早期卧位踏车训练对下肢重度烧伤患者的效果

谢肖霞，刘付明英，彭冲，李延甫

中山大学附属第一医院烧伤外科，广东广州市510080

下肢烧伤致患者无法正常行走，需卧床治疗；而下肢重度烧伤致患者卧床，创面恢复时间较长，并发症也较多，易出现如瘢痕增生、关节僵硬挛缩、行走困难、坐卧不便等情况[1]。针对烧伤患者骨骼肌分解增加，体质量减轻，有氧能力和功能能力水平下降，多种形式的运动训练是康复的常规内容，有氧训练已被推荐为基础内容[2]。及早运动可增加下肢肌力，促进下肢血液循环，避免关节、肌肉粘连，减轻关节运动障碍[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年10 月至2017 年12 月在本院接受治疗的烧伤患者30 例，均符合1970 年全国烧伤会议拟订的平时烧伤严重程度分类标准中成人重度烧伤标准，即烧伤总面积占31%～50%或Ⅲ度烧伤面积占10%～19%体表总面积(total body surface area，TBSA)[4]。

纳入标准：①年龄18～65 岁；②下肢Ⅱ～Ⅲ度烧伤且同时累及膝关节和踝关节；③入院48 h 以内；④意识清醒，能配合训练。

排除标准：①年老体弱，重度心、肺疾患，不能耐受训练；②昏迷，全身情况危重或休克；③膝、踝关节禁止活动；④深静脉血栓。

按入院顺序单双数，将单数归入观察组，双数归入对照组，各15例。两组性别、年龄、烧伤面积、烧伤程度、致伤原因无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本项目已经中山大学附属第一医院伦理会审核通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者经抗感染、切痂植皮术等治疗。行常规综合康复，包括入院后向患者讲解创面护理方法及注意事项，派发功能锻炼宣传单张，指导患者早期患肢功能位，嘱患者主动运动(包括踝关节屈伸、旋转等)，护理人员和家属协助患者进行关节全范围被动活动，物理治疗等；创面愈合后佩戴压力套。做好患者心理护理和疼痛护理。

1.2.2 观察组

在对照组常规康复的基础上，增加早期卧位踏车训练。患者于入院后4 d 内，采用训练踏车(常州市康达医疗康复设备有限公司)，平卧于床上进行训练。根据患者心率、血压等调节踏车训练时间，适应较好的患者可以适当增加阻力。关节部位植皮手术后7 d内暂停踏车训练。

由医生、护士共同评估患者生命体征、伤口情况、配合程度等个性特征，制定卧位踏车训练计划。采用中、低运动强度，以“(试验终止心率—安静心率)×50%+安静心率”作为运动强度指标。开始3 周，每次15～30 min；以后每2 周增加5%。首次踏车训练由责任护士床旁指导踏车方法，心电监护仪实时监测，每10分钟测量血压、血氧饱和度和心率，运动结束后每2 分钟测量血压、心率，至恢复运动前水平[5]。记录患者卧位踏车圈数、持续时间以及心率、血压变化。踏车期间根据心率检测表随时监控患者心率，结合患者自觉运动强度，调整训练时间和强度。出院后定期复诊。

1.3 评价方法

1.3.1 心理评价

入院时和住院治疗6 周，采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)进行评定，粗分乘以1.25 后取整数部分，得到标准分。根据中国常模，SAS 标准分50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，70 分以上为重度焦虑；SDS 标准分53～62 分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。

1.3.2 疼痛评价

入院时和住院治疗6 周，采用疼痛数字评分法(Numerical Rating scale，NRS)进行评定，0 为无疼痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。

表1 两组一般情况比较

1.3.3 功能评价

1.3.3.1 Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)

住院治疗6 周，顺序采用14 个动作进行评定，每个动作依据完成质量记0～4 分，最高分56 分。评分越低，表示平衡功能障碍越重。

1.3.3.2 6分钟步行测试[6]

住院治疗6 周，在平坦的走廊上划出长30 m 的直线，两端及中间各放一把椅子。测试前让患者熟悉试验过程及环境，然后嘱患者尽最大可能速度在走廊里来回行走，计算6 min内行走的距离。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计量资料用()表示，采用t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 SAS和SDS

入院时，两组SAS 和SDS 评分无显著性差异(P＞0.05)。住院6 周后，两组SAS 和SDS 评分均显著降低(P＜0.001)，观察组评分低于对照组(P＜0.05)。见表2、表3。

2.2 NRS

入院时，两组NRS 评分无显著性差异(P＞0.05)。住院6 周后，两组NRS 评分均明显降低(P＜0.01)，观察组评分低于对照组(P＜0.05)。见表4。

2.3 BBS

住院治疗6 周，观察组BBS 评分优于对照组(P＜0.05)。见表5。

2.4 6分钟步行测试

住院治疗6 周，观察组步行距离明显优于对照组(P＜0.01)。见表6。

表2 两组入院时和住院治疗6周SAS评分比较

表3 两组入院时和住院治疗6周SDS评分比较

表4 两组入院时和住院治疗6周NRS评分比较

表5 两组住院治疗6周BBS评分比较

表6 两组住院治疗6周6分钟步行测试比较(m)

3 讨论

大多数烧伤，尤其是面积较大、程度较深的烧伤，常导致患者肌肉骨骼系统严重毁损，机体处于高代谢状态，骨骼肌蛋白质分解代谢增强，收缩功能减弱，运动能耗增加等，严重影响患者运动功能和日常生活活动能力[7]。下肢烧伤后，由于制动和疼痛等原因，患者容易出现肌肉挛缩和萎缩，直接影响患者的平衡、协调功能。孙天宝等[5]发现，早期进行有氧训练可降低大面积烧伤患者运动能量消耗和心血管活动需求，防止患者肌肉组织发生病理变化，避免耐力减退和活动能力下降。

由于形体改变、功能受限等，烧伤后患者常有恐惧、焦虑、抑郁、无助等负性心理表现[3，8]。本研究显示，下肢重度烧伤患者入院时普遍存在焦虑、抑郁心理，随着治疗的进展，焦虑、抑郁情况有所改善，观察组心理状态的改善比对照组更明显，多数达到正常水平，而对照组多为轻度焦虑和抑郁。祝凤叶等[9]发现，中重度烧伤成年患者在烧伤早期普遍存在重度焦虑、抑郁情绪，主要因为膝、踝关节瘢痕挛缩，影响患者外貌以及行走、自理等；治疗效果的好坏直接影响患者情绪。下肢重度烧伤，尤其是双足重度烧伤患者需要卧床治疗，早期卧位踏车训练使患者下肢肌肉舒缩，有利于静脉回流，改善血液循环，促进新陈代谢，肢体温暖，舒适度提高，有利于改善患者心理状态，增强患者对治疗的信心。

疼痛往往是烧伤患者最严重的症状，且伴随整个治疗过程。疼痛与烧伤深度、病程进展、治疗措施和患者的个体因素等有关。下肢重度烧伤患者因长期体位受限、局部受压或牵拉、功能训练等，感到疼痛不适。本研究显示，早期卧位踏车训练有利于减轻下肢重度烧伤患者的疼痛程度，可能患者早期进行关节主动运动，促进患肢血液循环，肿胀程度和关节挛缩程度减轻，关节活动度范围增加，疼痛感减轻。

功能训练是恢复关节功能和预防关节挛缩的有效措施。张志杰等[10]认为，烧伤后功能康复不仅要早期进行，还应采用综合康复手段。Milne 等[11]发现，持续被动运动可有效改善患者关节活动度，减轻肿胀，缩短住院时间。本研究显示，下肢重度烧伤患者早期卧位踏车有利于改善患者膝、踝关节活动和下肢协调能力。早期卧位踏车可以促进患者腿部肌肉运动，减轻肌肉痉挛；通过踏车动作，增加患者膝、踝关节活动度，明显减轻肿胀，从而达到预防和改善关节挛缩的目的，提高患者平衡能力。

使用早期卧位踏车训练时应注意：①使用前正确评估患者的病情；②关节部位植皮术后7 d 内不进行踏车训练；③循序渐进，待患者适应后再增加活动强度、频率和时间；④详细讲解训练方法和注意事项，防止意外发生。

本研究还显示，早期卧位踏车训练有利于提高下肢重度烧伤患者的步行能力。卧位踏车能促进血液循环，降低肌腱粘连，增强下肢肌肉功能，使患者有足够的肌力支撑体重和维持关节稳定性，完成蹬离地面、摆动下肢等动作[12]，从而提高步行能力。