体外冲击波治疗手部肌腱修复术后晚期肌腱粘连的效果

杨占宇，颜海燕，李洋，吴丽君，王旼娴，龙青燕，黄犇，郭艳萍

苏州瑞盛康复医院，江苏苏州市 215132

手部肌腱修复术后产生的肌腱粘连是临床上常见问题，造成严重手功能下降，治疗手部肌腱修复术后引起的肌腱粘连一直是临床上的难题[1]。早期综合康复治疗是解决手部肌腱粘连的有效方法[2‐3]。但是目前因该类患者经济条件不佳以及患者康复知识欠缺等因素，往往错过最佳康复治疗时间。还有部分患者损伤比较严重，如碾压伤、脱套伤和热压伤等，术后软组织恢复时间长，肌腱粘连程度重。目前临床上是存在因早期进行肌腱康复训练而产生肌腱断裂的情况[4]，导致患者进行早期功能训练比较保守而影响疗效。晚期手部肌腱粘连，采用常规康复治疗方法效果不够理想，大多需要肌腱松解手术治疗。

近年来体外冲击波治疗在康复领域的应用扩展到软组织损伤、疼痛、伤口延迟愈合及肌肉痉挛等方面，疗效得到肯定[5]。体外冲击波以其高能量的治疗强度在临床上已取得满意的疗效。本实验研究应用体外冲击波治疗晚期手部肌腱粘连，以提高康复疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年7 月至2018 年12 月在苏州瑞盛康复医院因手部肌腱修复术产生晚期肌腱粘连的患者40例，按随机数字表法分为对照组和试验组，每组20例。

纳入标准：①手腕部肌腱修复术后3～5 个月；②年龄20～50 岁；③手指抓握及伸展功能障碍；④皮肤完整无植皮，外伤及手术伤口愈合；⑤无明显关节僵硬(关节主被动活动范围存在明显差异)；⑥肌腱连续性存在；⑦经临床医生诊断存在肌腱粘连；⑧签署知情同意书。

排除标准：①手掌部肿胀严重；②严重骨质疏松；③创伤性关节炎；④感染及炎症期等冲击波禁忌症；⑤孕妇及癌症晚期。

两组性别、年龄、病程等方面无显著性差异(P>0.05)。见表1。

本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法

两组均采用常规康复治疗，试验组增加体外冲击波治疗，疗程2个月。

1.2.1 常规康复治疗

①肌腱徒手牵伸治疗。牵伸强度根据患者的耐受制定，每次牵伸时间8～60 s，每指牵伸总时间3～5 min，每天3次。

②超声波治疗。采用超声波治疗仪(美国CHAT‐TANOOGA 公司)，1 cm²探头，频率1 Hz，强度1.3 W/cm²，断续波50%，移动法治疗5～10 min，每天1次。

③肌肉力量训练。利用Thera‐band 蓝色及黑色弹力带进行抗阻肌力训练，根据患者的肌肉力量进行最大负荷抗阻力训练，每次抗阻收缩5～8 s，每天100次。

④中药熏洗治疗。采用全电脑熏蒸治疗机(翔宇医疗有限责任公司)，处方为红花、干姜、鸡血藤、伸筋草、透骨草、补骨脂各2 g，每次30 min，每天1次。

⑤支具治疗。由假肢矫形师按患者具体情况制作静力性屈肌腱牵伸支具，中等牵伸负荷，每天佩戴2 h以上。

⑥手功能作业训练。由作业治疗师根据患者手部功能情况和兴趣制定训练计划，主要采用捏夹子、堆积木、拧螺丝等精细运动训练方法，每次20 min，每天2次。

1.2.2 体外冲击波治疗

采用Enpuls Version 2.0 电磁式冲击波(德国ZIM‐MER 公司)，波形为发散式，电极头直径为15 mm，频率5 Hz，冲击次数2000～4500 次，能量60～120 mJ，治疗间隔3～5 d，沿手术伤口及肌腱粘连部位进行治疗，避开骨突及疼痛严重部位，连续治疗2个月。

1.3 评估方法

于治疗前和治疗2 个月后由一名治疗师评定两组握力和手指总的主动活动度(total active motion,TAM)。

1.3.1 握力

采用EH‐101 电子握力计(广东香山衡器集团股份有限公司)进行评定，按照国民体质测定标准手册(成人部分)进行测试。测试时受试者转动握力计的握距调节钮，调至适当握距，身体直立，两脚自然分开同肩宽，两臂自然下垂，用最大力紧握握柄，测试2次，取最大值，保留小数点后1位。

1.3.2 手指TAM

采用美国手外科学会提供的手指TAM[6]评分标准，将掌指关节、近端指间关节、远端指间关节主动屈曲活动度之和减去这三个关节主动伸展活动度之和，即为手指TAM。两指及以上患者，TAM 取各指的平均数。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 进行统计学分析。计数资料采用χ²检验；计量资料用(±s)表示，组内治疗比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本的t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

两组治疗前握力和手指TAM 无显著性差异(P>0.05)。治疗后，两组握力和手指TAM 均显著升高(P<0.001)，试验组显著高于对照组(P<0.001)。见表1、表2。试验过程中无疼痛、肿胀等不适反应。

表2 两组治疗前后握力比较(kg)

表3 两组治疗前后手指TAM比较(°)

3 讨论

肌腱愈合有内源性愈合和外源性愈合两种机制，内源性愈合可取得良好的生物力学性能，且几乎无并发症；外源性愈合所产生的瘢痕则会导致粘连形成[7]。早期肌腱滑动训练有利于肌腱内源性愈合，防止肌腱粘连[8‐9]。而早期进行肌腱滑动训练存在肌腱二次断裂的风险[10]。为了早期进行肌腱滑动训练，目前临床上改进了肌腱缝合方法[11‐13]和肌腱缝合线[14]，以保证肌腱可以承受早期活动所需负荷，还有使用动力型支具[15]限制肌腱滑动范围，使得早期活动更安全方便，减轻了屈肌腱粘连的程度。

手腕部肌腱修复术后晚期肌腱粘连的治疗还是临床上的难题，常规康复治疗方法疗效不满意。体外冲击波是一种机械脉冲波，它利用能量转换和传递原理，造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力[16]。体外冲击波作用在人体脂肪、肌腱、韧带等不同性质组织之间，在界面处会产生不同的机械应力效应，对不同细胞产生不同的拉应力及压应力，压力可以使细胞弹性变形，进而达到松解粘连作用[17]。本研究显示，屈肌腱修复术晚期患者增加体外冲击波治疗后，手指TAM 改善明显，肌腱粘连程度减轻，主要原因可能与冲击波的这种机械效应有关。体外冲击波治疗可以在肌腱和其周围粘连的软组织之间产生强大压力差，进而起到松解粘连作用。Frairia 等[18]的研究证实，冲击波对软组织有一定的松解作用。黄接云等[19]应用放散式冲击波治疗粘连性肩关节囊炎改善肩关节活动范围，与本试验研究结果一致。张隆浩等[20]应用放散式冲击波治疗狭窄性腱鞘炎取得满意的疗效，可见冲击波治疗肌腱疾病方面优越性。

目前还没有关于体外冲击波软化瘢痕的机制研究报道。廖曼霞等[21]应用冲击波治疗烧伤后增生性瘢痕取得一定疗效，证实冲击波有一定软化瘢痕作用。本试验中患者手功能改善可能与体外冲击波软化肌腱周围瘢痕有关。体外冲击波治疗还可以促进局部组织和血管的生长和修复，改善血液供应，提高局部转化生长因子，加速软组织创面的愈合[22]。何斌等[23]应用体外冲击波治疗手部屈肌腱Ⅱ区损伤的恢复期患者，患者疼痛减轻，手功能提高，证实体外冲击波治疗可以加速手部软组织的修复，缓解疼痛，提高康复疗效，与本研究结果一致。

肌腱松解手术是治疗晚期肌腱粘连有效方法。但是肌腱松解术后1 d 内就要介入康复治疗，如未及时介入影响手术疗效，且术后功能锻炼要持续至少3 个月时间。关于肌腱松解手术疗效，大部分报道术后手部运动范围改善59%～84%，60%～80%疗效较好，有0～8%术后恢复过程中发生肌腱断裂[24]。肌腱松解手术的疗效需要高质量手术和正确术后康复方案以及患者坚持配合康复治疗才有保障[25‐26]。体外冲击波治疗对比肌腱松解手术产生断裂风险小，每次治疗时间约5～10 min，每周1～2 次左右，操作简单方便，无创伤且安全性好，医疗成本低，患者容易接受。从本研究可看出，体外冲击波治疗手部肌腱粘连的疗效还不能替代肌腱松解手术。治疗手掌部晚期肌腱粘连两种方法各有利弊，对于肌腱损伤较重不适合松解手术、瘢痕体质以及不想接受松解手术治疗的患者，体外冲击波治疗是一种疗效较好的治疗方法。

综上所述，常规康复治疗基础上增加体外冲击波治疗手腕部肌腱修复术后晚期肌腱粘连的患者疗效显著，可以减轻肌腱粘连，提高手部综合功能，是康复治疗的有效方法。