力(modifying job tasks)以及向管理者和同事提出需要能力(communicating needsto others)。

3个分量表Cronbachα系数分别为0.98、0.92和0.81。参评者从0分(完全没信心)至10分(完全有信心)进行自评。

该量表侧重重返工作这一主题的自我效能感测评，与一般自我效能量表相比，其优势是可反映个人特征(即存在疼痛或残疾等障碍或潜在障碍的情况下坚持工作活动的能力)和工作特征(管理者支持或调改工作方式)。目前该量表在疼痛症状的患者中得到应用[18-19]，有瑞典语和丹麦语两个翻译版本[19-20]。与Brouwer等[10]研制的RTWSE量表相比，该量表不仅可对疼痛患者进行测评，也可考察残疾患者面对自身残疾状况的重返工作自我效能感。

3 重返工作准备度相关测评工具

重返工作准备度是基于阶段转变模型[21]发展而来，反映患者重返工作所处的行为意向阶段，以便了解其重返工作准备状态。了解患者重返工作准备情况有助于患者康复实践的评估和制定不同准备阶段的重返工作干预方案[22]。以下是较常应用的重返工作准备度测评工具。

3.1 重返工作准备度量表(Readiness for Return-To-Work Scale,RRTW)

2002年Franche等[23]发展出转变准备度模型(Readiness for Change Model)，包括5个基本阶段：前意向阶段(precontemplation)，即由于受伤或疾病而尚未考虑采取重返工作的行为；意向阶段(contemplation)，即开始考虑重返工作；准备行动阶段(preparation for action)，即开始为重返工作做准备，例如积极寻找有关重返工作的信息或制定具体的计划；行动阶段(action)，即实施重返工作计划，以某种身份重返工作岗位；维持阶段(maintenance)，即维持现有工作状态，分为不确定维持(uncertain maintenance)和主动维持(proactive maintenance)。之后利用该模型作为理论基础研制出RRTW量表，并在加拿大一项队列研究对632例骨骼肌肉疾病患者重返工作准备度的评估中得到验证[24]。

该量表由两个部分组成。第一部分，评估未重返工作者重返工作准备情况，包括前意向阶段、意向阶段、行动准备阶段—自我评估(self-evaluative)—行动准备阶段—行动(behavioral)，分为4个维度，共13个条目；第二部分，评估已重返工作者在面临疾病复发的风险下维持工作现状的情况，包括不确定维持阶段和主动维持阶段两个维度，共9个条目。

该量表每个条目采用Likert 5级评分(1=非常不同意，5=非常同意)，计算每个维度的平均得分，哪个维度得分最高则被判定为处于该维度所代表的RRTW阶段。各维度的Cronbachα系数为0.65~0.82。

目前已在加拿大、挪威、丹麦和荷兰等国家得到应用[22,25-29]，涉及骨骼肌肉疾病患者、癌症患者、精神或行为障碍患者等。其中挪威一项研究发现，主动维持工作这一因素与较高的重返工作率有关[25]。而有研究是利用该量表进行筛查，进一步制定针对每个阶段患者的个性化重返工作干预计划[26,28]。Braathen等[22]在职业康复住院患者中的信效度检验结果显示，除了主动维护阶段维度的Cronbachα系数为0.59外，该量表的内部一致性和结构效度良好。但在其他信度和效度检验的研究中，不能够得出与转变准备度模型各阶段一致的因子结构[27,29]，可能是因为文化差异和人群特点不同，因此，需对该量表进行进一步的信度和效度检验以及量表修正。

3.2 林氏就业准备量表(Lam Assessment of Stages of Employment Readiness,LASER)

该量表由Lam等[30]基于阶段转变模型开发研制，包含3个维度：考虑前期(6个条目)、考虑期(4个条目)和行动期(4个条目)。每个条目采用Likert 5级评分(1=非常不同意，5=非常同意)。各维度的条目总得分作为每个维度的得分，哪个维度得分高则受试者处于该维度所代表的准备阶段。

2006年Chan等[31]在此基础上增加准备期维度(4个条目)，形成中文粤语版本，并进行信度和效度检验，但只发现2个因子结构，重测信度ICC值范围为0.55~0.79。徐艳文等[32]将其汉化为中文普通话版本，并在进行康复治疗的85例四肢骨折受伤工人中进行信度和效度检验，共提取到4个因子结构，可解释62.43%的变异，各维度Cronbachα系数为0.691~0.796，同时发现受伤工人中有重返工作信心者比没有信心者更倾向于行动阶段。

4 重返工作障碍问卷(Obstacles to Return-to-Work Questionnaire,ORQ)

Marhold等[33]研制的重返工作障碍问卷共55个条目，分3个部分。第一部分包括2个分量表(抑郁和疼痛强度)。第二部分6个分量表(重返工作困难、身体工作负荷与危害、工作中的社会支持、因病假导致的顾虑、工作满意度及家庭环境与支持)。第三部分1个分量表(对重返工作预后的感知)。

采用Likert 7级评分法(0~6分)：第一部分从“完全不”至“非常”或“从不”至“总是”；第二部分从“完全不同意”至“完全同意”；第三部分从“没有改变”至“改变很大”或“没有困难”至“非常困难”等。其中13个条目采用反向计分(第二部分2、5、9、13、18、27、31 和 32；第三部分 1、3~6)。除了第二部分分量表4的Cronbachα系数较低外，各分量表的Cronbachα系数在0.66~0.83之间，重测信度较好。

ORQ中多数的分量表与其他成熟工具如多维疼痛量表(Multidimensional Pain Inventory,MPI)、应对策略问卷(Coping Strategies Questionnaire,CSQ)和贝克抑郁指数(Beck Depression Index,BDI)等相比显示出高度一致性，可测得重返工作过程中受各方面影响的阻碍程度。但“工作中的社会支持”或“身体工作负荷与危害”等以工作为导向的分量表没有表现出与上述工具得分有较强的相关性。

基于对瑞典154例患有慢性肌肉骨骼疼痛和长期工作残疾患者的调查，该量表的研制目的是全面评估重返工作障碍，包括身体、心理、社会和工作因素，旨在制定和规划职业康复。目前被翻译成巴西语版本，并在301例骨骼肌肉疾病患者中进行了验证性因子分析[34]，信度和效度良好。但在因素结构中存在收敛和区分效度的一些问题：例如，只有“抑郁”、“身体工作负荷与危害”和“对重返工作预后的感知”分量表呈现出合适的平均方差提取(average variance extraction,AVE)指数，分别为0.63、0.51和0.52。该问卷是一种能显示心理测量特性的工具[35]，但需要在其他人群和更大样本中验证其心理测量特性，进一步准确反映重返工作内在和外在障碍。

5 其他重返工作测评工具

重返工作是患者社会参与的体现，目前患者社会参与和重返社区的测评工具中有针对重返工作的相关测评维度和条目。现对两个常用的工具进行报道，供医护人员有目的性地选择其中重返工作相关维度和条目对患者进行测评。

5.1 乌特勒支康复-参与评估量表(Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation,USER-P)

USER-P由荷兰学者Post等于2010年开发[36]，用来测评社区成年患者康复过程中主观与客观参与程度，3个分量表分别为参与频率(frequency scale，11个条目)、参与限制(restrictions scale，11个条目)和参与满意度(satisfaction scale，10个条目)，共32个条目。

其中参与频率分量表采用0~5分进行计分，包含参与职业活动的频率，从“从不”到“每周36个小时或者更多”；参与休闲社交活动的频率的每个条目计分从“从不”到“每周36个小时或者更多”。参与限制量表评分方法为从“根本不可能”到“独立完成无困难”分别赋值0~3分。参与满意度分量表计分从0(非常不满意)到4(非常满意)。

每个分量表计分转化为0~100分，量表总分为300分。得分越高，说明患者整体参与程度越好。该量表的内部一致性为0.70~0.91。各分量表与Frenchay活动指数(Frenchay Activities Index,FAI)、ICF参与和活动参数(ICF Measure of Participation and Activities Screener,IMPACT-SP)和参与量表(Participation Scale)存在强相关性解释，同时效度分别为：0.59、0.75和—0.73。目前该量表被张志英[37]于2016年汉化，并用于测评国内脑卒中患者参与水平，Cronbachα系数为0.704~0.861，各条目内容效度均在0.83~1.0之间。2017年有研究利用该量表量化重返工作率以及参与工作满意度，结果显示，有28%的脑卒中患者没有工作、22%工作时间较少；90%已经重返全职工作的患者对其职业状况感到满意[38]。目前国内尚未广泛使用该量表调查重返工作，或因量表主要测评社会参与，覆盖面广，对重返工作的调查缺乏针对性。但该量表可测评患者患病后参与有报酬或没有报酬工作的频率、重返工作的受阻程度及对患病后参与工作状态的满意度，可从客观和主观角度分析重返工作影响因素，进一步针对重返工作程度不同的患者提供个体化的支持与干预。

5.2 社区整合问卷(the Community Integration Questionnaire,CIQ)

该问卷旨在量化个体融入家庭生活、重返社交活动和生产活动的程度[39]。CIQ一共有15个条目，是评估居家或社区患者重返社区水平的可靠简单工具[40]。共3个维度：包括融入家庭活动(购物、做饭、家务活动和财务)、重返社会(购物、爱好和外出)和重返生产活动(工作、学校和志愿活动)。每个条目得分为0~2，其中2代表更大的独立性和重返社区水平。总分为29分，分数越高表示重返社区程度越高。其信度良好[39,41]，但未见有关效度的报道。

此后，有研究把该问卷用于调查创伤性脑损伤患者和工伤工人重返工作的情况[42-44]。该问卷的重返生产活动维度可针对重返工作结局进行现状测评，例如重返工作类型和工作时长等，目前未见其他语言翻译版本。

6 小结

国外学者从患者身体心理健康、社会家庭和工作环境等角度出发研制了重返工作的测评工具，并开展一系列前瞻性队列研究和调查性研究以了解重返工作现状及其影响因素。但测评工具种类繁多，并未公认统一，且较多量表仅在受伤工人或骨骼肌肉疾病患者中检验其信度和效度，研究对象存在一定局限性。另外，部分工具的信度和效度检验结果并不理想。

目前我国对重返工作的研究尚未深入且局限，因此提出以下可供参考的建议：

①对国外现有的量表进行选择，结合我国本土文化和医疗背景将其汉化并应用于我国骨骼肌肉疾病、癌症、脑损伤和脑卒中等患者及心理障碍患者等重返工作的研究中。②开展大样本调查进一步验证量表的信度和效度，对仅进行探索性因子分析的工具再考虑通过验证性因子分析完善其维度。③研究人员可基于对国外重返工作量表的梳理，寻找可利用的共同点，以及对我国重返工作现状的探究，自主研制出具有我国本土化特点的普适性或特异性测评工具，并进一步推广应用。