人口老龄化背景下作业治疗在中国发展面临的机遇与挑战

姜山，王英，王慧

1.上海交通大学医学院公共卫生学院，上海市 200025；2.不列颠哥伦比亚大学人口与公共卫生学院，温哥华V6T1Z3，加拿大

随着社会经济水平不断提高、医疗技术日益进步以及人口生育率降低等因素，我国老年人口比例不断上升。国家统计局2019 年初发布的人口统计数据表明，截止2018 年底，65 岁及以上的老年人占全体人口11.9%左右，约为1.67 亿人[1]。有学者预计[2]，到2050 年该数据将达到3.59 亿，老龄人口占总人口的比例将增至26.3%。人口老龄化会给社会带来持续深刻的影响，造成日益严重的老龄化问题[3]。老年人受到各种健康问题困扰，这些健康问题对其日常生活产生巨大影响，也给家庭造成巨大的疾病经济负担[4]。我国政府对人口老龄化问题高度重视。2016 年，中共中央和国务院发布的《健康中国2030 规划纲要》(下称“《纲要》”)把促进健康老龄化作为重要目标[5]；2017 年，国家卫计委、国家发改委、教育部等13 部门联合发布了《“十三五”健康老龄化规划》[6]。这些具体政策表明，我国政府积极应对人口老龄化，致力于恢复老年人的身体功能，提高老年人的健康水平，从而实现健康中国的战略目标。

中国在现阶段还承受着巨大的慢性病负担，比如心脑血管疾病、糖尿病等。慢性病直接威胁人们的身体健康，导致身体功能下降，对日常生活和工作都造成很大的影响[2]。根据《中国居民营养与慢性病状况报告》，全国居民慢性病死亡率为533/10 万，占全因素总死亡构成的86.6%；慢性病造成严重的经济负担；慢性病问题在老龄人口中尤为突出，有近75%的老年人罹患各类慢性疾病，失能老年人近4000 万，其中完全失能1200 万[7]。《纲要》指出，要将预防和康复相结合，从而实现“全人群、全生命周期的慢性病健康管理”。此外，《纲要》还表达了对于心理健康和残疾人健康的关注，指出要分别通过“推进精神障碍社区康复服务”和“精准康复”策略为心理疾病患者和残疾人提供康复服务。

综合上述背景不难发现，康复医学在健康中国的远景规划中占据重要地位。政府对于医疗的认识也从“治疗为主”发展为“注重预防、治疗、康复三者的结合”，并提出建立“分级诊疗体系”来实现这个目标[8]。作为现代医学的组成部分，康复医学的发展可以改善和消除疾病引起的身体功能和结构障碍，从而帮助老年人、慢性病患者、心理疾病患者和残疾人恢复正常的生活，重新回归社会。而作为康复医学的一个重要组成部分，作业治疗逐渐被我国的研究者和医疗从业人员认识和接受。

1 作业治疗及其主要作用对象

作业治疗在我国台湾和香港地区又被译作职能治疗、职业治疗等，是康复医疗的一个重要组成部分。它指的是通过使用一些特定的活动来治疗或协助有生理、心理、个人发展或社会功能障碍的人，使他们尽可能地恢复或获得正常生活的能力[9]。作业治疗的概念在中国尚未普及，很多人对于这个概念认识不足，但它作为一个学科已经在欧美发展了100 余年[10]。实际上每个人的生活就是由一个又一个日常的活动以及多种生活角色组成的。我们把这些日常活动和生活角色统称为“作业”。比如儿童的作业就是学习、成长和玩耍等；成年人的作业就是工作、运动、抚养子女、赡养老人等；而老年人的作业包括交际、娱乐、管理家庭等。人们一般不会意识到各种作业的重要性。但一旦发生疾病，人们就会意识到，哪怕是很轻微的症状或伤痛，也可能极大地影响他们的生活。所以作业治疗的目的就是在临床治疗结束之后，帮助人们重新恢复日常活动和生活角色。

老年人是作业治疗的主要对象，因为他们相较于成年人，更容易受到疾病、伤痛、心理因素等的影响，从而妨碍日常活动。比如，一次不起眼的跌倒就可能严重影响老年人的日常起居，甚至对于跌倒的恐惧本身就限制了老年人的正常活动[11]。根据2014 年的一项统计，65 岁及以上的老年人中，生活完全不能自理的约为237.66万人，另有594.16万人丧失部分自理能力，需要定期的住院护理[12]。这意味着在全部65岁以上老年人中，约有6%的人口需要持续或定期的护理。到2030 年，我国65 岁以上老年人占全部人口比例将提高至18.2%，也就意味着该年龄段人口将增长到3.71亿人[13]。

2 作业治疗在国内发展面临的主要问题

2.1 需求不明确

基于中国社会老龄化的趋势，我们可以预期未来20～30 年中国社会将产生对于作业治疗巨大的需求，并且这种需求将主要由基层医疗机构承担。但是这种需求究竟有多大，如何量化这种需求，目前尚没有实证研究。一些商业咨询机构对于广义上的康复医疗行业的发展规模进行研究，他们在估算行业规模时，常用的方法是类比西方发达国家人口对于康复医疗的需求[14‐15]。但这种估计有逻辑上的问题。第一是中国人和西方人对于康复医疗的需求水平可能不同。这是由不同的文化和家庭结构决定的。西方的老年人通常不与子女生活在一起，所以他们对于自理能力的要求相较于中国老年人就更高一些，这导致他们对于康复医疗的需求也更高。第二是不同国家的人对于服务的支付意愿不同。支付意愿指的是愿意为某种商品或服务所付出的货币金额，通常指的是心理上的意愿而非实际支付的价格。支付意愿的不同是由收入水平和物价水平决定的[16]。西方国家收入水平高，并且人工费高，所以人们对于服务的支付意愿也高；而我国的收入水平不高，人工费也便宜，所以人们对于服务的支付意愿可能较低。有这两点不同，就说明目前对于作业治疗市场需求的估计是不准确和不充分的。进一步的实证研究很有必要，比如运用离散选择实验的方法估计不同人群对于作业治疗的支付意愿[17]，进而估计出一个较为精确的市场规模。

2.2 作业治疗从业人员短缺

我国作业治疗从业人员短缺，尤其是高端人才短缺，首先在于我国作业治疗专业的教育体系起步很晚。我国从1991 年才开始康复医疗教学，到2001年教育部才正式批准5所院校开设康复治疗学本科教育[18]。就作业治疗而言，教学起步时间更晚。比较标志性的事件是，2006年首都医科大学的作业治疗课程得到世界作业治疗师联盟(World Federation of Occupational Therapist,WFOT)的承认[19]；2017 年上海中医药大学开办的“康复作业治疗学”本科教育得到教育部正式批准[20]。这个起步时间相比欧美和日本晚了几十年。比如，加拿大早在1918年就开始作业治疗的非学位培训，1970年正式开始作业治疗的学位培训[21]。

另外，我国作业治疗的培养机构少。根据2016 年的统计，我国仅有8 所本科院校开展作业治疗方向的教学工作，其中只有5所获得WFOT的认证(首都医科大学、昆明医科大学、四川大学华西医学院、福建中医药大学和上海中医药大学)[22]。相比之下，截止2018 年日本开设作业治疗专业的学校有188 所，共200个培训项目[23]。

第三，我国作业治疗的培养层次低。在发达国家，作业治疗的学士学位已经成为最基本的从业要求；如果想要获得更多的职业或研究技能，就需要完成硕士甚至博士项目。一定程度上，一个国家的作业治疗教育是否具有硕士和博士项目，标志着这个国家在该领域教学上的先进程度。在美国和加拿大，作业治疗教育已经进入硕士准入甚至博士准入的时代，这意味着作业治疗的授课内容已经深入到非常复杂的阶段，必须要硕士生甚至博士生才能进修[24]。澳大利亚、英国和日本的作业治疗高阶课程也都进入硕士准入阶段[24]。而在我国，只有香港的作业治疗高阶课程进入硕士准入阶段[24]，四川大学在香港理工大学的教学资源支持下开设作业治疗硕士项目并获得教育部批准[22]。

最后，我国作业治疗的继续教育项目很匮乏。作业治疗与其他医疗学科一样，需要从业人员在工作之后不断接受继续教育，以便跟上日新月异的学科变化。在美国，作业治疗的继续教育由美国作业治疗协会(the American Occupational Therapy Association,AOTA)来规范和批准。AOTA 目前已经批准了超过250 所机构为作业治疗从业人员提供种类繁多的继续教育服务[25]。但我国的继续教育项目迄今只有一个，即中国康复医学会主办的作业治疗师培训班。这个培训班每年举办一次，每次只招收40人[20]。调查显示，作业治疗从业者参加的大多数培训与作业治疗领域无关，对日常工作没有帮助[26]。

2.3 作业治疗服务机构短缺

根据分级诊疗体系的规划，包括作业治疗在内的康复医疗服务将主要由基层医疗机构承担。我国基层医疗机构在作业治疗方面存在软件(即人员)和硬件(主要是床位)方面的双重巨大缺口。根据2017 年的统计，我国每千人拥有的床位数是5.67张[27]，距离日本(每千人13.32 张)和韩国(每千人10.96 张)尚有较大差距[28]。其中，基层医疗机构(包含一级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室)总共拥有床位2 113 439张，平均每千人1.51 张[27]。由于目前基层医疗机构主要的工作内容还是临床服务而不是康复医疗，因此从人均床位数的指标来看，现有的基层医疗机构在结构上不能满足作业治疗的需求。

另外，基层医疗机构的作业治疗从业人员规模较小。根据2017 年的一个调查[20]，相较于我国超过14 亿的人口规模，全国的作业治疗从业人员总共只有3000 多人，其中还有相当一部分(70.21%)在三级综合医院工作，只有677 人在基层医疗机构工作。与此相比，日本拥有1.3 亿的人口规模，是我国的1/10，却拥有约6万名作业治疗师[29]。

有鉴于公立基层医疗机构数量和人员上的不足，国务院办公厅在2017 年颁布《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，支持民营资本进入多种医疗服务领域[30]。文件中写到，“积极支持……在……康复、护理、体检等领域，加快打造一批具有竞争力的品牌服务机构”。根据一家咨询机构在2017 年的统计，民营资本虽然在医疗投入上占比已经达到41.2%，但投资的主要方向是药物开发而不是基层医疗服务，并且投资速度从2015年开始已经放缓[31]。所以无论公立还是民营，作业治疗机构的短缺问题非常严重。

2.4 作业治疗的服务内容简单

由于缺乏人才，现阶段作业治疗服务的内容比较初级。已开展作业治疗的机构所提供的服务大多是上肢功能训练、简单日常生活活动(activities of daily living,ADL)训练和手功能训练。在认知康复、压力衣制作、环境评估与改造、职前训练和职业训练等内容上，他们提供的服务少之又少[20]。近年来，由于生活压力日渐增大、各种心理疾病造成的意外事件屡屡出现在新闻报道中，使得人们对心理健康越来越重视。作业治疗本来就包含对于心理疾病患者的辅助和心理治疗(比如对患有孤独症的儿童和患有抑郁症的老年人进行的治疗)。但国内真正参与过心理疾病治疗的从业人员只有6.47%，所提供的社交心理治疗方面的服务非常少[20]。

2.5 作业治疗设备短缺

由于缺少投入，作业治疗的设备非常短缺。比如对于老年人来说，老年辅助器具和助行器(walking assist device)可以辅助他们方便地起居、行走、如厕等，从而维护个人尊严和安全，减缓失能的过程[32]。根据统计，在美国，约有2/3 的老年人需要各种辅具[32]。另一项世界卫生组织的统计表明，全球约有10%的人口患有残疾，而其中又有10%需要使用轮椅(即1%的人口需要轮椅)[33]。按照这个比例，我国大约需要1400 万台轮椅。但是现实情况是，我国作业治疗机构的设备非常短缺。根据2017 年的一项调查，宁波市区161 家养老康复机构对于辅具、助行器和轮椅的需求非常强烈[34]。宁波在我国属于发达地区，如果宁波都出现这种情况，我们可以推测中西部地区作业治疗设备会更加短缺。

3 作业治疗发展的新契机

2015年，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(简称“《意见》”)[8]，分级诊疗体系和双向转诊制度被正式提出和实施。这一体系指的是不同级别的医疗机构各司其职，下级医院遇到无法解决的临床问题即向上级医院转诊，而上级医院在完成治疗之后，转诊到下级医院实施护理或康复治疗等后续医疗服务。《意见》指出，“基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务”。《意见》还指出：“基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。充分发挥不同举办主体医疗机构在分工协作机制中的作用。”在分级诊疗体系的大背景下，基层医疗机构承担的职能主要是预后的护理和康复，其中一个重要的方面就是作业治疗。

4 总结与建议

我国作业治疗的潜在需求巨大，但作业治疗的供给严重短缺。为了把握分级诊疗的契机、发展作业治疗，我们提出下列建议。

4.1 加强作业治疗专业领域的组织和领导

2018年，中国康复医学会作业治疗专业委员会成立，并顺利加入WFOT。虽然相较于欧美国家，作业治疗专业委员会的成立晚了很多，但这是中国作业治疗领域发展进程中的一个里程碑。作业治疗专业委员会可以通过下列方式来发展作业治疗学科：①规范学科基础概念和基础理论，制定各种标准化文件[19]，指导编写正规的教材；②科学规划该领域的理论和实践的发展，为科研基金的审核提供合理的建议；③规范各种机构进入作业治疗行业的准入条件、规范从业人员资格证的颁发流程；④协助教育部门编写学科培养大纲，为各高校建立作业治疗专业提供建议；⑤规范作业治疗的继续教育培训项目[24]。

4.2 加大对作业治疗学科的投入

教育主管部门和各个高校应加大对作业治疗学科的投入，大力改善作业治疗的教育现状，以便为巨大的需求做好人才储备。具体措施包括：①教育部在高等教育大纲中增设作业治疗学科；②国家鼓励更多的高校开设作业治疗本科专业，并给予相应投入；③借助海外教学力量，在条件成熟的高校开设作业治疗硕士项目；④各高校可以在作业治疗专委会的指导下，开设更多的继续教育培训项目[24‐26]。

4.3 充分发挥现有人员作用

由于本科和硕士教育需要很长一段时间才能培养出足够的从业人员，无法及时填补目前巨大的人才缺口，我们可以最大限度发挥现有的康复医疗行业从业人员的作用，比如有中医背景的从业人员。目前人们对于康复的认知尚处于从中医康复理论向现代康复医学转变的过渡阶段，对于中医康复服务的接受程度比较高。如果在此基础上，由作业治疗专业委员会或者已经开设作业治疗项目的高校来组织培训项目，向中医康复从业人员传授现代作业治疗知识和实践技巧，则可以在短期内培养出一批合格的从业人员。

4.4 明确作业治疗宣传的主体、对象和方式

国内以往的文献也提及加强作业治疗的宣传[20,34]，但并未明确宣传的主体和方式。根据医疗服务的特点，我们建议由临床医生在治疗前或治疗中提醒患者采取合理的预后作业治疗，并做出合适的解释。这样患者及家属就能对作业治疗有充分的了解，并有更高的积极性去参与。另外，根据分级诊疗体系的特点[8]，临床治疗一般在综合医院进行，而作业治疗则在基层医疗机构进行[28]。这就要求综合医院和基层医疗机构之间有一个稳定的合作框架，从而激励专科医生在治疗阶段提醒患者。如果不能建立稳定和合作，专科医生就没有动力对患者进行康复阶段的宣传。

4.5 评估需求特征和支付意愿

学术界应该认真评估人们尤其是老年人对于作业治疗的需求特征和支付意愿，精确地估计作业治疗产业的潜在产值，测算作业治疗的需求。量化的证据可以帮助政府制定更为合理的规划，为民间资本进入提供更多的决策依据，而各个高校也可以根据这个信息决定是否开办作业治疗学位项目和继续教育项目。在进行这类评估时，我们建议在常规的调研中使用离散选择实验。这种调研工具可以很好地评估需求特点和测算支付意愿，是目前欧美国家制定健康政策的一个常用实证工具[17]。

4.6 侧重公立机构

在作业治疗领域，地方政府应该侧重公立机构而非民营资本。对于民营资本来说，作业治疗的盈利空间远远不如制药和临床治疗服务。并且作业治疗机构受到空间的限制，只能服务于周围的居民，没有规模效应，所以无法有效降低运营成本。这两点原因决定了民营资本不会大举进入这个领域。因此地方政府要侧重公立医疗机构，尤其是尽可能利用基层公立医疗机构的设施，通过加强与综合医院的合作，让基层机构在分级诊疗体系中承担更多的作业治疗服务。

综上所述，加强作业治疗学科的组织和领导、加大教育投入、充分发挥现有人员的作用、侧重公立机构等，这些措施都是题中应有之义。但我们认为更重要的是通过广泛的调研，明确庞大的老年群体对作业治疗的需求特征和支付意愿，从而可以比较精确地估计作业治疗服务的需求量和潜在的产业价值。只有明确了需求方的信息，各级政府和高校才能有的放矢，制定相应政策，增加设施投入和教育投入，培养足够数量的作业治疗场所和作业治疗师，做到既能满足需求，又不至于因为过度投入而产生浪费。