宫颈癌术后激素水平的改变与术后恶心及呕吐的关系

周时蓓 姜辉 谭志明 王华英 任玉兰

复旦大学附属肿瘤医院麻醉科，*妇瘤科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

宫颈癌术后激素水平的改变与术后恶心及呕吐的关系

周时蓓 姜辉 谭志明 王华英*任玉兰*

复旦大学附属肿瘤医院麻醉科，*妇瘤科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

背景与目的：术后恶心、呕吐(post operative nausea and vomiting，PONV)是一种常见的妇科手术后并发症，发生率较其他腹部手术高3倍以上，可能与手术前后体内雌性激素的变化相关。通过比较手术前后患者体内雌激素(estradiol)、孕激素(progesterone)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)和卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)水平的变化，探讨其与PONV的关系。方法：选择20例在连续硬膜外麻醉复合全身麻醉下行宫颈癌根治手术的患者，在术前、手术结束时及术后5、10及20 h测定其血清雌激素、孕激素、LH和FSH的数值，并在术后5、10及20 h时分别随访患者的恶心呕吐、情况。结果：所有患者的雌激素、孕激素、FSH、LH在术后均有明显的下降。雌激素、FSH和LH的下降与术后恶心、呕吐的发生没有明显关系(P＞0.05)。孕激素的下降与术后恶心呕吐发生率呈负相关(P＜0.05)。结论：低孕激素水平也许是术后恶心、呕吐的高危因素。

术后恶心；呕吐；雌激素；孕激素；黄体生成素；卵泡刺激素

术后恶心、呕吐( post operative nausea and vomiting，PONV)的发生率是多种刺激因素和病因综合作用的结果。大量资料表明，PONV的整体发生率高达25%~30%［1］。PONV会给患者带来痛苦，加剧其对手术治疗的恐惧感，延长术后恢复的时间，增加了患者的治疗费用，严重时会导致术后伤口裂开、胃内容物误吸、脱水和电解质紊乱等严重后果。PONV是多因素作用的复杂反应，已知与年龄、性别和体重等都有关系［2-3］。

PONV作为一种常见的妇科手术后并发症，发生率高达32%~80%［4-5］，较其他腹部手术高3倍以上，可能与手术前后体内雌性激素的变化相关，但目前有关该原因的研究多数只停留在假设阶段，国内外尚没有相关的试验研究报道。本研究通过比较手术前后患者体内雌激素(estradiol)、孕激素(progesterone)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)和卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)水平的变化，探讨其与PONV的关系。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2011年11月在复旦大学附属肿瘤医院于连续硬膜外麻醉复合全身麻醉下行宫颈癌手术的患者，共20例。纳入标准：年龄18~65岁，中位年龄(42.5±9.92)岁；体质量45~65 kg，中位体质量(58.18±6.44)kg； 美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉前将患者分级为Ⅰ~Ⅱ级；术前病理诊断确诊为宫颈鳞状细胞癌；宫颈癌临床分期Ⅰ~Ⅱa期；手术范围为广泛全子宫双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术；无吸烟史；无高血压、糖尿病及冠心病等基础疾病；没有既往PONV史或运动眩晕史；没有既往雌激素药物服用史；术前无相关治疗史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

所有病例未进行术前用药，进入手术室后，常规监测Bp、HR、SpO2，取左侧卧位，选择L1～2椎间隙进针，硬膜外导管头端置管3 cm，然后行中心静脉穿刺置入导管。硬膜外使用0.75%罗哌卡因，调整阻滞平面在T5、T6水平。然后实施气管内插管全麻，全麻诱导用药：异丙酚4 μg/mL(TCI模式持续输注)、罗库溴胺0.9 mg/kg、芬太尼0.03 mg/kg。术中硬膜外间歇给予0.75%罗哌卡因维持，静脉间歇给予罗库溴胺维持肌松，异丙酚3 μg/mL持续静脉输注。麻醉过程中维持循环稳定，保持SpO2在99%~100%水平，维持EtCO2在30~40 mmHg，术中不使用任何止吐药物。手术临结束时停止异丙酚输注，手术结束清除呼吸道分泌物，待患者意识和自主呼吸恢复拔除气管导管，入PACU面罩给氧，拔管前尽量不用新斯的明拮抗肌松，如用过拮抗药则该病例剔除出本研究。所有病例均使用硬膜外持续自控镇痛，将罗哌卡因250 mg、吗啡5 mg用0.9%NaCl溶液稀释至200 mL作为术后镇痛药物，抽取其中5 mL作为预充量在手术结束时注入硬膜外腔。所有患者的中位用药剂量见表1。

表 1 患者基本临床资料Tab. 1 Characteristics of patients enrolled

1.2.2 研究方法

在术前、手术结束时及术后5、10和20 h各抽取患者外周静脉血5 mL，放置在标准血清管中，所有标本均静置30 min后使用低温高速离心机(Eppendorf centrifuge 5417R，德国)离心(3 000 r/min，10 min)，取血清样本500 μL，测定其中雌激素、孕激素、LH和FSH的含量。

由专人随访患者，评估患者在术后5、10及20 h的恶心、呕吐情况。恶心评分分为4级：0级，无恶心感；1级，休息时无恶心感，运动时稍有恶心感；2级，休息时有间断恶心感；3级，休息时持续恶心感，运动时恶心感加重。呕吐评分分为4级：0级，无呕吐；1级，轻度呕吐(每天1~2次)；2级，中度呕吐(每天3~5次)；3级，重度呕吐(每天6次以上)。

1.3 统计学处理

所有数据采用SPSS 11.0进行统计分析，计数资料采用表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各激素水平在手术前后的变化

所有患者的雌激素、孕激素、FSH、LH在术后均有明显的下降，差异有统计学意义(P<0.05，表 2)。

2.2 恶心、呕吐发生情况及与各激素水平变化的联系

术后20 h内PONV的发生率较高，最高达到了80%(表3)。孕激素的下降与术后恶心、呕吐呈负相关(P<0.05，表4)。雌激素、FSH、LH手术前后变化与术后恶心、呕吐的发生没有明显关系(P>0.05)。

表 2 各激素水平在手术前后的变化Tab. 2 The changes of plasma titters of sex hormones before and after surgery(n=20, ±s)

表 2 各激素水平在手术前后的变化Tab. 2 The changes of plasma titters of sex hormones before and after surgery(n=20, ±s)

*: Compared with preoperative levels, P＜0.05; #: Compared with preoperative levels, P＜0.01.

Item Preoperative Postoperative Immediately 5 h 10 h 20 h E2/pmol·L-1 255±54 154±36 129±26*119±21*102±15*P/nmol·L-1 5.6±1.6 2.9±0.45*3.6±0.45 3.6±0.53 2.7±0.61*FSH/mIU·L-1 26.4±7.7 16.9±4.8# 20±5.5 20±5.4* 21±5.4 LH/mIU·L-1 18.3±3.8 12.4±2.2#14.5±2.312.6±2.6*15.2±3

表 3 各时间点术后恶心呕吐发生情况Tab. 3 Incidence of postoperative nausea and vomiting[n(%)]

表 4 术后不同时间点孕激素变化与呕吐关系Tab. 4 The relationship between the changes of progesterone and PONV at different time after operation

3 讨 论

PONV作为一种常见的妇科手术后并发症，其可能的原因包括：女性血浆促性腺激素水平的变化；妇科手术患者以中老年居多，而且精神较紧张；月经不调导致贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱；子宫、附件和阴道受交感神经和迷走神经支配，手术操作易引起迷走反射、鼓肠，导致血流动力学改变和恶心、呕吐；妇科患者多行以阿片肽类药物为主的术后镇痛等。其中以雌性激素的变化可能最为重要，在妇科手术中，特别是在子宫颈癌的手术中，子宫全部切除，双侧卵巢也大部分被切除，从而引起患者体内雌性激素水平的剧烈变化，这在本研究中有明显的体现，所有研究对象术后体内的雌激素、孕激素、LH、FSH较术前均有明显的变化。

雌激素和孕妇恶心、呕吐的发生有一定的关系，但所有有关的直接证据都是视情况而定的。避孕药中的雌激素可以引起剂量相关的恶心、呕吐［6-7］。雌激素在月经周期中与术后恶心、呕吐的变化也提示有一定的关系［8］。但是也有相反的证据，在17项相关的研究中仅仅有5项研究提示雌激素变化与恶心、呕吐的发生有关［9］。在本研究中，术后所有研究对象的雌激素水平均有不同程度的变化，但这些变化与PONV的发生无相关性。

在孕激素引起恶心、呕吐的观念上还存在分歧，有报道称，孕激素的变化与孕妇恶心呕吐的发生可能呈负相关［10-11］，也有学者报道，孕激素的变化与怀孕妇女的恶心、呕吐没有任何关系［12］。在本研究中，孕激素在手术后即刻变化最大，在术后5、10和20 h时，孕激素的变化量和术后该时间段内的PONV发生的程度存在一定的负相关。低孕激素水平也许是术后恶心呕吐的高危因素。

FSH是垂体分泌的一种激素，刺激卵泡发育，LH有协同FSH刺激卵泡的发育、刺激排卵的作用，通常用于不孕不育的药物治疗，都会引起恶心、呕吐的不良反应，所以推测FSH、LH的增加和恶心、呕吐的发生有一定的关系。本研究中，FSH和LH在手术后均显著下降，与术后恶心呕吐的发生无相关关系。

在本研究中，PONV的发生率较高，在术后10及20 h时PONV的发生率高达80%，究其原因可能与术后硬膜外镇痛药物中的吗啡有关系，因为阿片类药物可以增加恶心、呕吐的发生。

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Plasma titers of progesterone correlate with the incidence of post operative nausea and vomiting in patients after radical operation of cervical cancer

ZHOU Shi-bei, JIANG Hui, TAN Zhi-ming,WANG Hua-ying, REN Yu-lan(Department of Anaesthesiology, Fudan University Shanghai Cancer Center, and Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University,Shanghai 200032, China)

TAN Zhi-ming E-mail：tan1964zm@yahoo.com.cn

Background and purpose：Post operative nausea and vomiting (PONV) is a common complication after gynecological surgeries. Its incidence could be 3 times higher than other abdominal surgeries,and may be due to the changes of plasma titters of sex hormones after surgery. This study aimed to explore the correlation between the changes of plasma titters of estradiol (E2), progesterone(P), luteinizing hormone (LH) and follicle stimulating hormone (FSH) before and after radical operation of cervical cancer and the incidence of PONV.Methods：Twenty patients scheduled to receive radical operation of cervical cancer under continuous epidural anesthesia combined with general anesthesia were enrolled in this study. For each patient, plasma titters of E2, P,LH and FSH were measured at the following time points: preoperatively, immediately postoperatively, 5, 10, and 20 h postoperatively. In addition, the incidence of PONV was investigated 5, 10, and 20 h postoperatively.Results：Compared with preoperative levels, the plasma titters of E2, P, LH and FSH of all patients were significantly decreased postoperatively. The down-regulation of progesterone was negatively correlated with PONV (P＜0.05), while no correlation was detected between the down-regulation of E2, LH or FSH and PONV (P＞0.05).Conclusion：Low plasma titter of progesterone may be a risk factor for PONV.

Post operative nausea; Vomitting; Estradiol; Progesterone; Luteinizing hormone; Follicle stimulating hormone

10.3969/j.issn.1007-3969.2012.05.010

R737.33

A

1007-3639(2012)05-0373-04

谭志明 E-mail:tan1964zm@yahoo.com.cn

2011-12-02

2012-03-16）