MRI、DSA和碘油CT联合应用对肝硬化结节癌变的诊断价值

曹捍波 张铁英 严金岗

舟山医院放射科，浙江 舟山 316000

MRI、DSA和碘油CT联合应用对肝硬化结节癌变的诊断价值

曹捍波 张铁英 严金岗

舟山医院放射科，浙江 舟山 316000

背景与目的：肝硬化结节癌变是肝硬化转变成为肝癌的必经阶段，早期发现和早期干预对提高患者的生存率具有重要意义。本研究探讨联合应用MRI、DSA和碘油CT对肝硬化结节癌变诊断价值，旨在早期发现肝硬化结节癌变。方法：收集经病理证实的肝硬化癌变病例18例，所有患者均行MRI、DSA和和碘油CT检查，分析MRI、DSA和碘油CT对肝硬化结节恶变的诊断价值。结果：18例患者中共有31个病灶，其中MRI发现病灶29个，肿瘤病灶T1WI呈低信号12个，高信号9个，等信号8个；T2WI呈稍高信号20个，等信号9个；DWI呈高信号23个；三期动态增强扫描呈“快进快出”共18个，“快进慢出”3个，持续强化3个；另有5个病灶因T1WI呈高信号，强化表现观察不满意。DSA发现27个病灶，表现为肿瘤血管生成、血管扭曲、血供增多、肿瘤染色；2周后复查碘油CT，31个病灶均有碘油沉积。结论：MRI、DSA和碘油CT联合应用能提高肝硬化结节癌变的诊断准确性，从而早期发现肝硬化结节癌变。

磁共振成像；血管造影；碘油CT；肝硬化结节；癌变

发育不良的肝硬化结节是癌前病变之一，对其进行影像学检查从而早期发现肝硬化结节癌变，对患者的治疗和预后具有重要的临床意义。本研究通过收集经病理诊断证实的18例肝硬化结节癌变病例，分析MRI、DSA和碘油CT对肝硬化结节癌变的诊断价值，旨在早期发现肝硬化结节癌变。

1 资料和方法

1.1 病例资料

收集2008年7月—2011年4月来舟山医院就诊的18例经MRI、DSA和碘油CT检查的肝硬化结节癌变患者，其中男性15例，女性3例，年龄25～72岁，平均年龄53.8岁。临床诊断肝硬化18例，AFP阳性14例。9例为体检时经B超首次发现，7例为长期随访发现，10例有右上腹部疼痛、乏力、纳差等临床表现。所有患者均经病理证实，14例(共20个病灶)为手术证实，4例(共11个病灶)经皮肝穿刺活检证实。

1.2 影像学检查方法

全部患者均行MRI检查，采用1.5T超导磁共振扫描仪(Avanto，德国Siemens公司)，扫描时用体部相控柔软线圈，单次屏气，行平扫及增强扫描。平扫序列包括T1WI、T2WI、DWI，增强扫描采用GD-DTPA，使用MR高压注射器，常规动脉期、门静脉期、延迟期成像。DSA检查使用日本岛津DSA-100A型数字减影血管造影机，选用DSA外周减影模式，经股动脉采用Seldinger插管技术，分别行腹腔干、肝固有动脉、3F导管选择性靶血管造影，对肝动脉造影阴性病例同时选用肠系膜上动脉和右膈下动脉造影，注入非离子型造影剂欧乃派克(Omnipaque)。在发现肿瘤血管或疑似肿瘤血管时，注入超液化碘油2～5 mL，并于2周后采用CT平扫复查，观察碘油沉积情况。

1.3 观察指标

由两名高年资MR主治医师采用双盲法共同阅片，在T1WI、T2WI、DWI及动态增强图像上分别就病灶形态、信号强度及增强强化程度做出评估。信号强度进行分级：①为低信号；②为等信号；③为稍高信号；④为高信号。在动态增强图像上评价病灶强化方式，分为无强化、“快进快”出强化方式、“快进慢”出强化方式。DSA观察肿瘤血管、肿瘤染色。造影结束后缓慢注入超液化碘油2～5 mL，2周后采用CT观察有无碘油沉积。

2 结 果

2.1 病灶的检出

本组18例患者中，单发病灶9例；多发病例9例，其中有2个病灶的为6例，≥3个以上病灶的为3例，共31个肿瘤病灶。病灶呈圆形、椭圆形或不规则形，长径为0.8～2.9 cm，平均为2.1 cm。31个病灶中，MRI检出29个病灶，DSA检出27个病灶，碘油CT检出31个。其中2个病灶MRI未检出，经DSA检出；2个病灶经MRI检出，而DSA未检出；另2个病灶由碘油CT检出。1例右膈顶病灶和1例肝硬化结节随访病例的MRI图像见图1、2。

2.2 癌变结节的MRI表现

在29个病灶中，T1WI肿瘤病灶呈低信号的有12个，高信号9个，等信号8个；T2WI肿瘤呈稍高信号20个，等信号9个，其中表现“结节中结节”3例；DWI呈高信号23个，6个因图像质量差无法判定；三期动态增强扫描表现“快进快出”共18个，“快进慢出”3个，持续强化3个，另5个病灶因T1WI高信号，强化表现观察不满意。

2.3 癌变结节的DSA和碘油CT表现

DSA发现病灶27个，表现局部血管增粗扭曲19个，肿瘤染色27个；25个为肝动脉供血，1例为肠系膜上动脉供血，1例为右膈下动脉供血。造影结束后注入碘油2～5 mL，2周后复查CT，共31个病灶有碘油沉积。

3 讨 论

原发性肝癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，每年死亡人数约60万，居因肿瘤导致死亡的第三位［1］。肝硬化结节的癌变是肝硬化向肝癌转变的一个必经环节，发生癌变时，首先在肝硬化的基础上形成再生结节(regenerative nodule，RN)，RN再发展为不典型增生结节(dysplastic nodule，DN)，最后发展为早期肝癌［2］。有研究报道，肝硬化患者中有15%～25%的患者有DN，在肝癌患者中，则30%～45%的患者中合并DN［3］。随访发现，经肝穿刺活检证实的DN，多在5年内发生癌变，最短者仅为4个月。肝硬化结节最初由门静脉供血为主，发展为DN后，病灶处的肝动脉供血逐渐增多，门静脉供血逐渐减少，当发展为小肝癌时，主要为肝动脉供血。传统影像学上，DN和癌变结节鉴别往往比较困难，在DN发展为早期肝癌的过程中，如能联合运用MRI、DSA和碘油CT早期发现癌变病灶，并进行临床干预，能有效地提高患者的生存率。

常规MRI采用T1WI、T2WI、DWI及动态三期扫描。T1WI可清晰地显示肝解剖形态及信号变化，特别对含有脂肪的肝硬化再生结节显示良好。本组病例T1WI肿瘤病灶呈低信号12个，高信号9个，等信号8个。病例对照研究表明［4］，肝硬化结节癌变及小肝癌T1WI低信号的主要原因是病灶的纤维化和液化坏死，高信号则与病灶内出血、脂肪变性及金属的含量有关。随访中，2例3个病灶T1WI信号逐渐不均匀降低，DSA检查证实肝动脉供血增多，并出现肿瘤部分染色。肝硬化结节恶变过程中病灶血窦数量增多，血流量增高，致使T2WI出现稍高信号改变。本组T2WI共有20个病灶显示，均呈不同程度稍高信号改变。另有5例7个病灶在随访过程中出现T2WI信号逐渐增高的表现，其中3个病灶在原来低或等信号基础上出现小片稍高信号，即“结节中结节”表现。9个病灶显示为等信号，可能与T2WI所采用的长TR与长TE有关。三期动态增强扫描能正确反映病灶血供的变化，但是对T1WI表现高信号者，基于T1WI的动脉期图像不能很好地反映其强化特点。黄泽光等［5］认为DWI发现的病例数与结节数多于常规MRI平扫及增强扫描。本组病例中，DWI发现高信号23个，有6个病灶显示不清楚。在T1WI表现为高信号的5个病灶中，DWI能显示病灶高信号，从而发现病灶。但是DWI受肠道运动伪影、磁敏感伪影的影响较大，特别是在老年患者和肝边缘病灶的检查中，常不能达到预期目标；另外对b值的选择，目前没有一个公认的标准［6］。因此，DWI 在肝硬化结节癌变的诊断中，仅可作为补充手段。常规MRI在诊断肝硬化结节癌变上，当各种成像技术仅出现单一的阳性征象时，会给诊断带来一定的不确定性；<1 cm病灶的显示和乏血供恶变结节的早期发现仍是MRI不足之处。当MRI表现不典型时，本研究认为以下几点对诊断帮助很大：①T1WI表现高信号结节时不能除外癌变可能，特别是随访过程中高信号逐渐转化为低信号；②T2WI和DWI高信号的出现，特别是T2WI“结节中结节”的出现；③三期动态扫描结节呈“快进快出”表现。

在肝硬化结节在癌变过程中，血供的改变是DSA的诊断基础。DSA表现为癌变结节供血动脉增粗、扭曲，实质期肿瘤染色。但是当肝硬化结节恶变处于极早期时，造影检查并不出现上述征象。本组有4个病灶经回顾性观察，仍不能做出阳性诊断。另外，癌变结节的变异性供血和寄生性供血，常使DSA表现为阴性［7-8］。但是DSA也有其局限性，如癌变结节动脉血供的变异以及癌变结节本身较少的血供，均可导致漏诊。碘油CT作为建立在DSA基础上的检查，虽然使用简便，并能发现MRI和DSA所不能发现的更小的病灶，但对肝硬化患者的肝功能有一定的损害，所以不能作为一种常规的检查手段。

随着科学技术的发展和人民生活水平的日益提高，MRI逐渐成为临床上常规检查手段。MRI应用简便，对肝硬化结节恶变敏感，因此可以成为肝硬化结节首选的检查手段。DSA和碘油CT具有创伤性，且会对肝硬化患者产生一定的肝脏损害，临床上应该严格掌握适应证。本研究认为，DSA和碘油CT检查的适应证为：①MRI发现肝硬化结节可疑恶变病灶；②MRI发现肝硬化结节无恶变征象，随访AFP持续增高患者；③MRI发现确切病灶，手术前准备必须检查DSA及碘油CT以发现较小的病灶。MRI、DSA和碘油CT在临床上的结合使用，优势互补，能显著提高肝硬化结节恶变的早期发现率。

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The value of MRI, DSA and lipiodol CT in the diagnosis of hepatocellular carcinoma with dysplastic nodule in liver cirrhosis

CAO Han-bo, ZHANG Tie-ying, YAN Jin-gang(Department of Radiology, People’s Hospital of Zhoushan City, Zhoushan Zhejiang 316004, China)

CAO Han-bo E-mail：zjzszhy@163.com

Background and purpose：Hepatocellular carcinoma with dysplastic nodule in liver cirrhosis is the necessary stage of liver cirrhosis into hepatocellular carcinoma. Early detection and early intervention has important significance. Our study was to explore the value of MRI, DSA and lipiodol CT in the diagnosis of hepatocellular carcinoma with dysplastic nodule in liver cirrhosis, and to improve the early diagnosis.Methods：Medical images of 18 liver cirrhosis patients with 31 lesions with pathologically proved were collected and all examined with MRI,DSA and lipiodol CT.Results：Among the 29 lessions detected by MRI, 12 lesions showed as hypointense, 9 lesions showed as hyperintense, 8 lesions showed as isointense on T1WI. Twenty lesions showed as hyperintense on T2WI.Among the 25 lessions showed on DWI, 18 lessions showed early enhancement in artery phase, “fast in fast out” in portal venous phases, 3 of “fast in and slow out” sign. DSA showed tumor staining in 27 cases including hypervascular supply from hepatic artery to tumor. After two weeks, 31 lessions were detected with lipiodol CT.Conclusion：The combined using of MRI, DSA and lipiodol CT will be helpful in the diagnosis of hepatocellular carcinoma with dysplastic nodule in liver cirrhosis.

Magnetic resonance imaging; DSA; Lipiodol CT; Regenerative nodules; Carcinogenesis

10.3969/j.issn.1007-3969.2012.05.011

R730.42

A

1007-3639(2012)05-0377-04

曹捍波 E-mail:zjzszhy@163.com

2012-02-09

2012-05-01）