甲状旁腺功能减退症继发低钙性肌病的临床分析

王锁彬，张津

甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism,HP)是一种相对少见的疾病，是由于甲状旁腺素产生减少引起的一组临床症状，包括手足搐搦、癫痫发作、低钙血症和高磷血症等。由HP引起的低钙性肌病(hypocalcemic myopathy)较为少见，自1972年Wolf第1次报道该病以来，仅有十多篇个案报告[1-2]。为总结临床经验，防止误诊，使患者能获得良好恢复，本文报道13例HP继发低钙性肌病患者，分析其临床表现、实验室检查特点、发病机理和治疗方法。

1 资料与方法

2008年1月～2013年6月本院住院HP患者13例，其中男性5例，女性8例；年龄16～76岁，中位年龄49岁；病程较长，除2例患者分别为2 d和2年外，其余患者为10～40年。

分析患者的临床症状和体征、发病原因、家族史、头颅MRI表现、血清钙、磷、镁、甲状旁腺素水平，同时对血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)水平以及肌病表现进行分析。

2 结果

2.1 住院科室

10例在神经内科；1例为双侧甲状腺次全切除术后第2天发病，在普通外科；1例因肠淋巴管扩张住胸外科；1例因病程长已经确诊，住在内分泌科。

2.2 临床表现

癫痫发作4例，且均为大发作；发作性手足搐搦10例；发作性双手足、前臂、小腿痉挛且疼痛6例；伴有发作性眼睑痉挛者2例，严重时伴躯干痉挛者1例；发作性咽喉肌痉挛、胸闷、呼吸困难者3例；发作性双手指、口周麻木3例；1例出现短暂性双眼失明和精神症状；1例出现头胀、双眼胀且视物模糊。Trousseau征和Chvostek征均阳性者4例，仅Trousseau征阳性者2例。出现良性颅内压增高2例，其中1例还出现可逆性脑后部病变综合征以及周围神经病。有家族史者2例，有甲状腺手术史者3例。诊断：原发性HP8例，继发性HP3例，假性HP2例。

2.3 辅助检查

头颅CT或MRI显示颅内多发性对称性钙化7例，位于双侧丘脑、基底节、半卵圆中心和小脑半球 。 血 钙 0.57～1.83 mmol/L， 平 均 (1.30± 0.34)mmol/L，全部低于正常水平(参考值2.03～2.67 mmol/L)；血磷1.42～2.92 mmol/L，11例高于正常水平(参 考 值 0.84～1.65 mmol/L)， 平 均 (2.01 ± 0.42)mmol/L；血镁仅1例(3.3 mg/dl)高于正常水平(正常1.7～2.5 mg/dl)，余患者全部正常。甲状旁腺素测定10例患者(1.3～11.5 pg/ml)低于正常水平(参考值 15～65 pg/ml)，1例原发性HP患者的甲状旁腺素在正常范围内，但水平偏低。2例假性HP患者甲状旁腺素明显高于正常水平，分别为213 pg/ml和1110 pg/ml，12例患者 CK(283～805 U/L)高于正常(参考值＜195 U/L)，12例患者 LDH(270～678 U/L)高于正常(参考值＜245 U/L)。

2.4 治疗

13例患者予碳酸钙和骨化三醇治疗，肌肉病相关症状缓解，3个月后血钙和肌酶均恢复正常。其中1例患者在1年后自行减少药物用量后，出现手足痉挛，经恢复足量药物治疗后，症状再次缓解。

3 讨论

HP引起的各种症状多与低钙血症有关。甲状旁腺素分泌减少的原因有多种，颈部特别是甲状腺手术时误伤或切除甲状旁腺、或导致甲状旁腺血液供应受损是一个主要原因[3]。本组患者中3例即为甲状腺术后出现HP，其中1例在术后第2天即出现典型的HP。其他因素包括自身免疫性疾病、钙敏感受体和甲状旁腺素基因变异、颈部放疗性损害等[3]。本组中8例患者未找到明确原因，考虑为原发性HP。

假性HP是一种遗传性疾病，是由于甲状旁腺素的靶器官对其反应完全或不完全丧失，而产生HP的症状，实际上甲状旁腺素不降低，反而高于正常[3]。

低钙血症导致神经肌肉接头的兴奋性增强，可有肢端和口周麻木、刺痛、蚁行感，肌肉痉挛、手足搐搦，甚至癫痫发作。当血清总钙值＜1.88 mmol/L时易出现症状。部分患者出现出汗、咽喉痉挛、肠痉挛、膀胱痉挛等自主神经症状。慢性低钙血症还可以出现兴奋、烦躁、焦虑、抑郁、记忆力减退、幻觉、谵妄、智能减退、颅内压增高等神经精神症状。头颅MRI可出现基底节和小脑等部位对称性钙化。HP引起CK升高并伴肌病表现报道较少，值得关注[2-9]。

自1972年Wolf首先报告HP继发低钙性肌病以后，国内外有少数个案报道，但缺乏较多病例的总结分析[1-2,4]。肌病不仅见于原发和继发性HP，也见于假性HP。由于HP的症状多为非特异性，且疾病的发生率较低，该病的诊断往往被延误。本组患者绝大多数病程长达10～40年，与文献报告的多数患者病程为1～30年相似[2]。就肌病表现来说，发作性手足搐搦是最常见的症状，发作性双手足、前臂、小腿痉挛且疼痛也很常见，还可见眼睑痉挛、躯干痉挛、咽喉痉挛。该组患者没有肢体近端肌肉无力的症状，客观检查也未发现明显肌力减退。文献中患者可出现肢体近端肌力轻度减退，行走时呈蹒跚步态；在儿童起病的HP患者还可出现远端肢体、指趾的萎缩[5]。常见体征为Trousseau征和Chvostek征阳性，但许多患者不能查出。本组患者由于多数未被考虑患有肌病，所以仅有2例行肌电图检查，1例表现为周围神经损害的患者，肌电图符合周围神经受损特征，另1例肌电图未见异常。

血清CK升高是低钙性肌病的重要特征。本组最高为参考值的4倍多。国外文献高达3281 U/L(参考值＜180 U/L)，且有横纹肌溶解的报道[2,6]。除CK增高外，LDH等肌酶也增高，当低钙血症得到纠正后各种肌酶均恢复正常，说明血钙降低是肌肉损害的原因。但低钙血症如何引起肌酶升高，其机制仍未阐明。有作者分析指出，低钙血症引起骨骼肌细胞功能的改变，而非结构的改变。肌肉活检多数未见异常，少数显示非特异改变，如2型肌纤维萎缩、细胞核周线粒体聚集、肌原纤维变性，萎缩肌纤维肌红蛋白缺乏，而正常肌纤维肌红蛋白正常。由于钙在骨骼肌兴奋-收缩耦联中的重要作用，可以推测低钙血症时骨骼肌收缩时细胞膜会受损，漏出肌红蛋白和肌酶；这种损害在早期是可逆的，但低钙血症长期不能得到纠正，就会产生肌纤维的非特异性改变[5-8]。最近文献回顾2006年～2010年的9例原发性HP患者，血清钙水平与CK值呈负相关关系，肌肉病理呈现轻中度的肌纤维空泡样变性、局灶透明样变。肌细胞病理改变程度与低钙血症病程的长短有关，而与低钙血症的严重程度无关[9]。

HP继发性低钙性肌病长期以来未被充分认识，且缺乏明确的诊断标准，造成误诊和漏诊。本组一些患者即被误诊为代谢性肌病如脂质累积病、糖原累积病，或离子通道病如周期性麻痹等。根据文献，并结合本文资料，我们认为HP继发低钙性肌病应具有以下特点：发作性手足搐搦，发作性双手足、前臂、小腿痉挛且疼痛，可见眼睑痉挛、躯干痉挛、咽喉痉挛，查体可见肢体近端轻度肌力减退，可有Trousseau征和Chvostek征阳性；化验血清CK轻、中度增高，具有低钙、高磷血症，甲状旁腺素低于正常水平或具有假性HP的特点，肌肉病理正常或出现轻度非特异性改变[2,9-14]。临床医师只要提高认识，熟悉上述特点就可使患者早期获得诊断，得到及时治疗。

本文资料显示，原发性、继发性或假性HP均可引起低钙血症，而低钙血症可以引起肢端麻木、肌肉痉挛疼痛、手足搐搦、肌肉无力、蹒跚步态、易疲劳等肌肉疾病的症状和体征，化验除低钙、高磷血症，甲状旁腺素低于正常水平或具有假性HP的特点外，还可见血清CK等肌酶的升高，肌肉活检病理可以出现非特异性的肌纤维萎缩和变性。HP继发性低钙性肌病确诊并不困难，治疗需长期补充足量的碳酸钙和骨化三醇才能获得显著的疗效。

[1]Wolf SM,Lusk W,Weisberg L.Hypocalcemic myopathy[J].Bull Los Angeles Neurol Soc,1972,37(4):167-177.

[2]Policepatil SM,Caplan RH,Dolan M.Hypocalcemic myopathy secondary to hypoparathyroidism[J].WMJ,2012,111(4):173-175.

[3]Al-Azem H,Khan AA.Hypoparathyroidism[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2012,26(4):517-522.

[4]韩鸿玲,戴晨琳,贾红蔚,等.特发性甲状旁腺功能减退伴血清肌酸激酶增加一例报道[J].中华内分泌代谢杂志,2006,22(3):302.

[5]Kruse K,Scheunemann W,Baier W,et al.Hypocalcemic myopathy in idiopathic hypoparathyroidism[J].Eur JPediatr,1982,138(3):280-282.

[6]Akmal M.Rhabdomyolysis in a patient with hypocalcemia due to hypoparathyroidism[J].Am JNephrol,1993,13(1):61-63.

[7]Nora DB,Fricke D,Becker J,et al.Hypocalcemic myopathy without tetany due to idiopathic hypoparathyroidism:case report[J].Arq Neuropsiquiatr,2004,62(1):154-157.

[8]Yamaguchi H,Okamoto K,Shooji M,et al.Muscle histology of hypocalcaemic myopathy in hypoparathyroidism[J].JNeurol Neurosurg Psychiatry,1987,50(6):817-818.

[9]Dai CL,Sun ZJ,Zhang X,et al.Elevated muscle enzymes and muscle biopsy in idiopathic hypoparathyroidism patients[J].J Endocrinol Invest,2012,35(3):286-289.

[10]Barber J,Butler RC,Davie MW,et al.Hypoparathyroidism presenting as myopathy with raised creatine kinase[J].Rheumatology(Oxford),2001,40(12):1417-1418.

[11]Syriou V,Kolitsa A,Pantazi L,et al.Hypoparathyroidism in a patient presenting with severe myopathy and skin rash:Case report and review of the literature[J].Hormones(Athens),2005,4(3):161-164.

[12]De Sanctis V,Soliman A,Fiscina B.Hypoparathyroidism:from diagnosis to treatment[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes,2012,19(6):435-442.

[13]Hirata D,Nagashima T,Saito S,et al.Elevated muscle enzymes in a patient with severe hypocalcemia mimicking polymyositis[J].Mod Rheumatol,2002,12(2):186-189.

[14]Kajitani TR,Silva RV,BonfáE,et al.Hypoparathyroidism mimicking ankylosing spondylitis and myopathy:a case report[J].Clinics,2011,66(7):1287-1290.