Valpar 4系统在手外伤康复中的应用研究1

苏彬，贾澄杰，朱毅，陈煜，郑泽，王淑桐，张秀花

Valpar 4系统在手外伤康复中的应用研究1

苏彬1，贾澄杰1，朱毅2，陈煜1，郑泽1，王淑桐1，张秀花1

目的评价Valpar 4系统在手外伤康复中的作用。方法将40例手外伤患者，随机分为对照组和观察组各20例。对照组进行常规康复治疗，观察组在此基础上，采用Valpar 4系统进行技能模拟训练，两组患者分别在治疗前，治疗2周、4周后进行手关节总主动活动度(TAM)、上肢功能评定表(DASH)和Carroll手功能评定(UEFT)。结果治疗2周后，对照组TAM较治疗前显著改善(P＜0.001)，观察组TAM、DASH、UEFT均较治疗前显著改善(P＜0.001)，且DASH、UEFT疗效显著优于对照组(P＜0.001)。治疗4周后，对照组TAM、UEFT较治疗前显著改善(P＜0.001)，观察组TAM、DASH、UEFT均显著改善(P＜0.001)，且疗效均优于对照组(P＜0.05)。结论Valpar 4系统能改善手外伤患者手指关节活动度、手功能及上肢功能，尤以上肢从事日常活动的能力改善更为显著。

手外伤；Valpar 4系统；总主动活动度；上肢功能评定表；Carroll手功能评定

[本文著录格式] 苏彬，贾澄杰，朱毅，等.Valpar 4系统在手外伤康复中的应用研究[J].中国康复理论与实践,2014,20(6): 567-570.

手是人类运动的主要器官，在日常生活中起着重要的作用。由于手与外界接触频繁，所以容易受到各种创伤。世界卫生组织职业专家委员会1989年报道，全世界每年约有1.1亿人在工伤事故中受伤，其中7%～29%发生在手部[1]。

手外伤可导致较高的致残率，给患者及其家庭都带来沉重的负担，及时有效的康复治疗可以减轻其功能障碍程度并降低经济损失[2]。目前，手外伤常规的康复治疗包括物理因子治疗、手指关节活动度训练、肌力训练及手指灵活度训练等[3]，但仍缺少客观的评估及治疗方法。

模拟工作台Valpar系统(Valpar component work sample,Vcws)由美国Valpar公司设计，主要应用于职业技能评定和训练，其中4号模拟工作台由9种训练和评估模块组成，用于进行多样化的职业技能模拟操作，可以为手外伤患者提供一个上肢远端关节活动度、精细功能和灵活性的康复评估与训练的平台。本研究旨在将这套国际先进的Valpar 4系统应用到手外伤康复评估及治疗中，观察其应用效果，以期为手外伤患者的康复治疗提供更有效、客观、科学的评估及训练方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月～2013年6月无锡同仁(国际)康复医院工伤康复科手外伤患者，均病情稳定后转入康复医学科接受康复治疗。所有患者按随机数字表编号，规定单号进入对照组，双号进入观察组，一直到抽满两组各20例为止。40例患者中，男性21例，女性19例；年龄24～66岁。其中断腕、断手再植4例，肌腱损伤13例，尺神经损伤3例，桡神经损伤3例，正中神经损伤1例，骨折16例。

纳入标准：①有外伤史，病程在1个月之内；②既往无关节炎等导致关节功能障碍的疾病；③手关节总主动活动度(total active motion,TAM)、上肢功能评定表(Disability of Arm Shoulder and Hand,DASH)评定和Carroll手功能评定异常；④首次Valpar 4系统测试成绩：装配和拆卸完成总时间在Valpar参考标准的62.5%～85%范围内；⑤无心、脑等严重基础疾病，均签署康复治疗知情同意书。

排除标准：①伤口未愈合、感染或严重疼痛等病情不稳定；②并发上臂或前臂损伤致肩、肘、腕关节功能障碍；③因认知功能障碍无法配合治疗。

两组患者一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规康复治疗[4-6]。每天1次，每周7 d，共4周。

①物理因子治疗：蜡疗促进血液循环，缓解痉挛；超声波治疗缓解局部疼痛、音频治疗瘢痕粘连和手指挛缩。

②运动疗法：3周以内以被动为主，3周后功能训练以主动运动为主，力量由小到大，循序渐进。

③关节活动度训练：训练时动作平稳柔和，使关节区域达到紧张或轻度酸胀感为宜，切忌用暴力牵伸或运动后引起明显疼痛，以免造成新的损伤。

④肌力、耐力训练：采用从轻而重分级抗阻训练，让手指尽最大能力伸缩。

⑤作业治疗：根据患者手功能评定的结果选择个体化的治疗方案。

1.2.2 观察组 在常规康复治疗的基础上使用Valpar 4系统模拟工具盒进行康复训练。

Valpar 4系统训练分为装配和拆卸两部分，用蓝色和红色区分左、右手操作区域，要求患者将尺寸不同的螺母拧到指定顺序的面板上的螺栓中，测试过程中不能移动盒子，装螺丝时不能换手，必须使用包含大拇指在内的3个手指操作。通过限定的条件训练患者模仿多样化的实际操作。具体技能包括：快速反应能力、抓握、旋转和弯曲等。每天1次，每周7 d，共4周。Valpar 4系统模拟工具盒见图1。

图1 Valpar 4系统模拟工具盒

1.3 评估方法

在治疗前，治疗2周、4周后对患者进行TAM评定[7]、DASH评定[8]和Carroll手功能评定[9]。

1.3.1 TAM评定 评定总主动活动度。

TAM=掌指关节、近侧指间关节、远侧指间总屈曲度-总欠伸度

1.3.2 DASH评定 评定上肢的症状及从事日常活动的能力。根据患者上1周内的活动情况，在相应等级(1～5)的数字上画圈。DASH评定表A部分用于了解患者上肢功能活动情况，B部分调查上肢不适症状。DASH值计算方法是将A、B两部分所有的数字相加，然后按以下公式计算。

DASH分值越低代表功能越好，分值越高代表功能障碍越严重。

1.3.3 Carroll手功能评定 又称为上肢功能测试(Upper Extremity Function Test,UEFT)，该评定将与日常生活活动有关的上肢动作，分为Ⅰ～Ⅵ6大类，共33项目。Ⅰ～Ⅳ类主要评定手的抓握、侧捏和对指功能，Ⅴ～Ⅵ类主要检查整个上肢运动的稳定性和协调性。按完成的难易程度分为四级评分标准：顺利正常完成动作给3分；能完成测验，时间过长或十分困难给2分；部分完成动作给1分；不能完成测验的任何部分给0分。测试得满分为99分，其中总分0～25分表示功能微弱；26～50分功能很差；51～75分功能差；76～89分功能不完全；90～98分表示完全有功能；非利手得96分功能正常。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行分析。两组患者性别构成比较采用χ2检验。年龄，病程，治疗前后的TAM、DASH、UEFT组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后TAM、DASH、UEFT比较采用配对t检验。显著性水平α=0.05。

“是新村一队队长家的女儿，他家就一个女儿……大是大了点儿，可我也不小了……胖是胖了点儿，可易非，你不也曾经胖过吗？……”

2 结果

治疗前，两组患者TAM、DASH、UEFT比较均无显著性差异(P＞0.05)。治疗2周后，对照组TAM较治疗前显著改善(P＜0.001)，观察组TAM、DASH、UEFT均较治疗前显著改善(P＜0.001)，且DASH、UEFT疗效显著优于对照组(P＜0.001)。治疗4周后，对照组TAM、UEFT较治疗前显著改善(P＜0.001)，观察组TAM、DASH、UEFT均显著改善(P＜0.001)，且疗效均优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者TAM、DASH、UEFT评分比较

3 讨论

美国劳工法要求：“所有残障人士必先接受标准的职能评估和训练，方可申领援助及工作安排”。而美国劳工部《职业名称词典》(Dictionary of Occupational Titles,DOT)中记载，截止1991年已发布超过12741个工种，每个工种都有其特殊的职能需求(criterion-referenced factors)，主要包括知识(educational development)、技能(aptitudes)和身体机能(physical demands)等。1973年Valpar公司针对性地设计了Valpar模拟工作台系统，截止1997年共有23套系统投入临床应用，每套系统都是针对不同的工种和职业技能，进行标准化的评估和训练，从而预测残疾人士的职业能力。随着康复医学的发展，Valpar系统在国际上已广泛应用。本院于2012年引进Valpar系统中的1、2、3、4、6、7、9共7套，主要应用于精神康复和工伤康复患者的上肢功能和认知的评估和训练。

Valpar 4系统是Valpar系统中主要针对上肢功能评估和训练的一套系统，对患者身体技能的要求主要包括手的抓握、侧捏和对指的能力，上肢的肌力、关节活动度和运动的稳定性和协调性，还包括患者持续操作的耐心、手的本体感觉、视力和色觉等。Valpar 4系统评估使用的时间标准源于方法时间测量(Method Time Measurement,MTM)，即按基本动作单元和执行因素制定作业标准时间。这种分析方法精度较高，并且与职业能力的需求直接相关。如果患者达到MTM标准时间的87.5%以上，则说明该患者已具备该项职能需求规定的能力；如果患者的测试成绩在标准范围的62.5%～85%之间，说明患者经过康复训练能改善功能状况从而适应此类工作；当患者测试成绩低于正常标准范围的62.5%以下，说明患者不适合从事此类工作，建议其更换工种。因此，Valpar 4系统不仅是一套治疗系统，还可以对患者的上肢功能进行系统的评估，直观地反映出患者当前的职业能力，对患者重返工作岗位的技能训练有直接的指导作用，在国外已广泛应用于临床[10-15]。

在治疗方面，Valpar 4系统的操作熟练程度遵循学习曲线(learning curve)的原理，即横轴表示反复操作的次数，纵轴表示操作所需要的时间[16]。随着训练次数的增多，逐渐提高操作的速度和熟练程度，并通过不断的重复，提高手指的抓握、侧捏和对指能力，手的本体感觉和运动能力，以及整个上肢运动的稳定性和协调性。同时，Valpar 4系统模拟工具盒操作时需要按照标准的顺序和动作来完成，强调其主动尝试及参与，经过反复的操作，降低患者的错误率，从而提升患者的职业技能熟练度及分析、解决问题的能力[17]。在提高患者上肢功能的同时也能提高患者的认知功能，这与于洋等的研究结果[18]一致。

综上所述，Valpar 4系统有机地将手外伤患者的康复评定和训练相结合，使治疗师可以更直观地看到患者目前的功能障碍并有针对性地根据患者的需求完善治疗方案，患者也能因此获得更大的治疗动力。本研究结果表明，经过常规康复治疗结合Valpar 4系统的评估和训练，手外伤患者手指关节活动度、手功能及上肢功能均明显改善，尤以上肢从事日常活动的能力改善更显著，证实Valpar 4系统是一种安全有效的手外伤康复治疗手段，在手外伤患者的康复治疗中具有重要的应用价值，值得临床推广。但由于研究时间较短，且关于Valpar系统进行上肢康复治疗的文献较少，故本研究尚存在一定的局限性。我们将在今后的研究中继续加大样本量，进一步探索Valpar 4系统在残障患者上肢功能改善中的应用价值。

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Application of Valpar 4 System in Rehabilitation of Hand Injury

SU Bin,JIA Cheng-jie,ZHU Yi,et al.Wuxi Tongren International Rehabilitation Hospital,Wuxi 214151,Jiangsu,China

ObjectiveTo observe the effect of Valpar 4 system on hand injury.Methods40 patients with hand injury were randomly divided into control group and observation group with 20 patients in each group.Routine treatment was applied in both groups while Valpar 4 system was added in the observation group.Then total active motion(TAM)of finger joints,Disability of Arm Shoulder and Hand(DASH), and Upper Extremity Function Test(UEFT)were carried out before,2 weeks and 4 weeks after treatment.ResultsThe TAM improved significantly in the control group 2 weeks after treatment(P＜0.001).The TAM,DASH and UEFT improved significantly in the observation group(P＜0.001),and the DASH and UEFT were better in the observation group than in the control group(P＜0.001).4 weeks after treatment,the TAM and UEFT improved significantly(P＜0.001)in the control group,the TAM,DASH,UEFT significantly improved in the observation group(P＜0.001),and were better in the observation group than in the control group(P＜0.05).ConclusionValpar 4 system can effectively improve the TAM of fingers,function of hands and upper limb,especially in terms of activities of daily living of upper limbs.

hand injury;Valpar 4 system;total active motion;Disability ofArm Shoulder and Hand;Upper Extremity Function Test

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.06.015

R681.7

A

1006-9771(2014)06-0567-04

2013-09-10

2013-12-16)

黑龙江省教育科学“十二五”规划2012年度课题项目(No.GBB1212038)。

1.无锡同仁(国际)康复医院，江苏无锡市214151；2.南京中医药大学，江苏南京市210023。作者简介：苏彬(1982-)，男，汉族，江苏无锡市人，硕士，主管治疗师，主要研究方向：骨与关节康复。通讯作者：张秀花(1963-)，女，汉族，黑龙江人，博士后，主任医师，教授，主要研究方向：创伤康复。