针灸联合生物反馈治疗直肠癌保肛术后排便失禁的效果

赵加应，殷琛庆，陈文杰，蔡元坤，周彦，林茵绿，王余民，王会鹏，柯重伟

1.复旦大学附属上海市第五人民医院，a.普外科；b.中医科，上海市200240

直肠癌手术范围广，大部分患者术后出现不同程度大便失禁症状，称直肠前切综合征(anterior resection syndrome,ARS)，影响患者生活质量[1-2]。寻找一种方法缓解或治疗直肠癌术后大便失禁症状有重要意义。针灸通过刺激穴位激发机体内生理调节机制，对自主神经功能恢复起良性调节作用，改善排便功能[3-4]。生物反馈治疗是利用生物反馈仪将机体排便生理信号放大并显示出来，指导患者通过学习和反复实践排便过程，改善机体排便功能[5-7]。本研究探讨针灸联合生物反馈治疗直肠癌保肛术后排便失禁的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016 年1 月1 日至2018 年6 月30 日复旦大学附属上海市第五人民医院普外科收治直肠癌保肛根治术后患者226例。

纳入标准：①直肠癌保肛根治术后，术后1 个月仍不能随意控制排大便和排气；②术前未接受新辅助放化疗；③18～80 岁；④术后未发生吻合口瘘、出血和盆腔脓肿等严重并发症；⑤术前肛门功能检查正常，无排便失禁表现；⑥术后能配合治疗。

排除标准：①肠激惹综合征；②心理障碍或不配合、不愿继续治疗。

共纳入排便失禁患者120 例。根据临床两组样本例数要求统计公式n=2×[(α+β)σ/δ]2，得出每组最少例数为30，采用随机数字表法不设盲分为对照组(n=40)、针灸组(n=40)和观察组(n=40)。三组年龄、性别、肿瘤位置和大小、病理分期、手术方式、是否盆腔自主神经保留(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)、术后放化疗、治疗前大便失禁克利夫兰评分(Cleveland Clinic Florida Faecal Incontinence Scores,CCF-FIS)均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究通过复旦大学附属上海市第五人民医院伦理委员会审查(2015 伦审第092 号)，患者入组前均签署知情同意书。

1.2 方法

术后1 个月，对照组接受术后提肛锻炼，针灸组接受针灸治疗和提肛锻炼，观察组接受针灸联合生物反馈治疗和提肛锻炼。术后根据肿瘤治疗原则决定是否加辅助放化疗，放疗为1 个标准疗程，化疗为FOLFOX4或XELOX方案。

1.2.1提肛锻炼

常规提肛收缩运动持续3～5 s，再放松，30 次后休息5 min，再重复训练，共30 min，早晚各训练1次，持续3个月。

1.2.2针灸治疗

采用佳健牌一次性针灸针，先仰卧位，选取内关、合谷、气海、关元、天枢、足三里、上巨虚、三阴交[8-9]，再俯卧位，取中髎和下髎，平补平泻法留针30 min，每天1 次，每周5 d，2 周为1 个疗程，治疗6个疗程，共3个月。

表1 各组一般资料比较

1.2.3生物反馈治疗

采用EA4373 型MyoTrac Pro 生物反馈治疗仪(上海诺诚公司)。治疗前先向患者讲述肛门排便失禁的病理生理知识、生物反馈的原理、治疗目的和过程，使患者对病情充分了解并配合。患者先排空大便，将电极插入肛门深约3～4 cm，接通生物反馈仪，根据患者肛门主观感受，调节电流为8～20 mA，频率为5～10 Hz，患者通过观察屏幕显示的生理信号进行肛门盆底肌肉训练。训练程序包括Kegel 法模板训练、生物反馈触发电刺激训练、直肠内放置充气球囊模拟排便并逐渐增加充气量训练[10]。每次30 min，每天1 次，每周5 d，2周为1个疗程，治疗6个疗程，共3个月。

1.3 观察指标

治疗前和治疗1、2、3 个月随访三组CCF-FIS 评分、肛门直肠压力、盆底表面肌电和结直肠癌患者生活质量评分，治疗结束后3个月随访复发率。

1.3.1CCF-FIS

根据大便性状(干便、稀便和气体)发生大便失禁的频率、是否需要衬垫和生活方式改变等5 项内容进行评分，共20 分，分值高低代表肛门失禁的严重程度。

1.3.2影响因素分析

根据肿瘤位置高低、是否应用腹腔镜手术、术中是否PANP 和术后是否放疗等因素进行分层分析，探讨影响观察组疗效的因素。

临床疗效根据排大便失禁快速评价量表(Rapid Assessment Fecal Incontinence Score,AFIS)评估，并进行治疗前后对比，包括自我状态评价及污粪频率两指标。有效：治疗后积分比治疗前下降＞50%；无效：治疗后积分比治疗前下降≤50%。

1.3.3肛门直肠压力

采用ZGJ-D2型肛管直肠测压仪(合肥奥源科技)测定，包括肛管静息压(anal resting pressure,RP)、肛管最大收缩压(maximal squeeze pressure,MSP)、直肠初始感觉容量(rectal volume of senory threshold,FP)和直肠最大耐受容量(maximal tolerable rectal volume,MTV)。

1.3.4盆底表面肌电

生物反馈治疗仪测定盆底表面肌电，包括前基线波幅、快速收缩压、持续收缩压变异系数、耐受收缩压变异系数和后基线波幅。

1.3.5生活质量

采用结直肠癌生活质量测量表29 (Quality of life questionnaire-Colorectal Cancer 29,QLQ-CR29)[11]。表内含29 个问题，包括直肠癌症状方面(排尿、腹痛、大便情况及大便失禁)和功能性领域方面(性功能、自我感觉)，以1 分、2 分、3 分、4 分分别代表没有、有点、相当、非常等评估程度，症状分数越高，问题越多；功能分数越高，功能状态越好。

1.3.6副作用

治疗过程中密切观察可能出现的任何不良反应和不良事件，如晕针、血肿、外伤、过敏反应和局部感染等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析。正态分布计量资料以(±s)表示，采用AVONA 进行数据分析，组间和组内比较采用t检验；计数资料用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

本研究无脱落病例。

2.1 CCF-FIS评分

治疗前三组CCF-FIS 评分无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，三组CCF-FIS 评分均显著下降(P＜0.001)；不同时间点，针灸组和观察组CCF-FIS 评分均优于对照组(P＜0.05)，观察组均优于针灸组(P＜0.05)。见表2。

2.2 影响因素

观察组中，治疗1 个月，肿瘤高位患者疗效优于中低位患者(P＜0.05)；治疗后各时间点，PANP 患者疗效高于非PANP 患者(P＜0.05)，非放疗患者疗效优于放疗患者(P＜0.05)。见表3。

2.3 肛门直肠压力

治疗前，三组间RP、MSP、MTV和FP 均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，三组RP、MSP、MTV均升高，FP 降低(P＜0.05)；不同治疗时间点，针灸组和观察组各时间点均优于对照组(P＜0.05)，观察组优于针灸组(P＜0.05)。见表4～表7。

2.4 盆底表面肌电

治疗前，三组前、后基线波幅，快速收缩压，持续收缩压变异系数和耐受收缩压变异系数均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，三组前、后基线波幅降低，快速收缩压升高，持续收缩变压异系数和耐受收缩压变异系数降低(P＜0.05)；不同治疗时间点，针灸组和观察组均优于对照组(P＜0.05)，观察组优于针灸组(P＜0.05)。见表8～表12。

表2 各组治疗前和治疗1、2、3个月CCF-FIS评分比较

表3 观察组疗效的影响因素(n)

表4 三组治疗前后RP比较(mmHg)

表5 三组治疗前后MSP比较(mmHg)

表6 三组治疗前后FP比较(ml)

表7 三组治疗前后MTV比较(ml)

表8 三组治疗前后前基线波幅比较(μV)

表9 三组治疗前后快速收缩压比较(μV)

表10 三组治疗前后持续收缩压变异系数比较

2.5 QLQ-CR29评分

治疗前，三组间QLQ-CR29 各项评分均无显著差异(P＞0.05)。治疗后，三组排尿、腹痛、大便情况及大便失禁评分逐渐降低，自我感觉和性功能评分逐渐升高(P＜0.05)；不同治疗时间点，针灸组和观察组疗效优于对照组(P＜0.05)，观察组优于针灸组(P＜0.05)。见表13～表18。

2.6 副作用和复发率

在针灸和生物反馈治疗过程中，三组均未发生肛门损伤、出血、感染、血肿、过敏反应和晕针等并发症。治疗结束后3 个月随访时，观察组复发率(8.6%,3/35)低于针灸组(35.7%,10/28) (χ2=6.998,P=0.008)和对照组(35.0%,7/20)(χ2=5.976,P=0.015)。

3 讨论

近年来，随着手术技能的提高及新综合治疗手段的应用，80%以上直肠癌患者可行保留肛门手术，术后5 年总体生存率可达70%以上[12-13]。直肠癌患者80%以上术后出现ARS，影响患者生活质量[1-2]。近期研究认为，ARS 是一个永久性的结果而非短暂的术后应激改变。尽管已提出术中PANP[14-15]、新建结肠储袋后结直肠吻合[16]、保留肛门括约肌[17]等措施，术后生物反馈治疗[5-7]，骶神经刺激治疗[18-19]和配合术后提肛训练，对改善术后肛门排便功能取得一定疗效；但仍有大部分患者术后出现大便失禁，所以寻找一种方法缓解或治疗直肠癌术后大便失禁症状有重要意义。

表11 三组治疗前后耐受收缩压变异系数比较

表12 三组治疗前后后基线波幅比较(μV)

表13 三组QLQ-CR29排便评分比较

表14 三组QLQ-CR29腹痛评分比较

表15 三组QLQ-CR29大便情况评分比较

表16 三组QLQ-CR29大便失禁评分比较

表17 三组QLQ-CR29性功能评分比较

表18 三组QLQ-CR29自我感觉评分比较

针灸通过刺激穴位激发机体内生理调节机制，对自主神经功能恢复起良性调节作用，改善排便功能[3-4,20]。生物反馈治疗是利用生物反馈仪，将机体排便生理信号放大并显示出来，指导患者通过学习和反复实践排便过程，改善排便功能[5-7]。将两种方法联合治疗，目前报道较少[21-22]。本研究探讨针灸联合生物反馈治疗直肠癌保肛术后排便失禁的疗效有一定意义。由于直肠癌术后患者直肠吻合口愈合和排便恢复需要一定时间，文献报道生物反馈治疗多数在术后1～3 个月进行，以免生物反馈经肛电极损伤直肠吻合口[5-7]，本研究组采用术后1个月进行治疗。

大便失禁属中医“泄泻”范畴。参照《针灸学》[9]，本研究选穴内关、合谷、气海、关元、天枢、足三里、上巨虚、三阴交、中髎和下髎等穴位[23-24]。针灸内关、合谷、气海、关元穴位能回阳固脱、疏肝理气、培元固本；针灸天枢、足三里、上巨虚、三阴交能调和气血，通经活络，健脾和胃作用，减轻腹泻，改善肛门控制功能；中髎、下髎穴分别对应第3、第4 骶后孔，并与骶管相通，骶神经在此通过，深刺八髎穴可能通过兴奋相关神经，促进腰骶部低级中枢与大脑皮层高级中枢建立良好的神经反馈通路，调节盆底肌的运动和肌力，针灸此穴位有类似骶神经刺激作用[25]。

本研究采用综合选穴，从中枢到外周穴位，从整体调节到局部论治，重视神经功能调节与机体功能恢复[26]。患者针灸治疗后CCF-FIS 降低，同时肛门感觉功能(MTV升高，FP降低)明显改善，肛门直肠收缩功能(RP、MSP 升高)和盆底表面肌电指标(前后基线波幅、快速收缩最大收缩压、持续收缩压变异系数、耐受收缩压变异系数)明显恢复，结直肠癌生活质量症状积分明显降低，功能积分明显升高。针灸治疗起效快，无创伤，无明显副作用，可反复进行治疗，对患者素质要求低，无须考虑患者的认知功能及受教育程度等[27]。但针灸治疗有一定的复发率，本研究针灸组治愈患者随访复发率为35.7%，与对照组相似。

生物反馈治疗是利用声音和图像的反馈刺激训练患者正确地控制肛门外括约肌的舒缩，以达到正常排便，目前在美国生物反馈是ARS的主要治疗方法。路明等[28-29]发现，患者术后接受生物反馈治疗，可以加强肛门外括约肌功能，增加直肠对内容物的敏感性以及协调盆底肌和盆底神经作用，达到改善大便失禁症状。生物反馈是一种学习过程，要求患者主动学习和坚持锻炼，起效慢，复发率低[30]。针灸应用于功能性大便失禁的治疗，对患者学习能力无要求，起效快，但有一定的复发率[31-32]。本研究采用针灸联合生物反馈治疗旨在综合二者优势，提高疗效。结果显示联合治疗后，患者CCF-FIS 降低，同时肛门感觉功能、直肠收缩功能、盆底表面肌电指标和生活质量改善；联合治疗疗效与肿瘤位置、术中是否行PANP 及术后是否放疗有关，这与此前报道[33-35]相似。本研究还显示，观察组复发率低于针灸组和对照组，表明针灸联合生物反馈治疗通过多种机理促进直肠癌保肛术后排便失禁恢复，疗效更巩固。

综上所述，针灸联合生物反馈治疗能改善直肠癌保肛患者术后排便失禁症状，促进肛门功能康复，是一种安全有效的治疗方法。