骨盆强化训练对偏瘫患者步态的影响

李岩，顾旭东，姚云海，吴华，李辉，王伟

偏瘫患者肢体功能康复是康复治疗的主要目标，许多患者经抢救治疗后留下不同程度的功能障碍，严重影响患者的日常生活活动能力。临床上常注重肢体功能的治疗，往往忽略骨盆控制能力的训练。有研究显示，早期骨盆控制能力训练可以提高偏瘫患者平衡及步行能力[1]。多年来，国内许多学者为改善脑卒中患者的步态、提高其行走能力做出很多努力，对促进脑卒中患者的功能恢复起到很大的推动作用[2]，但多集中在改善步行能力方面，且是定性或半定量的研究，对于进行骨盆训练能否改善步态的定量研究比较少[3-5]。本科在2010年引进步态分析系统，现将骨盆强化训练对步态的影响报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年11月～2011年6月在嘉兴市第二医院住院的诊断明确的脑卒中致偏瘫患者60例，均符合1995年第四届全国脑血管疾病会议制定的诊断标准[6]，并经CT或MRI证实。纳入标准：①首次发病；②生命体征稳定，神经症状不再进展；③神志清楚，能配合完成治疗及测评；④功能性步行分级(functional ambulation category,FAC)[7]2级以上；⑤家属或患者均知情同意并签字。排除标准：①既往有颅脑外伤、其他颅内疾病或者脑炎等；②有严重意识障碍、失语、精神症状等；③严重心肺功能不全，肝肾功能不全，恶性肿瘤，恶性进行性高血压；④不能配合治疗及不能完成疗程。

将60例患者分为：①对照组(n=30)：其中男性17例，女性13例；年龄48～80岁，平均(59.6±11.9)岁；病程12～35 d，平均(25.9±7.9)d；脑出血16例，脑梗死14例；左侧偏瘫17例，右侧偏瘫13例；②观察组(n=30)：其中男性18例，女性12例；年龄48～79岁，平均(58.8±12.1)岁；病程16～33d，平均(26.7±5.6)d；脑出血17例，脑梗死13例；左侧偏瘫16例，右侧偏瘫14例。两组在性别、年龄、病程、偏瘫类型、病情程度方面无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 方法 两组均在生命体征稳定，神经病学体征不再进展48 h后开始接受神经科常规药物治疗和常规康复训练，包括良肢位摆放、运动疗法(主要为Brunnstrom、Bobath等)，每次45 min，每天2次，同时配合神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)治疗。观察组在此基础上增加骨盆强化训练每次20 min，每天2次。

骨盆强化训练：①仰卧位骨盆左右旋转控制训练，患者取伸膝仰卧位，治疗师立于患者患侧、双手分别放在两侧髂嵴上，让患者骨盆交替做向对侧内上方的旋转运动；②坐位骨盆左右倾斜控制训练：患者取坐位，双足着地，治疗师站在患者前面，一手扶持患者的一侧腰部，一手扶持患者的躯干或者上肢，协助患者完成骨盆的左右倾斜控制训练，要求患者躯干保持正直，骨盆倾斜达最大角度；③坐位骨盆前后倾斜控制训练：患者取坐位，双足着地，治疗师站在患者前面，双手扶持患者髂前上棘，治疗师双手前后控制，完成骨盆的前后倾控制运动，要求躯干保持正直，骨盆前后倾斜达最大角度；④双足并立位骨盆左右移动训练：患者双足平行站立，与肩同宽，治疗师位于患者前方，双手扶持患者髂前上棘并给予阻力，命令患者左右移动，要求骨盆左右移动达最大角度；⑤双足前后立位骨盆各方向运动控制能力训练：患者呈双足前后立位，治疗师位于患者前方，双手扶持患者髂前上棘并给予阻力，令患者完成骨盆的前后、左右运动训练，前后、左右运动达最大角度。

1.3 评定方法 康复训练前和治疗8周后，采用Biodex Gait Trainer 2(美国Biodex公司)步态评估训练系统对患者的步态进行评价。根据患者的步行能力选择合适的速度，所有患者测试3 min。所有评定均由同一位治疗师完成。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行t检验，计量资料以(ˉ±s)表示，显著性水平α=0.05。

2 结果

经过8周的康复训练，两组步长、负重时间比、3 min步行距离均较前显著改善(P＜0.001)，观察组疗效显著优于对照组(P＜0.001)；两组健侧和患侧步长相近(P＞0.05)，虽双侧负重时间比存在显著性差异(P＜0.001)，但比较接近。见表1。

表1 两组治疗前后比较

3 讨论

偏瘫步态是脑卒中重要的临床表现之一，步行能力的恢复，是提高患者日常生活活动能力，改善其生存质量的关键[8]。步态分析就是研究步行规律的检查方法，旨在通过生物力学和运动学手段，揭示步态异常的关键环节及影响因素，从而指导康复评估和治疗，也有助于临床诊断、疗效评估及机理研究等[9]。而客观准确的偏瘫步态分析对评定脑卒中残疾程度，制定有效的与具有针对性的康复治疗方案具有重要意义[10]。目前步态分析的方法包括定性分析法(目测分析法)和定量分析法(仪器分析法)[11]。

脑卒中患者由于脑功能损害，加上各种反射活动的异常，形成异常的运动模式，偏瘫患者的步行不仅仅表现在步行速度慢，还表现在步幅减小、支撑相延长、步行路径偏斜、躯干摆动、失去步行的对称性和连续性等特点[12]，偏瘫患者的步长小于正常人，且健侧步长小于患侧步长，偏瘫患者患侧和健侧单腿负重的绝对时间与正常人相比都延长，且健侧比患侧增加的多，患侧比健侧减小得多，原因是患侧负重能力下降，而靠健侧来代偿，患侧下肢力量和站立时的平衡控制能力是决定偏瘫患者步速的主要因素，虽然偏瘫患者病情不同，步速变化范围较大，但总体来说，小于正常人的步速[13]。要想减少健侧和患侧的步幅差、提高步态对称性和步行速度，应强化患肢控制能力及正常运动模式，同时还要加强患肢负重及负重下平衡能力训练[14]。

以神经促进技术指导的针对骨盆稳定性和运动控制能力训练的方法，通过治疗师的指导和辅助患者运动可以诱发和促进患者机体对运动产生反应；并利用躯干调整反应诱发骨盆在水平面上的左右旋转的运动和控制能力；利用坐位平衡反应训练诱发骨盆左右倾斜运动和躯干稳定性；利用立位重心左右移动训练骨盆左右移动的稳定性和控制能力。通过有针对性的骨盆训练加强其周围肌肉中枢神经支配的随意程度和骨盆周围肌肉的肌力；强化整个骨盆各运动方式下的稳定性和控制能力；改善两侧下肢的平衡能力。同时，可促使兴奋向下肢传导，促进下肢的各运动肌群产生协调运动，而且通过治疗刺激可以增加患者对患侧肢体的注意，加强感觉信息传入，促进患侧下肢控制能力的恢复，提高骨盆、髋部稳定性，保持身体的直立性和立位平衡[15]。使患者患侧负重能力及负重下平衡能力得到提高，从而加快建立脑卒中患者的正常运动模式，纠正错误运动模式及促进患者潜在能力的恢复，最终达到步行能力的恢复[3-4]。骨盆训练的措施不仅可以提高脑卒中患者的日常生活活动能力，还可以提高下肢运动功能的恢复效率，进一步改善步态[2]。

总之，对偏瘫患者强化骨盆运动控制能力训练可提高患者步行时的稳定性和协调能力，可以改善患者的步态，提高步行速度。

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