银质针结合系统康复治疗脑卒中后肩-手综合征的临床分析

农文军，段朝霞，安平，吴玉花，陆燕云，徐秀红，李彦清

肩-手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)，又称反射性交感神经营养不良综合征，是脑卒中偏瘫患者最常见的并发症之一。Darts等统计，其发生率约为脑卒中后偏瘫患者的12.5%[1]，张淑云等更认为我国脑卒中后SHS的发生率可高达30%以上[2]。Subbarao等报道125例SHS患者，仅23%能完全恢复日常生活活动能力，远远低于脑卒中后不伴SHS患者[3]。临床表现为偏瘫侧肩痛、手肿及被动运动时疼痛加剧，迫使肢体处于病态姿势，最后变成固定畸形，关节活动永久性丧失，严重影响脑卒中患者的功能康复和生活质量。2009年以来，本科应用银质针结合系统康复治疗SHS，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月～2011年5月在广西骨伤医院社区医疗服务中心治疗的脑卒中患者80例，均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[4]，并经头颅CT或MRI检查证实。SHS诊断标准参照中国康复研究中心制定的SHS诊断要点[5]：脑卒中患者有单侧肩手痛、皮肤潮红、皮温上升，手指弯曲受限，局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据。

纳入标准：①生命体征平稳，神志清楚，配合查体；②病程＜3个月；③年龄40～80岁；④均签署知情同意书。排除标准：①短暂性脑缺血发作，可逆性神经功能缺损；②经检查证实神经功能缺损由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、心脏病、代谢障碍等疾病引起；③病情恶化，出现新梗死或出血；④病前有明确肩或手外伤；⑤由肩周炎、风湿病、心肌梗死或丘脑病变等引起的疼痛及肩关节活动受限；⑥原发或继发精神症状、言语表达理解障碍；⑦未能坚持银质针针刺及体针治疗，无法判断疗效和资料不全等影响疗效或安全性判断。

按随机数字表法将80例患者分为两组：①观察组(n=40)：其中男性22例，女性18例；年龄48～78岁，平均(63±7.50)岁；病程12～90 d，平均(48±9.60)d；②对照组(n=40)：其中男性25例，女性15例；年龄45～80岁，平均(61±9.60)岁；病程 10～86 d，平均(46±9.80)d。两组在性别、年龄、病程方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 两组均进行神经内科的基础治疗，包括控制血压、血糖，调节血脂，抗血小板凝集，神经营养药，对症治疗并防治并发症，辅以必要的营养支持。

1.2.2 观察组 采用银质针结合康复训练。选择患侧肩胛区、肩区及上臂为治疗区的针刺部位。首先，在疼痛明显的针刺部位常规皮肤消毒，每个进针点用0.5%利多卡因皮内注射局麻，垂直或斜针进针，每针距约为1 cm，直达肌膜附着的骨面，引出强烈针感为止，根据针刺部位选择不同规格的无菌银质针(中国软组织疼痛研究会监制)，根据病情，布针12～24针，留针时在每一根银针的末端套上1个直径2.0～2.5 cm的艾球，并点燃加热，以患者能耐受为度，待艾球燃尽，针身余温消退后拔针，用2%碘酒涂针眼，覆盖沙布，术毕。3d内不接触水，以免感染。每周治疗1次，共治疗3周。

康复治疗：以指导患者训练为主，家属铺助为铺。①指导家属在患者摆放体位时应避免腕关节屈曲[6]。②肩、肘、腕各关节每次按摩30～50遍，每天2次；上肢各关节和伸肌群由远端至近端各拍打20～30遍，每天2次；手部、上肢等肿胀部位由远端至近端跨关节反复进行拿揉20～30遍，每天2次。③在上述治疗基础上，被动牵伸患肢向前、向上运动并尽可能坚持10～20 s。④病情好转能坐起时，可使患者屈肘、屈腕(背伸)、肩外展，患手掌心贴床面，上身轻轻斜靠，加压患肢进行牵伸练习。医师每天指导患者康复训练1次，每次60 min，嘱其家属协助自行训练，每次15～20 min，每天不少于2～3次。

1.2.3 对照组 采用体针治疗方法，以患者肩髃、曲池、外关、合谷穴为主，施以捻转补泻针法，留针20 min，每天1次，3周为1个疗程。康复治疗同观察组。

1.3 观察指标及疗效评定 以Fugl-Meyer评定法[7]评定上肢综合性运动功能：上肢活动评分＜33分为严重运动障碍；33～43分为明显活动障碍；44～54分为中度运动障碍；55～64分为轻度运动障碍。参照卫生部“中医治疗肩-手综合征的临床研究指导原则”及中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》的原则精神，结合本课题特点，以症状、体征及Fugl-Meyer评定法评分标准为依据，修订判断标准如下：①显效：患肢疼痛显著减轻，被动活动时可略有痛感，肿胀大部分消退，关节被动活动度明显改善，Fugl-Meyer上肢运动评分提高50%；②有效：患肢疼痛、肿胀等有所减轻，被动活动时疼痛明显，关节被动活动度改善不明显，Fugl-Meyer上肢运动评分提高25%～49%；③无效：患肢疼痛、肿胀等无明显改善，关节主动活动、被动活动仍明显受限，无任何改善，Fugl-Meyer上肢运动评分提高＜25%。

以彩色超声多普勒测定患肢血流速度来判定血液循环，主要观测患肢尺动脉、尺静脉、桡动脉、桡静脉、中指指间动脉的血流速度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 11.0软件包进行数据统计分析，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，治疗前后用配对t检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 Fugl-Meyer评分 两组治疗前及治疗后1个月Fugl-Meyer评分无显著性差异(P＞0.05)，但治疗后3个月和6个月，观察组评分明显高于对照组(P＜0.001)。见表1。

表1 两组治疗前后近、远期上肢Fugl-Meyer评分比较

2.2 血流速度 治疗前后对照组的患侧上肢尺动脉、桡动脉血流速度比较无显著性差异(P＞0.05)，而观察组治疗后患侧上肢尺动脉、桡动脉血流速度明显大于治疗前(P＜0.01)，治疗后观察组血流速度明显高于对照组(P＜0.01)；治疗后两组患侧上肢的尺静脉、桡静脉和中指间动脉血流速度均高于治疗前(P＜0.05)，观察组治疗后血流速度明显高于对照组(P＜0.01)。见表2～表6。

表2 治疗前后尺动脉的血流速度比较(cm/s)

表3 治疗前后尺静脉的血流速度比较(cm/s)

表4 治疗前后桡动脉血流速度比较(cm/s)

表5 治疗前后桡静脉血流速度比较(cm/s)

表6 治疗前后中指间动脉血流速度比较(cm/s)

2.3 两组治疗后近、远期疗效比较 两组在治疗后1个月时有效率比较无显著性差异(P＞0.05)；3个月、6个月时观察组有效率有非常显著性差异(P＜0.01)。见表7。

表7 两组治疗后近、远期疗效比较

3 讨论

SHS于1994年被国际疼痛研究学会归纳为复杂的局部疼痛综合征(CRPS)Ⅰ型，即与交感神经介导性密切相关的疼痛，但其确切的病理生理机制尚不明确[8]。目前认为，SHS的发生发展是多种因素共同作用的结果，包括交感神经作用、周围性损害、神经源性炎症及中枢神经系统的改变。现在较为公认发病机制为交感神经-传入神经耦联形成恶性循环，有许多证据支持交感神经系统在SHS发生机制中起作用的假说[9]。SHS不但严重妨碍上肢运动功能的恢复，还使其残存的功能或已恢复的功能再次丧失。中医理论认为，气血瘀滞，脉络闭阻是导致本病发生的基本病机[10]。由于气血不能流通，津液不能输布而产生淤浊，郁滞则肿；邪阻脉络，不通则痛，属本虚标实之证。因此，SHS的治疗目的就是尽快减轻水肿，缓解疼痛，从而促进患肢的功能恢复。

银质针是由古代“九针”中的鍉针和长针发展而成，不同于传统的温针。银质针介导的热损伤疗法是一种微创手术，温热银质针疗法临床上治疗慢性软组织损伤已长达半世纪之久。王福根研究发现，其主要功效有消除炎症反应，增加局部血供和松解肌肉痉挛，从而达到解除疼痛的目的[11]。由于针刺刺激皮肤感受器，通过不经脊髓的轴突反射，冲动一方面传入神经元，一方面经同一轴突的另一分支逆行到小动脉壁，引起血管扩张；其次针刺刺激感觉神经末梢，使神经释放出小量P物质和乙酰胆碱等血管活性物质，引起血管扩张反应；再次，由于艾灸的温热作用，通过银质针将热传至深层组织，热向周围扩散，使小血管扩张，血循环增强，从而达到疏通经络，祛除疼痛的目的。由于血流增加促进局部致痛物质如5-羟色胺、缓激肽、前列腺素E等的排泄，使病变患肢肌肉产生明显的解痉和松弛，达到长期解除疼痛的目的。银质针结合系统康复训练治疗，突出了动静结合治疗SHS的特点，在银质针治疗改善交感神经功能、松解挛缩组织、改善张力后，再进行系统的功能康复训练治疗，是中西医结合治疗本症的有益尝试。

从近远期疗效观察分析，两组治疗后1个月时有效率无显著性差异(P＞0.05)，而6个月时随访发现，观察组有效率为80%，对照组为50%(P＜0.01)，说明银质针疗法不但有较好的近期效果，更有远期的疗效。由于银质针将体外艾条燃烧产生的热量导入深部软组织，使局部组织温度升高，损伤组织产生一系列损伤修复生物学效应过程，从而产生好的远期疗效[12]。王诚宏等研究证实，长期改善血液循环是银质针疗效持续的重要原因[13]，充分说明银质针治疗SHS，比普通体针更具有疏导经络，理血通痹等作用。

从Fugl-Meyer评定法评定上肢综合性运动功能指标分析：两组治疗前及治疗后1个月Fugl-Meyer评分结果无显著性差异(P＞0.05)，但治疗后3个月、6个月观察组明显优于对照组(P＜0.01)，说明银质针治疗，不但能够促进患肢近期的运动功能恢复，而且远期疗效亦明确。

通过对两组治疗前后的患肢血流速度分析发现，在治疗前后，观察组的患侧上肢尺动脉、桡动脉的血流速度有显著性差异(P＜0.01)，而对照组的患侧尺动脉、桡动脉的血流速度无显著性差异(P＞0.05)，观察组治疗后明显优于对照组(P＜0.01)。治疗前后两组的患侧上肢尺静脉、桡静脉和中指间动脉血流速度有显著性差异(P＜0.05)，治疗后观察组明显优于对照组(P＜0.01)。从以上资料表明，两种方法治疗均取得疗效，但观察组的疗效更为明显，它不仅能增加上肢动脉血液的总供给量以改善血液循环，而且能够促进上肢的静脉血液回流，使水肿减轻，并影响到远端指间动脉血流速，使之相应增加，从而提高患肢的运动功能，为银质针治疗SHS提供理论依据。

本研究观察证明，银质针结合系统康复治疗脑卒中后SHS明显区别于体针治疗方法，疗效独特，能明显改善患者患肢运动功能，促进神经功能的恢复，有利于提高脑卒中患者的生活质量，降低致残率，为脑卒中后SHS患者运动功能康复增添一种安全、简便、有效的新技术，值得在社区医疗推广应用，对改善我国目前社区医疗资源配置不平衡的现状，具有重大的社会效益和经济效益，同时对发挥中医技术新优势具有深远的意义。

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