超声引导下经椎间孔硬膜外注射的可行性

任伟靖，王方永，洪毅，郭忆，宋明洁

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，a.脊柱脊髓外科；b.超声科，北京市100068

腰痛临床常见，患病率在近几十年大幅上升[1-2]。长期久坐或高体力活动都可使腰痛风险增加[3-6]。慢性腰痛是全球致残的主要原因[7-9]。临床大部分患者腰痛由腰椎间盘突出或腰椎管狭窄所致，经椎间孔硬膜外注射被认为是一种有效的治疗方式[10-16]。该注射以往曾以盲打方式进行，后随着影像学引导注射技术的发展，目前以X 线或CT 引导为主，辐射暴露严重，操作较繁琐。超声成像操作便捷，耗时耗费少，辐射少，可以全程实时引导，近年来开始探索超声引导经椎间孔硬膜外注射[17-18]。但研究较少，临床缺乏详细操作指南，学习曲线和学习成本较高，需要长期练习才可在临床使用[19-22]。

本研究设计一种新的超声引导下腰椎经椎间孔硬膜外注射方法，在动物模型上试验其可行性。猪的脊柱解剖与人近似，近年已有大量的脊柱研究使用猪的脊柱标本[23-26]。本研究采用猪新鲜冷藏脊柱标本对超声引导下腰椎经椎间孔硬膜外注射进行研究。

1 材料与方法

1.1 实验材料

巴马小型猪2 只，由北京实创世纪小型猪养殖基地提供，体质量25 kg 左右，截取L1-6脊柱部分，保留椎旁组织、背部皮肤和皮下组织。

动物标本取材和实验过程均依照动物福利与伦理原则处理。

1.2 方法

穿刺前行腰椎X 线(SM-38-C，DYNA 公司)和CT(OptimaTMCT660，GE 公司)检查，获得腰椎正侧位片，腰椎轴位、矢状位、冠状位CT平扫像和三维重建像。

将脊柱标本俯卧位置于操作台上，剔除背部皮肤。使用M6 超声仪(深圳迈瑞公司)凸形探头，对双侧L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-6椎间孔行超声引导下经椎间孔硬膜外穿刺。

参考以往研究[27-28]，将超声探头置于后正中线，沿着棘突扫描，找到L6-S1位置，确定L6棘突，通过棘突头侧计数定位注射节段。将超声探头向一侧移动，分别可见椎板、小关节、横突等标志。确定目标节段后，旋转超声探头90°，使长轴垂直于后正中线，可见棘突、椎板、小关节、横突等标志。以左L4-5椎间孔穿刺为例，确认L5节段，探头轴位扫描找到L5横突；将探头向头侧移动至L4-5椎间隙，可见小关节；穿刺针朝向小关节最外侧端穿刺，使穿刺针触及骨面；略调整穿刺针方向，使其沿小关节外侧向小关节腹侧穿刺，目标区域为椎间孔下缘(图1)。同法完成双侧L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-6椎间孔行超声引导下经椎间孔硬膜外穿刺，共20次穿刺。

图1 L4-5椎间隙超声引导下经椎间孔硬膜外注射示意图

1.3 测量

穿刺完成后，摄腰椎正侧位X 线及腰椎CT，观察穿刺针针尖位置。大体观察脊柱标本，游离背最长肌等背部肌肉，显露L1-6棘突、椎板、小关节、横突，最终显露穿刺针针尖位置，进一步对穿刺入路进行检验和观察。

测量成功穿刺时，穿刺针皮肤入针点与后正中线距离、入针深度、穿刺针与水平面所成夹角。在冠状面上，将椎间孔平分为上下两区；在矢状面上，将椎间孔分为腹侧、背侧；在轴面上，分为中央区、旁中央区、椎间孔区和椎间孔外区。轴面分区方法如下。分别过棘突中点、小关节内侧缘、小关节外侧缘作垂线(A线、C线和D线)，在A线与C线正中再作一条垂线，为B 线。A 线与B 线间为中央区，B 线与C 线间成为旁中央区，C 线与D 线间为椎间孔区，D 线外为椎间孔外区(图2)。

计数每个分区穿刺针数。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计软件进行分析。左右侧测量结果行两独立样本t检验。计数资料行Fisher确切概率法检验。显著性水平α=0.05。

图2 猪脊柱轴位分区(L3-4CT轴位像)

2 结果

以穿刺针针尖位于目标椎间孔下缘为判断穿刺成功标准，20次穿刺中，成功穿刺19次(图3、图4)。19次成功穿刺中，皮肤入针点与后正中线距离、入针深度、穿刺针与水平面所成夹角，左右间均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

图3 穿刺后X线侧位片

表1 穿刺针靶点相关数据左右间比较

在冠状面，所有穿刺针针尖均位于椎间孔下缘；在矢状面，所有穿刺针针尖均位于椎间孔腹侧；在轴面，针尖位于中央区13 个，旁中央区3 个，椎间孔区3个，没有穿刺针位于椎间孔外区，1次针尖未刺入椎间孔。以椎间孔中央区和旁中央区、下缘、腹侧为理想位置，则穿刺到达理想位置率达80%，两侧无显著性差异(P=0.582)。

图4 穿刺后大体解剖

3 讨论

腰椎管狭窄常由椎间盘突出、黄韧带肥厚、退变小关节及其周围软组织增生等引起腰腿痛症状[29-31]；而腰椎间盘突出由于突出的椎间盘对神经根压迫，导致腰腿痛[10-13]。经椎间孔硬膜外注射是治疗方法之一[32-34]。硬膜外注射可经椎间孔、经椎板间和骶管完成，经椎间孔注射由于对神经根的选择性较强，更易使药物沉积在疼痛源处，在减轻疼痛和提高功能方面更为有效[10，35-37]。

Gofeld 等[38]对5 具尸体50 个椎间孔的实验注射显示，超声定位后，最终针尖均刺入目标椎间孔，正位片示针尖位于椎弓根6 点钟方向，侧位位于椎间孔腹侧。杨歌等[39]的前瞻性随机临床研究显示，超声定位下，最终透视检验成功率为85%，治疗效果与透视定位无显著性差异。有研究将神经根周围注射和经椎间孔硬膜外注射混淆，神经根注射常作为一种诊断手段，而经椎间孔硬膜外注射常作为一种治疗手段[40]。

经椎间孔硬膜外注射有多种入路，常见的为椎弓根下入路、Kambin 三角入路(又称椎间盘后入路、神经节前入路)和后神经入路[41-44]，椎弓根下入路最常用，此时穿刺针定位于椎弓根下缘安全三角内[34]。但由于Adamkiewicz 动脉在安全三角内走行，该部位穿刺可能会损伤血管[45]；而且此入路很难将药物送至椎间盘后区域[41]。Kambin 等[46]将Kambin 三角定义为椎间盘背外侧的直角三角形，神经和血管在椎间孔上缘走行，将穿刺针穿刺至此位置可有效减少对神经和血管的损害[47-48]。后神经入路将针尖置于神经根后外侧，将针尖置于孔外区可以显著降低动脉注射风险[49]。

综合以上研究，本研究将靶区域定位于椎间孔下缘，近似Kambin 三角入路。此位置不易损伤神经和血管，可以达到较好的消炎止痛效果，且有望进一步引导经椎间孔镜髓核摘除术。此入路的关键点是找到目标节段小关节最外侧缘，这在临床上较容易实现且重复性好。巴马小猪椎间孔很小，但实际操作中仍可达到95%正确率，推测在临床操作中准确率会更高。

本研究样本量较小。即便猪脊柱与人相近，但与人仍有较大差异。仍有待进一步验证后，才能向临床推广。