不同强度的经颅直流电刺激对脑梗死后吞咽障碍患者的疗效比较

杜宇鹏，李晓东，刘文兵，刘雪云

浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州市310000

吞咽障碍是食物从口腔到胃推送过程中一系列功能障碍的总称。脑梗死后，约37%～74%患者并发吞咽障碍[1]。吞咽障碍可引起脱水、误吸，严重者可致死亡[2]。脑梗死后吞咽障碍已成为患者死亡的独立危险因素[3]，并严重影响患者生活质量[4-7]。经颅直流电刺 激(transcranial direct current stimulation，tDCS)对 脑梗死后吞咽障碍有较好疗效，但其有效强度尚未统一，中枢机制尚不完全清楚[8-11]。本研究拟观察不同强度tDCS 对脑梗死后吞咽障碍的效果和中枢兴奋性变化情况，探讨有效治疗强度以及中枢机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2018 年12 月在浙江中医药大学附属第三医院康复科住院的脑梗死后吞咽障碍患者60 例，均符合《中国脑血管病防治指南》[12]脑梗死诊断标准，并经CT或MRI证实为脑梗死。

纳入标准：①年龄18～80 岁；②首次发病，病程≤6 个月；③吞咽造影证实有吞咽障碍；④神智清楚，生命体征平稳，能配合治疗；⑤签署知情同意书。

排除标准：①伴其他引起吞咽障碍的疾病；②颅内有金属异物；③重要脏器功能衰竭或病情危重；④脑干和/或小脑梗死。

采用随机数字表分为低强度组(n=20)、中强度组(n=20)和高强度组(n=20)。三组性别、年龄、病程无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经浙江中医药大学附属第三医院伦理委员会批准(No.ZSLL-KY-2015-101)。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法

所有患者口服氨氯地平5 mg，每天1 次；拜阿司匹林100 mg，每天1 次；阿托伐他汀20 mg，每天1次；丁苯酞200 mg，每天3 次。采用IS200 智能电刺激仪(四川智能电子实业公司)，根据脑电图国际10-20标准定位系统[13]，阳极置于病灶对侧C3/C4 点，阴极置于对侧肩部。电极安放前酒精棉脱脂。低、中、高强度组分别采用1.0 mA、1.5 mA、2.0 mA 电流治疗。每次30 min，每天1次，连续治疗30 d。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽造影

治疗前后采用VS-20D数字胃肠X线机(岛津公司)行吞咽造影。嘱患者吞咽一定量的含硫酸钡流质、半流质和固体食物，观察食物在口腔期和咽期吞咽情况，以及误吸程度[14]。采用Smithard 吞咽障碍程度评分[15]评定，评分越高吞咽功能越好。

1.3.2 脑电图

采用ML2001型脑电分析仪(北京同仁光电技术公司)对患者进行脑电扫描[16]。检测前1 d 嘱患者洗净头皮。患者舒适坐位或卧位，安静闭眼。根据10-20 系统，在F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T5、T6 共12 个位置放置记录电极，安置前酒精棉球脱脂。参考电极置于双耳垂。分析脑电α 波优势主波频率和α波竞争图。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析。计量资料服从正态分布，用()表示，治疗前后比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 吞咽造影

治疗后，三组口腔期、咽期和误吸程度评分均有升高趋势，但只有高强度组口腔期评分有显著性差异(P＜0.05)。见表2。

表2 三组治疗前后吞咽造影评分比较(每组n=20)

2.2 脑电图

治疗后，三组α 波优势主波频率均有升高趋势，但只有高强度组口腔期评分有显著性差异(P＜0.001)。见表3。脑电图α波竞争图见图1。

表3 三组治疗前后α波优势主波频率比较(Hz)

3 讨论

脑电图是研究大脑功能活动的一种重要方法[17]，可在自然状态下了解大脑的活动和兴奋抑制状态。α波可反映大脑的兴奋和抑制程度[18]，可动态、量化反映大脑皮质的兴奋性[19]。一般认为α 波的频率范围在8～13 Hz[20]。兴奋状态下脑电α 波增多，主波频率增高，各脑区间协调性增加，脑的有序性增强，有利于功能恢复和学习记忆。利用脑电α 波分析脑梗死后吞咽障碍患者大脑皮质兴奋性越来越受到人们关注[21]。

图1 三组治疗前后α波竞争图

tDCS 是一种非侵入性治疗技术，设备价格低廉，操作简单，疗效明显，越来越多地应用于神经系统疾病治疗[22]。tDCS通过颅骨表面两端的电极产生微弱电流，使大脑皮质细胞极化或去极化[23-24]，能显著改善脑损伤后吞咽障碍[25]，对脑梗死后吞咽障碍安全有效[26]。tDCS 疗效与刺激部位、强度等参数密切相关。Jefferson 等[27]发现，1.5 mA 和1.0 mA tDCS 能在正常人中引出相同的大脑兴奋性，其他强度刺激对大脑兴奋性改变不明显。对急性脑梗死后吞咽障碍患者健侧2.0 mA 刺激连续5 d，患者吞咽障碍结局与严重程度评分提高[28-29]。对脑梗死后吞咽障碍患者给予1.0 mA tDCS 干预20 min 后，患者吞咽功能改善[30-31]。本研究显示，高强度刺激效果最佳。颅骨具有较高阻抗，大部分电流无法通过颅骨或被分流[32]，只有高强度刺激才能使更多有效电流作用吞咽皮质，促进吞咽功能的恢复。

高级中枢损伤后，细胞兴奋性下降，向低位吞咽中枢发放的冲动减少，延髓兴奋性下降，吞咽的节律性动作不能完成。提高大脑兴奋性有可能改善脑梗死后吞咽功能。本研究显示，高强度tDCS 刺激后吞咽功能改善，同时α 波主波频率升高，各波段主波主要集中在α 频段，表明大脑有序性增强，兴奋性增高。本研究中，tDCS 刺激点置于C3/C4 区，其中C3 点正对皮质运动区，C4 点正对面肌、舌肌和咀嚼肌代表区。脑电α 波可动态、量化评价吞咽障碍患者大脑皮质兴奋性变化[33-34]。袁英等[35]利用脑电非线性分析发现，吞咽障碍患者自主性吞咽时，损伤侧初级感觉运动皮质、颞叶和顶叶皮质兴奋性降低。招少枫等[36]通过功能磁共振发现，初级运动和感觉中枢、前额叶、颞叶、顶枕叶等与吞咽活动密切相关，脑梗死后吞咽障碍患者该区兴奋性下降。tDCS 的微弱电流可调节神经元静息膜电位阈值，诱导突触可塑性[37]，促进神经重塑。

本研究显示，在相同刺激时间下，健侧高强度tDCS 能促进脑梗死后吞咽皮质兴奋性，改善吞咽障碍。但存在样本量偏小等不足。进一步研究应扩大样本量，探索深层机制，为临床应用提供理论参考。