3种麻醉方法应用于经气管超声内镜引导针吸活检术的探讨

王昕 徐铮 尹华 谭志明

复旦大学附属肿瘤医院麻醉科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

超声内镜引导下经气管针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA），是对纵隔内淋巴结的一种组织细胞学检查方法。因其高敏感性、高准确性和低创伤性的优点，近几年在国内外得到了广泛的应用及发展，逐渐取代了传统的纵隔镜活检术，成为纵隔淋巴结活检的第一选择［1-3］。EBUSTBNA检查的途径必须经由气道进行，因此麻醉方式涉及术者在气道内长时间操作和维持患者上呼吸道通畅之间的矛盾。据文献报道，表面麻醉复合镇静，静脉麻醉和全身麻醉都曾被使用于EBUS-TBNA［4-5］，但涉及术中具体应用及对患者和术者影响的报道甚少。本研究通过观察这3种麻醉方式下行EBUS-TBNA的患者生命体征变化及手术操作对上呼吸道通气的影响，比较3种麻醉方式的优劣性，探讨其具体应用。

1 资料和方法

1.1 研究对象 ASA Ⅰ或Ⅱ级，性别不限，年龄35～65岁，2009年1～11月入院就诊发现纵隔淋巴结肿大需行EBUS-TBNA明确诊断患者60例，所有患者均签署同意参与研究的知情同意书。麻醉实施依据目前国内外较多应用于EBUS-TBNA的3种麻醉方式：表面麻醉复合镇静，静脉麻醉和全身麻醉。

1.2 麻醉方法 60例患者按手术顺序分为1至60号，平均被分配至3组，每组20例：T组为气管表面麻醉复合静脉镇静组［患者清醒状态下用2%利多卡因5 mL经环甲膜注入气管表面麻醉，然后靶控输注丙泊酚3μg/（kg·min）至患者意识消失后放置喉罩，术中保留自主呼吸，若发生呼吸抑制则人工辅助通气至自主呼吸恢复］。R组为静脉麻醉组［靶控输注丙泊酚4 μg/（kg·min），瑞芬太尼5 ng/mL，患者意识消失后放置喉罩，潮气量设置为8 mL/kg行容量控制机械通气］。G组为全身麻醉组［靶控输注丙泊酚4 μg/（kg·min），瑞芬太尼5 ng/mL，顺式阿曲库铵0.25 mg/kg为诱导剂量，置入喉罩，潮气量设置为8 mL/kg行容量控制机械通气。肌松根据患者体动或按需以每25 min间断静注顺式阿曲库铵0.1 mg/kg维持］。3组患者超声内镜的进入均由一特殊L型带侧开口接口经喉罩进入，接口口径与内镜管径匹配良好，在内镜进入时通气气道压在1.96 kPa（20 cm H2O）时气体泄漏不超过30 mL。

1.3 观察指标 观察并记录：患者入室（T1）、麻醉诱导后即刻（T2）、喉罩置入后即刻（T3）、超声探头初次置入即刻（T4）、术毕即刻（T5）、术后30 min（T6）时患者桡动脉血压—收缩压（SP）、舒张压（DP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度［Sp（O2）］、动脉血氧分压［Pa（O2）］和二氧化碳分压［Pet（CO2）］、脑电双频指数（BIS）、术中患者发生呛咳和呼吸抑制次数。记录术中有无心血管等并发症发生（如心率失常等）及手术时间、术者暂停手术操作次数（呛咳发生时术者暂停操作，以免穿刺误伤血管）、术后24 h内恶心呕吐、术后卧床时间、术中知晓现象。

1.4 统计处理 用SPSS 11.0统计软件，计量资料以（±s ）表示，一般情况中的计量资料的组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验；血流动力学进行重复测量数据的方差分析，不良反应的比较采用确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者一般情况 3组患者平均年龄分别为（42.1±15.6）岁、（45.3±13.2）岁及（43.3±16.4）岁，差异无统计学意义（P＞0.05）。男女性别比例及ASA分级也无明显差异（P＞0.05）。

2.2 3组患者术中及术后不良反应比较 T组和R组术中患者有呛咳发生（分别为4例和6例）。R组和G组患者术后恶心呕吐（post operative nausea and vomiting，PONV），分别为3例和11例。G组苏醒时间长于T组和R组（P＜0.05），术后卧床时间则明显高于T组和R组（P＜0.01）。R组有1例患者术后出现上腔静脉综合征（表1）。

2.3 3组患者术中血流动力学和氧合状况比较 R组和G组与T组相比，在诱导后和术中平均血压与基础值相比明显降低（P＜0.05）。T组诱导后至术毕即刻Pa（CO2）高于R组和G组（P＜0.05），Pa（O2）较R组和G组低（P＜0.05）。术毕30 min后3项指标间差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者Sp（O2）各时间点差异亦无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表1 3组患者不良反应比较Tab.1 Adverse reactions of patients in three groups(n=20)

3 讨 论

EBUS-TBNA和气管镜检查有所不同，首先其在纤维支气管镜的基础上添加了超声探头，其管径为6.5 mm，通过声门时的刺激较大，而通常纤维支气管镜的管径为4.8 mm。其次，活检的路径不同，行EBUS-TBNA时，超声探头需贴近气管隆突或支气管管壁，活检针在超声引导下反复经气管壁进出，对气管隆突和黏膜刺激较强烈；而气管镜检多对突入气管内的肿瘤进行活检，一般刺激较小。关于标本的取得，气管镜是明视下钳夹获得，往往比较迅速准确，而EBUS-TBNA是在超声定位下通过活检针针吸，并且通常需要对多组淋巴结进行活检，根据所取淋巴结位置的不同，每次检查时间差异较大，但均比气管镜检查时间延长［6］。长时间的气管内操作需要重复高效的气管黏膜表面麻醉，这势必增加局麻药的用量，而在施行气管表面麻醉时因黏膜吸收而造成局麻药中毒的现象并不少见［7］。因此，单纯气管表面麻醉没有包含在本研究中。

表2 3组患者不同时间点血压、心率、脉氧饱和度、呼气末二氧化碳、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压的比较Tab.2 Comparison of blood pressure, heart rate, Sp(O2), Pa(O2), Pa(CO2) values at different time spot

T组患者为了避免镇静后可能发生舌后坠和误吸致上呼吸道梗阻，均在入睡后置入喉罩通气。诱导后发生的呼吸抑制在人工辅助通气约1 min左右恢复自主呼吸。内镜初次进入声门时无患者有呛咳反应发生，术中有4例患者发生呛咳。呛咳的程度并不剧烈，多在检查进行到20 min后出现，此时BIS值并无明显改变，推测是气管表面麻醉的效果减弱。呛咳发生时伴有血压升高及心率增快，通过内镜注入2%利多卡因5 mL或加注30～50 mg异丙酚可消除呛咳反应。术中自主呼吸潮气量在4～6 mL/kg左右，虽然此潮气量看起来较低，但平均呼吸频率在16～22次/分，动脉血氧分压和动脉氧饱和度也能够维持在令人满意的数值。较低的潮气量使术中Pet（CO2）在45～55 mmHg，Pa（CO2）在50～65 mmHg之间，并均于拔除喉罩后5 min内恢复至正常范围。

R组和G组患者尽管在靶控输注和BIS监测下进行麻醉，诱导后及术中的平均血压仍然低于基础值，对于老年和心血管疾病患者增加了心血管意外的风险。两组患者都使用喉罩保障了上呼吸道通畅，但G组肌松药的应用增加了麻醉的复杂性，显著延长了术后患者的恢复时间及增加术后恶心呕吐的概率，并不利于短期住院和门诊患者。

研究过程中，有2例患者因为前纵隔肿块较大，影像学显示气管明显受压迫偏移，患者稍平卧即感气急，呼吸困难。考虑若实施全身麻醉，使用肌肉松弛药后可能发生更严重的压迫，我们对其进行了气管及声门表面麻醉复合TCI丙泊酚静脉镇静，用喉罩控制气道后，在上身抬高30°，患者在完全自主呼吸的情况下顺利完成了检查。R组中有1例患者，前纵隔内肿瘤偏右侧靠近上腔静脉，术前无呼吸困难等症状，术后在苏醒室出现了严重的上腔静脉回流受阻，上半身明显青紫，呼吸急促和球结膜水肿，将其改为右侧卧位后逐渐好转。这提示，晚期肺癌或食道癌患者因纵隔淋巴结肿大，以及结节病、胸腺瘤等压迫气管或血管者并不少见，对于这类患者如使用肌松药全麻或深度镇静可能发生术中和术后呼吸道和血流系统严重的梗阻。保留自主呼吸的气管及声门表面麻醉复合静脉镇静可能更有利于维持患者术中及术后的生命体征稳定。

综上所述，使用TCI丙泊酚镇静加上完善的气管表面麻醉和配伍用瑞芬太尼的TCI静脉麻醉，适合于情绪紧张或不能耐受检查的患者，配合喉罩的运用，显著增加了镇静状态下患者气道管理的安全性［8］。而全身麻醉不会有呛咳和呼吸抑制所致的检查暂停，且可控制操作时间（如标本为阴性结果时转做纵隔镜淋巴结活检术）。不足之处在于全身麻醉的费用较高，苏醒时间较长，术后PONV的发生率高及术后恢复较慢。

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