乳腺癌在中国的流行状况和疾病特征

上海市疾病预防控制中心，上海 200336

乳腺癌在中国的流行状况和疾病特征

郑莹 吴春晓 张敏璐

上海市疾病预防控制中心，上海 200336

郑莹，毕业于上海医科大学，医学硕士，主任医师，现任上海市疾病预防控制中心肿瘤防治科主任。从事肿瘤预防控制工作多年，涵盖肿瘤登记和监测、常见肿瘤社区防治干预、肿瘤筛查和早发现，以及乳腺癌等肿瘤流行病学研究工作以及肿瘤防治的健康教育和科普。共发表学术论文40余篇，其中以第一作者或通讯作者的文章20余篇，同时参加多部专著编写。获得市级以上成果4项，上海市科技进步奖1项，上海医学科技奖1项。参与制定国际乳腺健康行动组织(The Breast Health Global Initiative, BHGI)《国际乳腺健康和乳腺癌控制指南—实施方案》。现兼任中华医学会肿瘤学分会委员、上海市医学会肿瘤专业委员会委员、中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会常务委员、中国卫生信息学会肿瘤登记与监测专业委员会副主任委员。

中国女性乳腺癌发病率和死亡率在全球处于比较低的水平，但呈迅速增长的趋势，尤其是农村地区近10年来上升趋势明显。我国女性乳腺癌的发病率和死亡率的年龄和地区分布具有明显特征，总体生存率估计与发展中国家持平，地区和城乡差异明显。目前，尚缺乏以人群为基础的系统资料以描述女性乳腺癌组织病理学、诊断时期别和分子分型等疾病特征的分布。我国乳腺癌的防控策略应更多地侧重于疾病监测、病因学和生存研究，并采取措施提高农村地区乳腺癌预防、筛查和临床诊治服务能力，缩小城乡之间乳腺癌的生存率差距，遏制农村死亡率上升势头。现就中国女性乳腺癌的发病、死亡和生存概况，以及乳腺癌疾病特征的分布状况作一综述。

乳腺癌；流行病学；发病率；死亡率；生存率

乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤。据世界卫生组织国际癌症研究中心(International Agency for Research on Cancer，IARC)统计，2008年全球女性乳腺癌新发病例达138万，占全部女性恶性肿瘤发病的22.9%；46万女性因乳腺癌死亡，占所有女性恶性肿瘤死亡的13.7%，占所有女性死亡的1.7%［1］。

据统计，我国每年女性乳腺癌发病16.9万，是女性第二位最常见恶性肿瘤；我国女性乳腺癌死亡约4.5万，是女性第六位最常见的恶性肿瘤死亡原因［2］。乳腺癌的发生与环境、生活方式密切相关，营养干预、减少超重和肥胖已被证实是有效的一级预防措施［3］。也可以通过人群筛查有效降低乳腺癌死亡率，改善生存。了解中国妇女乳腺癌的流行状况和疾病特征，对于制定实施预防控制乳腺癌的策略至关重要。

1 中国妇女乳腺癌发病率和死亡率的特点

1.1 中国妇女乳腺癌的发病率和死亡率处于世界较低水平

从世界范围看，中国女性乳腺癌的发病率和死亡率很低。根据IARC的估计，2008年中国女性乳腺癌标化发病率为21.6/100 000，在全球184个有统计资料的国家中位列第99位，标化死亡率为5.7/100 000，位列第145位，均显著低于世界平均水平。中国妇女的乳腺癌的年龄标化发病率和死亡率水平均为发达国家的1/3，标化发病率略低于发展中国家平均水平，标化死亡率为发展中国家的1/2(表1)。

但不容忽视的是中国庞大的人口基数，每年女性乳腺癌发病例数达到16.9万，占全球总发病数的12.25%，仅次于美国(18.2万)，位列全球第二。

表 1 世界以及部分国家女性乳腺癌发病和死亡情况(GLOBOCAN 2008)Tab. 1 The incidence, mortality and survivorship of female breast cancer in certain countries

1.2 中国女性乳腺癌发病率和死亡率明显上升

在过去20年中，全球乳腺癌绝对数量上升了1.4倍。世界上大多数国家和地区乳腺癌的发病率上升了30%～40%［3］。由于中国原来的发病率非常低，上升幅度尤其显著。根据我国4个具有完整历史记录的肿瘤登记点资料的时间趋势分析，各地女性乳腺癌1988—2007年粗发病率增长了1.2～2.8倍，标化发病率增长了4.0～7.3倍，平均每年增长2.49%～1.07%［4］。以上海为例，自1973年以来，乳腺癌标化发病率以每年2.9%的速度持续增长，高于同期美国白人(1.1%)和亚裔人群(1.5%)［5］。

虽然我国乳腺癌的死亡率不高，但近年来增长引人注目。根据我国3次全死因回顾性调查结果的比较，我国女性乳腺癌的死亡率呈持续上升趋势，自20世纪70年代的2.95/100 000上升到2004—2005年的5.90/100 000，上升近1倍；标化死亡率自3.74/100 000上升到5.09/100 000，升幅为36.10%，城市女性乳腺癌标化死亡率上升幅度(42.23%)比农村(24.64%)高，但农村近10年上升幅度显著高于城市地区［6］(表2)。这与欧美发达国家的乳腺癌死亡率在1987年后呈显著下降趋势形成了鲜明的对比［7］。

表 2 全国3次死因回顾抽样调查女性乳腺癌死亡情况比较Tab. 2 The comparison of the 3 times cause-of-death retrospectively sampling surveys of breast cancer in China

IARC预计，在2030年我国女性乳腺癌发病数可达到23.4万例，发病数上升幅度比2008年增长31.15%，因乳腺癌死亡7.0万例，死亡数上升幅度达47.94%［2］。

2 影响中国女性乳腺癌发病率和死亡率的人口学因素

2.1 年龄

乳腺癌罕见于青春期女性，在育龄期也不常见，但到了45岁左右发病率随着年龄的增长迅速增高，全球约70%的乳腺癌发生在45岁以上，我国45岁以上女性乳腺癌占所有病例的69.75%［1］。

世界各地乳腺癌发病年龄分布模式也有显著差异，大致可以分为3种类型：①以北美为代表的持续增长型，发病最高峰出现在65岁以后的老年人群，西欧、北欧、南欧、南美、中美、西亚和南非地区均表现出此类特征；②以东欧为代表的平台维持型，发病最高峰往往出现在55～64岁左右，65岁以后发病率开始降低，其重要特征是上升和下降的幅度均不大，大洋洲、中南亚、东非和中非地区表现出此类特征；③以东亚为代表的逐渐下降型，发病最高峰提前到45～54岁，55岁以后发病率逐渐降低，下降幅度较大，但在60～69岁有小幅上升(图1)。上述3种类型的差异基本表现在女性绝经期及绝经后发病水平的变化。

图 1 世界女性乳腺癌发病年龄分布模式主要类型(GLOBOCAN 2008)Fig. 1 The age distribution of the female breast cancer incidence in different regions (GLOBOCAN 2008)

我国女性乳腺癌年龄组发病率曲线是典型的逐渐下降型(图2)，有明显的双峰，绝经期前峰值明显高于绝经期后。但是这样的趋势近年来也处于变化之中，特别是城市地区。以上海为例，1973—2007年上海市区女性乳腺癌年龄别发病率曲线，可以发现35岁以后发病率明显上升，35～80岁的各年龄段发病率随着时间推移呈现显著上升态势。年龄组发病曲线整体趋向于平台维持型，在1998—2002是颇具特色的双峰模式，而随着平台进一步抬升，2003—2007年的发病率曲线双峰逐渐弥合趋平(图3)。

图 2 中国女性乳腺癌不同年龄发病率(GLOBOCAN 2008)Fig. 2 The incidence of Chinese female breast cancer with different age(GLOBOCAN 2008)

我国各年龄组女性乳腺癌死亡率并未呈现明显的双峰，而是随着年龄增长逐渐上升。2004—2005年35～69岁各年龄组死亡率均比1973—1975年、1990—1992年有不同程度的上升，其中以50～54岁年龄组死亡率增长最高，2004—2005年比1973—l975年上升80.20%，比1990—1992年上升77.67%［6］。

图 3 1973—2007年上海市区女性乳腺癌发病年龄分布Fig. 3 The age distribution of the female breast cancer incidence in Shanghai from 1973-2007

2.2 地区

全球乳腺癌地理分布的差异，还混杂着人种分布不同的影响。而我国乳腺癌地区分布差异明显，主要可由社会经济发展和生活方式差异解释。

我国几个主要肿瘤登记点的历史资料显示，过去30年中，北京、上海、天津等大型城市的女性乳腺癌发病率最高，比其他中小城市和农村地区高出2～3倍。最近公布的2003—2007年全国肿瘤登记报告数据显示［8］，城市地区乳腺癌发病率为51.91/100 000，是农村地区(23.12/100 000)的2.25倍，年龄标化后达2.00倍；城市地区女性乳腺癌死亡率(11.94/100 000)比农村地区死亡率(6.71/100 000)高77.94%，年龄标化后高42.37%。我国3次全死因回顾性调查结果比较发现，我国女性乳腺癌死亡率沿东部、中部和西部顺序依次降低，东部比中部高16.07%，中部比西部高27.92%，年龄标化后的死亡率东部与中部差距不大，但都明显高于西部。

不仅城乡之间差异明显，城市之间、农村之间也差距显著。2003—2007年全国31个城市肿瘤登记地区资料显示，女性乳腺癌标化发病率最高为广州市(37.00/100 000)，最低的是西宁市(6.22/100 000)，相差近5倍；死亡率最高为江苏省连云港市区(11.58/100 000)，死亡率最低为西宁市(2.39/100 000)，相差近4倍；在41个农村肿瘤登记地区中，标化发病率最高为吉林省德惠市(32.25/100 000)，最低为江苏省盱眙县(7.35/100 000)，相差3.4倍，死亡率最高为四川省盐亭县(9.58/100 000)，最低为江苏省金湖县(1.89/100 000)，相差4倍。

自上世纪80年代以来，我国乳腺癌发病率和死亡率迅速上升，大城市20余年的上升幅度达到100%～150%，年龄标化发病率上升50%～100%，而相对发病率较低的中小城市和农村地区则增长的速度更快［9-13］，发病率上升了100%～300%，年龄标化发病率上升了50%～250%(表3)。我国3次全死因回顾性调查结果发现，1973—2005年，城市乳腺癌死亡率上升幅度总体高于农村，但1990—2005年农村上升幅度高于城市。

各国乳腺癌的死亡率趋势分析显示，北美和西欧的代表性国家，如美国、英国和法国在过去的40年中，前30年呈上升趋势，后10年则出现明显下降趋势；北欧地区甚至下降了25%～30%［14］；亚洲的特点则是发展中国家增长趋势明显，死亡率相对较高［15］。

表 3 中国主要肿瘤登记点1988—2007年女性乳腺癌发病和死亡变化情况［8-13］Tab. 3 The incidence and mortality of female breast cancer in some parts of China from 1988-2007

3 中国女性乳腺癌发病的特征

3.1 乳腺癌组织学类型分布

乳腺癌起源于乳腺各级别导管和腺泡上皮，由腺上皮增生到不典型增生而逐步发展为原位癌、早期浸润癌至浸润性癌。不同级别的导管发生的癌变，其组织类型常常不同。乳腺癌中95%以上是恶性上皮性肿瘤，乳腺肉瘤十分少见［16］。

中国乳腺癌患者的组织学类型分布情况的报道多见于医院临床资料，仅有上海的人群肿瘤登记提供了以人群为基础的女性乳腺癌病理组织学类型分布资料。按照世界卫生组织的肿瘤学疾病分类标准(ICD-O-3)分类，我国女性乳腺癌中，70%以上为浸润性导管癌，其他组织类型，如浸润性导管和小叶癌、浸润性小叶癌和浸润性小叶癌合并其他型癌等，均未超过5%。美国和中国上海的肿瘤登记资料的比较显示［5］，上海的分布与美国亚裔接近(表4)。

表 4 美国和中国上海2005—2007年乳腺癌病例病理组织学分型比例Tab. 4 The pathological types of breast cancer cases from the USA and the Shanghai city of China between 2005-2007

3.2 乳腺癌诊断时期别

乳腺癌的诊断时分期不仅是个体乳腺癌治疗手段选择的重要依据，也是评价乳腺癌筛查和早发现的重要指标，反映了人群癌症筛查的普及程度和筛查质量以及乳腺癌防治水平。我国尚未有很好的系统来收集统计人群为基础的乳腺癌诊断时期别数据。各个医院报道的诊断期别构成数据往往受到医院本身专科特长的影响，很难反映人群整体状况。我国各地登记处报道诊断时期别的资料也非常罕见。仅有的上海肿瘤登记资料和上海乳腺癌队列研究［17］报道了乳腺癌诊断时期别构成，只能反映我国医疗资源较好的大型城市的情况。

目前上海乳腺癌患者诊断时分期为Ⅰ期的约占1/3，Ⅱ期大致接近50%，Ⅲ和Ⅳ期合计占15%左右。与美国资料相比，主要差别是Ⅰ期患者所占比例低10%(表5)，诊断时期别尚有进一步提前的空间。

而我国大部分中小城市和农村地区的乳腺癌诊断时期别可能与上海的资料有不同程度的差异，由于缺乏系统的资料而难以统计。

3.3 乳腺癌的分子分型

乳腺癌的分子分型与乳腺癌的临床病理特征、疾病的转归、患者预后和治疗反应密切相关，各类分子分型的分布状况可有助于从人群角度更好地认识疾病。

近年来我国报道了几项大样本的乳腺癌分子分型分布的研究结果(表5)，其中4项是医院来源的病例研究［18-21］，一项是以人群为基础的研究［22］。这些研究的结果基本一致，我国女性乳腺癌病例中，Luminal A型的占50%～55%，Luminal B型占10%～15%，三阴型乳腺癌占15%～20%(表6)。

表 5 中国女性乳腺癌分子分型研究结果Tab. 5 Molecular types of Chinese female breast cancer patients

表 6 乳腺癌患者诊断时的分期比例Tab. 6 The staging ratio of the breast cancer patients when diagnosed

4 乳腺癌生存情况

恶性肿瘤的生存资料，特别是人群基础癌症生存率的研究资料，可以全面评估恶性肿瘤预防控制、诊断治疗和康复水平。乳腺癌是一种治疗效果较好的癌症，近年来其生存率有明显提高。欧美和亚洲发达国家乳腺癌发病和5年生存率都较高，达85%～90%［23-27］。近30年来，上述地区女性乳腺癌5年相对生存率都呈缓慢增长趋势，分别增长了10%～20%。发展中国家女性乳腺癌5年相对生存率都在50%～60%［28］。

中国肿瘤登记资料显示，20世纪70年代至今，主要大型城市(北京、上海、天津和广州)女性乳腺癌生存率逐步上升［29-32］。城市地区5年相对生存率已达到70%以上，与同期的欧美水平仅相差10%～15%，显著高于亚洲其他发展中国家水平［28］。上海最近资料显示5年相对生存率达到近90%，与美国持平。以启东为代表的农村地区则比城市低10%左右(表7)，而且近年来未见明显上升［33］。我国乳腺癌诊断和治疗水平在城乡之间的差异，以及城乡女性获得乳腺癌筛查和早期诊断机会的差异，可以解释目前患者生存的差异。

表 7 中国部分地区乳腺癌5年生存率及其变化Tab. 7 The 5-year survival rates of breast cancer patients in different regions in China

5 对乳腺癌防控的启示

中国女性乳腺癌发病在全球处于比较低的水平，但呈逐年增高的趋势。随着社会经济发展，女性生活方式发生显著改变，乳腺癌相关危险因素普遍存在，预计未来较长一段时期我国乳腺癌的发病率和死亡率还将持续上升，尤其在农村地区，由于原有基数低，使得未来发病率和死亡率上升速度会明显高于城市地区。农村地区普遍存在诊断和筛查机会缺乏，会使乳腺癌的生存率城乡差距加大，死亡率上升势头难以遏制。

由于中国人群在遗传、环境和生活方式等方面与欧美乳腺癌高发地区有显著的差异，对中国女性乳腺癌病因的探究一直是肿瘤流行病学关注的热点。我国乳腺癌研究和防控的基础应建立在一个完善的疾病监测登记系统之上，如有可能，针对乳腺癌的特点增加更多特征性的登记内容，如诊断分期、分子分型、组织病理学；开展乳腺癌筛查的地区应建立筛查登记系统，收集参与筛查妇女的乳腺癌相关危险因素，不仅能从个体角度评估妇女的乳腺癌危险度，而且能更好地掌握人群乳腺癌危险因素的流行状况，为有针对性地防控措施提供依据。

乳腺癌是可以通过人群筛查来及早发现、诊断、治疗以显著改善生存。普及人群为基础的乳腺癌筛查，无论现在还是未来很长一段时间，都会是我国乳腺癌防控的重点所在。在考虑筛查方案时，乳腺癌发病率的城乡差异以及各地卫生资源的配置及其可及性是非常重要的影响因素。进一步提高农村地区乳腺癌诊断和治疗的水平，在农村地区推广乳腺癌筛查的适宜技术，有望缩小目前存在的乳腺癌生存状况的城乡差异。

乳腺癌发病率高，而乳腺癌的生存率普遍高于其他大多数癌症，使乳腺癌长期生存者数量持续增长，在癌症患者中所占比例很高。比如上海女性癌症存活患者中1/3为乳腺癌患者。这些患者不仅需要长期医疗和康复服务，对疾病本身及其治疗带来的长期不良反应进行规范有效的临床干预，而且还有应对心理、情感、家庭、回归社会等问题的种种需求，需要家庭和社会的多方位关注和支持。

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《抗癌》杂志征稿启事

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The epidemic and characteristics of female breast cancer in China

ZHENG Ying, WU Chun-xiao, ZHANG Min-lu (Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention, Shanghai 200336, China)

ZHENG Ying E-mail: yzheng@scdc.sh.cn

The incidence, mortality and survivorship of female breast cancer in China, and the distribution of its several key characteristics were described briefly in this article. The breast cancer incidence and mortality rates among Chinese women were increasing rapidly, especially in rural area during the recent 10 years, though they were still in low level worldwidely. The distribution of breast cancer incidence and mortality among Chinese women by age and district were showing significant characters. The total survival rate was estimated to be closed to the average level of developing countries, while disparity between urban and rural area was recognized. Because of lacking population data, it is difficult to describe the characteristics on histological subtypes, stages on diagnosis and molecular subtypes nationwide. The national strategies on breast cancer prevention and control should be focused on disease surveillance, etiological research and survival study. Moreover, measurement should be taken to improve the capacity on breast cancer prevention, screening and clinical services in rural area, in order to narrow the gap of survivorship betweenurban and rural area and control the rapid increase of mortality in rural area.

Breast cancer; Epidemiology; Incidence; Mortality; Survival rate

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.08.001

R737.9

：A

：1007-3639(2013)08-0561-09

2013-05-20）

郑莹 E-mail:yzheng@scdc.sh.cn