结直肠息肉内镜下特点及治疗

张文明 沈俊 张召珍 贺益萍

复旦大学附属肿瘤医院内镜科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，发病率呈上升趋势［1-4］。大多数结直肠癌起源于非恶性病变，如由腺瘤性息肉发展而来的腺癌［1］。本研究回顾性总结2009年我科结肠镜下结直肠息肉的检出情况，分析其内镜特点和内镜下治疗情况。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2009年1月—2010年1月间，复旦大学附属肿瘤医院内镜科行结肠镜检查的患者5 152例，均为结直肠癌术后患者和其他门诊患者，年龄12～86岁。其男女比为1.57∶1。其中结直肠癌术后占72.39%。按年龄段分为：中青年组（＜60岁）和老年组（≥60岁）。其中中青年组3 601例（69.90%），老年组1 551例（30.10%）。

1.2 研究方法 检查前做好充分的饮食和肠道清洁准备（检查前1～2 d少渣半流和流质，检查前1 d晚7点开始用聚乙二醇电解质散剂13.7 g×18袋，泡水服用，反复冲服直至排泄物呈清水样便，肠道准备要充分）。采用OLYMPUS CF260/260AL型电子结肠镜，进镜至回盲部，然后缓慢退镜，同时进行全结肠观察。对息肉应明确部位和数量，测量大小和对基底和表面特征描述。息肉常规进行活检和病理检查。待病理结果出来后，根据息肉的大小和形态特征等，选取不同方法进行治疗。对小息肉（直径＜0.5 cm）可在结肠镜直视下用微波或活检钳灼除；对＞0.6 cm的有蒂息肉采用高频电予圈套切除；对较大的广基息肉可用APC（氩离子凝固术）灼除；≥2.0 cm的广基息肉可分次APC或EMR/ESD（内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥离术）切除；＞2.5 cm及基底宽粗的或病理情况不宜内镜下治疗的，予住院手术切除。

1.3 统计处理 应用STATA 8.0软件进行数据和统计处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1年龄分组的息肉检出与癌变情况全组资料共检测出结直肠息肉1 297例，占25.17%，其中男性804例，女性493例，男女比为1.63∶1。结直肠息肉患者的年龄为12～86岁，平均年龄：（54.3 ± 4.2）岁。中青年组为713例，占19.80%（713/3 601）；老年组584例，37.65%（584/1 551）。其中息肉癌变145例（11.18%），中青年组53例（7.43%），老年组92例（15.75%）。两组息肉检出率和癌变率比较，差异均有统计学意义（P=0.000）。

2.2 两组息肉病理类型比较结果 全组共检出息肉1 730枚，腺瘤827枚，癌变145枚，占17.53%。中青年组腺瘤占36.99%（354/957），老年组占61.19%（473/773）（表1）。管状腺瘤（27.9%，39.3%）明显多于绒毛状腺瘤（9.09%，21.86%），两组腺瘤及其分类情况间比较，差异均有统计学意义（P=0.000，P=0.001）；两组绒毛状腺瘤恶变率明显高于管状腺瘤（26.44%，30.18%;11.24%，13.49%），差异有统计学意义（P=0.001）。

表1 两组息肉病理情况比较Tab.1 Comparison the pathological characteristics of polyps in the two groups[n(%)]

表2 两组息肉在各肠段的癌变情况Tab.2 The cancerization of two groups polyps in the location of the colon[n(%)]

2.3 息肉的肠道解剖位置分布情况与癌变关系比较 两组的息肉分布均以左半结肠为多（直肠、乙状结肠和降结肠：29.78%、25.29%和20.69%；30.53、29.62%和17.59%），明显高于横结肠和升结肠、回盲部（12.23%、9.61%和2.4%；8.41%、10.22%和3.62%），两者相比差异有统计学意义（P=0.02）。各肠道息肉恶变中，中青年组中以直肠比例稍多（8.07%），老年组中以横结肠和直肠息肉癌变占多（18.46%，12.55%），但组间比较（P1）和解剖部位间（P2）比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.4 分组比较息肉大小、形态、数目等以及与癌变的关系 从息肉数目来看，中青年组以单发为主（70.95%），而老年组则多发的比例更高（50.32%），组间比较差异有统计学意义（P=0.000）；两组息肉均以＜1 cm的占多（56.22%，44.50%），但老年组中2 cm以上明显增多（14.42%，24.97%），两者相比差异有显著的统计学意义（P=0.000）。息肉表面形态多以光滑为多（87.98%，64.04%），老年组的分叶比例比中青年组高（35.96%，12.02%），两者相比差异有显著的统计学意义（P=0.000）。而两组息肉基底情况比较，有蒂和广基所占比例相近（16.82%，83.18%；17.72%，82.28%），广基明显多于有蒂息肉，但组间比较差异无统计学意义（P=0.662）。比较分类组别息肉的恶变（表3）：多发息肉易恶变（19.06%，22.88%），单发的较少恶变，但两组间差异无统计学意义（P=0.184）；而广基息肉更易癌变（6.66%，14.31%），但组间比较差异也无统计学意义（P=0.446）。息肉大小与癌变关系密切，特别是2 cm以上的息肉癌变比例更高（36.23%，29.53%），息肉大小间比较差异有统计学意义（P=0.035）；尽管息肉表面光滑的占比例高，但分叶状的更易恶变（37.39%，20.5%），两两比较差异有统计学意义（P=0.016）。

2.5 内镜下治疗情况 老年组584例773枚息肉中，472例（80.8%）予氩气刀和高频电切，其中APC灼除494枚，高频电圈套电切69枚；92例和19例因息肉癌变和蒂粗巨大息肉外科手术治疗，1例行EMR切除。中青年组713例957枚息肉中，除53例息肉恶变和9例巨大息肉手术治疗外，894枚息肉中APC灼除838枚，圈套电切56枚。内镜治疗后，青年组有1例并发出血，为术后12 h出现鲜血便伴腹痛等症状（系患者息肉基底较粗，术后未按医嘱注意休息和饮食）。经急诊肠镜检查，发现息肉创面渗血，经局部APC烧灼和基底部钛夹止血后停止渗血。术后随访未再发生出血或其他并发症。

3 讨 论

结直肠癌是常见肿瘤，我国发病率呈上升趋势［1-4］。大多数结直肠癌起源于腺瘤，该进程需8～10年。腺瘤的发现并切除，能中断腺瘤到癌变的过程，从而预防结直肠癌的发生，降低结其发病率，因而腺瘤经早期诊治，可以预防结直肠癌的发生。

结直肠息肉是肠道常见病、多发病，临床多无症状。我们共检测出结直肠息肉1 297例，占25.17%。有文献报道肠镜息肉检出率为20%～40%不等，国内为14.8%～17.8%，而日本高达40%［5］。随年龄增加，息肉发病率有增加趋势。本组资料与之基本相符。

息肉按病理分为新生物性息肉（腺瘤）和非新生物性息肉（增生性息肉、炎性息肉等）［6］。而腺瘤性息肉有明确的恶变可能。欧美报道腺瘤性息肉占37.5%［7］，亚洲报道结直肠腺瘤11.7%［8］。大多数息肉为管状腺瘤（占65%）和绒毛状腺瘤（10%）。而本组资料显示腺瘤性息肉比例达36.99%，与欧美报道类似，老年组高达61%，这可能与我院来诊患者特点有关。文献显示管状腺瘤癌变率较低，绒毛状腺瘤高［10］。国外管状、绒毛状腺瘤癌变率4.4%，9.7%，国内为7.1%，27.5%。本组资料示老年组管状、绒毛状腺瘤的癌变率分别为13.49%和30.18%；中青年组则为11.24%和26.44%，均示绒毛状腺瘤恶变率更高。两者比较，差异有统计学意义。结果高于国外的研究，与国内的比例相近。

表3 两组息肉分类的癌变情况比较Tab.3 Comparison on the size and sharp of polyps between two groups[n(%)]

结直肠癌和息肉与肠道的解剖部位有一定关联，欧美研究显示从左到右侧渐增的趋势［11-13］，亚洲的研究报道则显示结肠息肉多发于左半结肠，本资料也显示该特点［5,14-16］。而中青年组中以直肠癌比例稍多，老年组中以横结肠和直肠息肉癌变占多。因而要重视老年患者的全结肠检查，以便癌变息肉的及时发现和治疗。

文献报道息肉大小也是结直肠腺瘤恶变预测因子之一［9-10］。腺瘤大小（＜1 cm、1～2 cm和＞2 cm）的癌变率，国外报道为1.7%～2.6%、6.5%～24.3%和12%～25%；国内为1.8%，11.7%和26.7%。本组资料显示，两组息肉均以＜1 cm的占多数，但老年组中＞2 cm者明显增多。而＜1 cm、1～2 cm和＞2 cm者癌变率两组分别为0%、2.14%和34.06%；1.74%、8.47%和34.20%。趋势与国内外研究一致，表明随着息肉的增大，癌变风险成倍增加，中青年人同样如此，也更提示结肠镜对结直肠息肉诊治的重要性。

腺瘤的基底、表面形态和数目等也是息肉癌变的相关因素。息肉体积大、基底粗宽、分叶和多发等易发生癌变。文献显示国外有蒂腺瘤恶变率为2.7%，无蒂为6.7%；国内资料为1.7%、14.2%［10］。本组资料示，老年组广基息肉癌变率达14.31%，中青年人群中也同样有此规律。

文献总结，腺瘤性息肉高危因素包括多发息肉（≥3枚）、息肉大小＞1 cm（尤其是＞2 cm）、绒毛状腺瘤、高级别瘤变和息肉位置是进展型腺瘤或结直肠癌的预测因素［10］。

结肠镜下息肉摘除术是结直肠息肉的首选治疗，安全且并发症少［17-18］。息肉切除后要定期随访。文献推荐：≥3枚的腺瘤、高级别瘤变、绒毛状腺瘤或息肉＞1 cm的患者，息肉摘除术后推荐3年内随访肠镜；1～2枚小管状腺瘤（＜1 cm）、非高级别瘤变的，5～10年随访1次肠镜；而有增生性息肉的患者仅如常人10年随访1次，随访中发现息肉要及时摘除［19］。息肉摘除后12～24个月内，应每3个月肠镜随访1次，定期全结肠检查降低结直肠癌发病率有临床意义。

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