改良太极功法临床实践指南·脑卒中运动障碍

黑龙江省康复医学会

唐 强1，李保龙1，李宏玉1，王 雪2，穆姿辰2，庞瑞丰2，沙 莎2，朱路文1*

1 黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001；

2 黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨150040

本指南按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1 部分：标准的结构和编写》及《中华中医药学会中医临床指南报告规范》给出的规则起草。

1 范围

本指南规定了脑卒中运动障碍的临床诊断标准、康复评定标准及改良太极功法操作规范等。本指南适用于我国各级各类康复机构、其他中医医院或综合医院的康复科等。

2 规范性引用文件

《中国脑卒中康复治疗指南（2011 完全版）》［1］（2012）；《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》［2］（2019）；《中医临床诊疗术语 疾病部分》（GB/T 16751.1—1997）中“4.11 中风”［3］；《中医康复临床实践指南·脑卒中》［4］（2019）；《中国脑血管病临床管理指南（节选版）：卒中康复管理》［5］（2019）；《AHA/ASA成人脑卒中康复治疗指南2016》［6］（2016）。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

3.1 太极拳

太极拳（Tai Chi）是中国传统运动项目，将呼吸吐纳、动作导引和运动想象相融合。具有中正安舒、轻灵圆活、开合有序、刚柔并济等运动特点，兼具舒心健体、祛病延年等作用［7］。

3.2 八段锦

八段锦（Baduanjin）是一套基于阴阳、经络、脏腑等中医理论指导下的传统健身功法，将有氧运动与传统医疗相融合，具有简单易学、保健养生的特点与功效［8］。

3.3 易筋经

易筋经（Yijinjing）是我国的传统导引功法，具有伸筋拔骨、平衡协调、以动养形、以静养心等特点，可达到舒解经筋、疏通夹脊的效果［9］。

3.4 运动再学习

运动再学习训练（motor relearning program，MRP）是一种以中枢神经系统损伤后功能重组为理论基础的运动疗法［1］，将生物力学、运动科学、神经生理学和认知心理学等有机结合，强调患者主观认知和主动参与，把运动功能的恢复视为一种再学习或再训练的过程，强调以作业或功能为导向实施治疗，重视运动功能的实用性。

3.5 Bobath握手

Bobath 握手是患侧手与健侧手十指交叉，患侧手拇指位于健侧手拇指之上的训练动作，亦称Bo‐bath技术［10］。

3.6 螺旋对角线运动

螺旋对角线运动是本体感觉神经肌肉促进疗法（proprioceptive neuro-muscular facilitation，PNF）中的核心运动之一，即利用牵张、牵引和关节挤压等本体刺激，在各种主、被动运动要求下，以“螺旋对角交叉”的运动模式进行相应动作的调整［11］。

3.7 腹式呼吸

腹式呼吸（abdominal breathing）即吸气时腹部向外凸起，呼气时腹部最大限度向内收缩，此种呼吸方法可以增加膈肌的活动范围，具有扩大肺活量、改善心肺功能、减少肺部感染等好处［12］。

4 临床诊断标准

4.1 西医诊断标准

参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中“脑卒中的诊断标准”［2］。脑梗死：①多为急性起病；②以局灶性神经功能缺损症状为主要临床表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，少数可有头痛、呕吐、昏迷等全面性神经功能缺失症状；③头颅CT 或MRI 显示脑部存在相应梗死灶。脑出血：①多为动态下急性发病；②存在局灶性神经功能缺损症状，或伴有头痛、呕吐、血压增高和不同程度意识障碍；③多有高血压病史；④经头颅CT 或MRI证实相应出血灶。

运动障碍（motor disorders）：偏瘫是脑卒中最常见的运动障碍，主要表现为一侧肢体自主活动能力丧失或下降；部分患者有肌张力异常、共济失调、平衡障碍、步态异常等［3］。

4.2 中医诊断标准

参照《中医临床诊疗术语 疾病部分》（GB/T 16751.1—1997）中“4.11中风”［3］。中风（stroke）：因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致。以昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌謇不语等为主要表现的脑神疾病。

偏枯（hemiplegia）：即半身不遂，又称为“偏瘫”或“偏风”，指一侧肢体偏瘫或不能随意运动。久病则患侧比健侧枯瘦，麻木不仁，故称为“偏枯”或“偏废不仁”。多属中风后遗症等疾患。

5 康复评定标准

主要参考《中医康复临床实践指南·脑卒中》脑卒中的康复评定［4］。

5.1 运动功能评定量表

Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）［13］、Brunnstrom 分期评定法［14］、运动评估量表（Motor Assess‐ment Scale，MAS）［15］、上田敏评定法［16］。

5.2 平衡能力评定量表

Berg 平衡功能评定法（Berg Balance Scale，BBS）［17］、Tinnetti 表现导向行动量表（Tinnetti Perfor‐mance Oriented Mobility Assessment）［18］、功能性前伸实验（Functional Reach Test，FRT）［19］、Fugl-Meyer 平衡功能评定法［20］、Lindmark平衡反应测试［21］。

5.3 日常生活能力评定量表

改良Barthel 指数量表（modified Barthel Index，MBI）［22］、Katz 指数评定［23］、功能独立性评定（Func‐tional Independence Measure，FIM）［24］、Rivermead 运动指数（Rivermead Mobility Index，RMI）［25］。

5.4 痉挛等级评定量表

改良Ashworth 痉挛评定量表、改良Tardieu量表［5］。

6 改良太极功法运动处方的形成依据

以众多高质量的临床试验研究为依托，推荐建立中西医结合的脑卒中单元对脑卒中患者进行康复干预（1A）。并推荐制定个体化的康复治疗方案，注重出院后的社区康复个体化及家庭成员的参与性，确保临床康复效果的连续性［6］。因此选择将传统运动功法的技术要点与现代康复技术进行整合，通过专家多次论证优化制定改良太极功法临床实践指南，并针对脑卒中不同肢体运动功能障碍的特点形成脑卒中不同分期的规范化改良太极功法训练方案［26-27］。该方案强调患者主动训练，鼓励家属配合参与，适用于各级各类医院及康复医疗机构。参与形成改良太极功法运动处方的其他干预方法，其证据质量与推荐强度采用世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Ex‐cellence，NICE）、中华医学会等［28］推荐的GRADE 分级系统。采用GRADE 系统不仅有助于指南制订者严格评价和选择高质量证据，也有助于指南应用者在短时间内了解作为改良太极功法形成基础的其他干预措施可能产生的利弊，提高指南的可靠性和应用性。GRADE 分级系统将证据质量分为高、中、低、极低4 个等级（表1），推荐意见分为强和弱2级（表2）。

表1 GRADE证据质量分级与定义Table 1 GRADE evidence quality classification and definition

表2 GRADE推荐强度分级与定义Table 2 GRADE recommended strength classification and definition

6.1 太极拳

太极拳作为一种中等运动强度的有氧运动，适合脑卒中恢复期运动障碍患者练习。练习过程中身心合一，动作缓慢流畅，刚柔并济，可提高脑卒中患者的肌力、耐力，增加肢体的协调和灵活性，并改善平衡功能。以“开胯屈膝”为动作要领的太极步对缓解下肢痉挛也有显著疗效［4］（1B）。

6.2 八段锦

八段锦动作简单易学，可作为低强度运动应用于脑卒中痉挛期运动障碍的临床康复中。坚持训练不仅可以改善膈肌功能，调节患者情绪障碍，还可以促进其神经功能的恢复，提高下肢平衡能力和躯干的控制能力，改善生活质量［29］（1B）。

6.3 易筋经

易筋经具有抻筋拔骨的特点。脑卒中痉挛期患者可通过等长收缩和等张收缩的交替练习，完成肢体多维度多方位的自我屈伸运动。作为中等强度的运动，坚持锻炼可以增加肌力，缓解痉挛，促进运动功能的重建［30］（1C）。

6.4 运动再学习

运动再学习着重于训练与学习相结合，即在功能性运动活动中学习运动控制和锻炼残存的功能，强调患者主观参与和认知重要性。脑卒中后尽早介入运动再学习干预有助于患者更好地恢复运动功能和日常生活能力，改善其预后［31］（1B）。

6.5 腹式呼吸

腹式呼吸训练中腹部肌肉紧张与松弛的交替进行对心肺功能和运动功能的恢复具有积极作用，此外还可以提高核心肌群的力量，增强核心稳定性，可适用于脑卒中任何时期的练习［32］（1C）。

6.6 Bobath技术

Bobath 技术可促进脑功能重组，对于恢复卒中后上下肢功能均具有重要意义，其中Bobath 握手是一项基于神经发育规律的反射性抑制训练，目的是抑制和减轻痉挛，降低肌张力，以建立正确的运动模式，尤为适合脑卒中痉挛期患者［33］（1B）。

6.7 PNF技术

PNF技术主要是以本体感觉刺激促进神经肌肉收缩，激活肌肉主动运动，促进功能性运动实现。其螺旋对角线运动模式可调动多关节共同运动，促进主动肌和拮抗肌的交互收缩、放松，有利于缓解肌肉痉挛，增强躯干的稳定性和平衡控制能力［34］（1B）。

7 临床应用建议

7.1 适应证

7.1.1 痉挛期 改良太极功法适用于脑卒中痉挛期［35］运动障碍患者：①发病后14 d～2 个月；②上肢处于Bruunstrom 分期Ⅳ期，下肢分期在Ⅲ、Ⅳ期；③改良Ashworth痉挛评定量表1～2级（1C）。

7.1.2 恢复期 改良太极功法适用于脑卒中恢复期［35］运动障碍患者：①发病后14 d～6 个月；②上、下肢分期均为BruunstromⅤ期；③改良Ashworth 痉挛评定量表0级（1C）。

7.2 运动处方

7.2.1 根据患者的临床表现和功能障碍特点，推荐采取以下4 个训练方案（选一）：①痉挛期改良太极功法或恢复期改良太极功法训练，2次/d，30 min/次，5 d/周（1B）；②1 次/d，60 min/次，5 d/周（1B）；③至少1 次/d，30 min/次，5 d/周（1C）；④1 次/d，30 min/d，7天/周（1C）。

7.2.2 注意事项 ①密切观察生命体征，若患者血压、心率等异常或自觉头晕，疲惫，饥饿时不宜进行该功法训练；②训练时坚持适度原则，如感到劳累不适应立即休息；③注意动作要点，以免动作不规范引发摔倒、骨折等不良事件的发生。

7.3 禁忌证

①脑卒中急性期；②既往痴呆或精神病史，视听力、理解障碍或偏侧忽略；③合并严重心、肺、肝、肾器官疾病、各种恶性肿瘤及其他运动禁忌证。

8 改良太极功法操作规范

8.1 热身运动和整理运动

8.1.1 动作说明 站桩功：调和呼吸，身体松静站立，两手自然置于身体两侧，两脚之间距离两指宽，重心移于右腿，左脚从脚跟到脚尖缓慢抬起，向左开立一步，与肩同宽；松腰敛臀，屈膝松胯，两臂内旋，两掌分别向两侧摆起约45°，掌心向后，吸气沉肩，目视前方；呼气，两臂外旋，向前合抱于腹前呈圆弧形，与脐同高，掌心向内，指尖相对，两眼目视前下方，心神宁静，意守丹田，调和呼吸，腹式呼吸7 次；身体全身放松，两膝伸直，两手翻掌，掌心朝下，吸气掌跟用力下撑，十指上翘，呼气自然下落于身体两侧，目视前方。

8.1.2 技术要点 ①做前臂旋前旋后动作时尽量做到最大限度（与健侧对比）；②掌跟向下发力时，尽量上翘十指，呈腕背伸动作；③屈膝下蹲指双膝微屈，膝盖不能超过脚尖，腰背挺直，臀部收紧。

8.1.3 呼吸训练 ①腹式呼吸要求吸气时腹部鼓起，膈肌向上顶，腰部向后顶；呼气时腹部、腰部收起，膈肌向下用力；②腹式呼吸分为7、14、21、36次，可随训练进度逐步增加呼吸的次数。

8.2 痉挛期改良太极功法

8.2.1 动作说明

8.2.1.1 第一式通理三焦 两眼向前平视，下颌微收，身体松静站立，呼吸自然。重心转移至右腿，左脚自脚跟至脚尖缓慢抬起，向左开步，双脚平行，与肩同宽，重心归于两腿之间。双手Bobath 握手后（患侧手拇指在上）向下翻转至掌心朝下；顶髋敛臀，大椎穴向上顶，沉肩坠肘，双手掌下压，保持三口呼吸；双手恢复Bobath 握手（掌心相对），双臂伸直向上举至头顶（注意用患侧发力），保持三口呼吸；双臂保持伸直下落至与肩同高处，掌心反转向外，保持三口呼吸；双臂向身体两侧打开，保持在与肩同高的位置，掌心向下，保持三口呼吸；双臂缓慢收于身侧，收脚恢复自然站立，调整呼吸，深长匀缓。

8.2.1.2 第二式展翅独立（金鸡独立）重心移至右腿，左腿向左开步，双脚平行，与肩同宽，双手Bobath握手（患侧手拇指在上）向下翻转至掌心朝下，沉肩坠肘，双手掌下压，保持三口呼吸；双臂上抬，与肩同高，保持三口呼吸；掌心反转向内，双臂缓慢下落，同时向身体两侧打开，固定于外展角度45°左右，掌心朝前，两臂尽量向后伸，眼睛看向患侧手拇指，保持三口呼吸，双臂收于身侧，收脚恢复自然站立；双手Bobath 握手，重心移至右腿，左腿伸髋屈膝绷脚背（患者能力不足时可以脚尖点地），维持六口呼吸，收回左腿；重心移至左腿，右腿伸髋屈膝绷脚背（患者能力不足时可以脚尖点地），维持六口呼吸，收回右腿，双手回归起式位。

8.2.1.3 第三式左右逢源（搂膝拗步）右侧：自然站立，重心移至左腿，双手于腹前掌心向上，指间相对，右脚向右前方迈步，重心前移，呈右弓步，双手抬至胸前，翻掌同时右手向下划至右髋处，左手向前方推掌，与眼同高，重心后移，收回前腿，双臂收于身侧。左侧：自然站立，重心移至右腿，双手于腹前掌心向上，指间相对，左脚向左前方迈步，重心前移，呈左弓步，双手抬至胸前，翻掌同时左手向下划至左髋处，右手向前方推掌，与眼同高，重心后移，收回前腿，双臂收于身侧。

8.2.1.4 第四式翻云覆雨 重心移至左腿，右腿向右开步，两脚与肩同宽，双臂于腹前交叉，微握拳，拳眼朝向腹部，患侧手在健侧手下，双手缓慢向外向上旋转打开，掌心向上平托，保持三口呼吸；双手变拳向内向下旋转回到腹前位置，变掌翻手，掌心向上，双肘微屈双手收于腰间，双膝微屈，臀后坐；左右上肢交替伸直旋转出掌于胸前，掌心向前，左右交替各3 次，再旋转收回腰间，掌心向上；双臂收于身侧，双腿伸直，自然站立。

8.2.1.5 第五式扭转乾坤（行圆划弧）重心移至左腿，右腿向右开步，两脚与肩同宽。双手于胸前抱球，左手在上与肩同高，右手在下与腹同高，掌心相对。左手向内向斜下划弧，右手向外向斜上划弧，循环6次后，左肘伸直缓慢下落，至肩外展45°，腕背伸，指尖向左，掌跟向斜下发力，右肘伸直缓慢上抬，至肩外展135°，掌心向右，掌跟向右侧发力，保持三口呼吸；左手翻掌向上，右手翻掌向下，于胸前呈右手在上与肩同高，左手在下与腹同高，掌心相对的抱球姿势，右手向内向斜下划弧，左手向外向斜上划弧，循环6 次，右肘伸直缓慢下落，至肩外展45°，腕背伸，指尖向右，掌跟向斜下发力，左肘伸直缓慢上抬，至肩外展135°，掌心向左，掌跟向左发力，保持三口呼吸；双臂缓慢收于身侧，收脚恢复自然站立。

8.2.1.6 第六式蜻蜓点水 双手叉腰或扶墙（根据患者情况而定。若扶墙，则选用患侧手）。右腿：重心移至左腿，右腿髋关节外旋，根据患者情况，可以选用屈髋屈膝，膝盖朝向外，勾脚背（踢毽子姿势），将右脚外侧缘于左脚前方着地，保持三口呼吸（注意将动作过程缓慢做出，不可直接将脚跟挪到指定位置）；右脚脚跟抬离地面同时屈髋屈膝，膝盖由朝向外侧变为朝向内侧，逐渐向右后方伸出，蹦脚尖，脚尖着地，膝关节伸直，保持三口呼吸（注意将动作过程缓慢做出，不可直接将脚跟挪到指定位置）。收脚恢复自然站立，重复6 次。左腿：重心移至右腿，左腿髋关节外旋，根据患者情况，可以选用屈髋屈膝，膝盖朝向外，勾脚背（踢毽子姿势），将左脚外侧缘于右脚前方着地，保持三口呼吸（注意将动作过程缓慢做出，不可直接将脚跟挪到指定位置）；左脚脚跟抬离地面同时屈髋屈膝，膝盖由朝向外侧变为朝向内侧，逐渐向左后方伸出，蹦脚尖，脚尖着地，膝关节伸直，保持三口呼吸（注意将动作过程缓慢做出，不可直接将脚跟挪到指定位置），收脚恢复自然站立，重复6次。

8.2.2 技术要点 ①训练初期可选择以健侧腿为主要支撑腿，或适当增加健侧腿单腿支撑的时间，随着患侧肢体功能的恢复逐步向规范式动作过渡，以保证双侧肢体均可得到训练；②如膝关节有过伸的情况，在站立时应双膝微屈，且勿超过脚尖；③躯干保持正直时，注意敛臀收腹；④重心转换时，两脚开立与肩同宽，屈膝状态时注意臀部后坐，切忌撅起臀部；⑤复杂连贯的动作于训练初期时可分步骤完成，循序渐进达到训练要求；⑥患侧上肢无法单独完成动作要求时可通过健侧上肢的辅助完成，参考Bobath 握手；⑦上肢在外展、上举时，注意避免肩关节代偿；⑧强调主动训练，注意调身、调息、调心，“三调一体”。

8.2.3 呼吸训练 ①保持多口呼吸的动作，吸气时维持动作在一定高度和位置，呼气时发力；②无特殊呼吸要求的动作均采用自然呼吸，不要屏气。

8.3 恢复期改良太极功法

8.3.1 动作说明

8.3.1.1 第一式一动千钧（起势）全身松静站立，自然呼吸，两眼向前平视，下颚稍向回收。含胸拔背，头如顶物，身心清静。重心落于右腿，左脚脚跟轻轻提起，左脚向左平行开步，脚尖先落地，重心移向两脚之间，左脚落实，两脚宽度同肩宽或略宽于肩。起势，两臂向前平举，与肩同宽，掌心向下，抬至与肩同高，两腿膝关节微屈下蹲，松肩沉肘，两手下落至腹前。

8.3.1.2 第二式游龙凌波（野马分鬃）左势：接第一势，重心移至右腿，左脚收于右脚足弓处，呈右丁步，双手于体前抱球，左手在下，右手在上，左手位于小腹前，右手与肩同高，身体微左转，出左脚，呈左弓步，右脚以脚掌为轴脚跟向后蹬转，两手于体前分掌，左手上挑，手指尖斜向上方与鼻尖同高，右手弧形下滑，掌心向下指尖朝前按于右胯侧。右势：重心后移，重心移于右腿，左脚以脚跟为轴，转向左斜前方45°，重心前移至左腿，右脚收于左脚足弓处，呈左丁步，两手于体前抱球，左手在上，右手在下，左手与肩同高，右手位于小腹前，身体微右转，出右脚，呈右弓步，左脚以脚掌为轴脚跟向后蹬转，两手于体前分掌，右手上挑，指尖斜向上方与鼻尖同高，左手弧形下滑掌心向下指尖朝前按于左胯侧。

8.3.1.3 第三式怀抱太极 接第二势，右脚向体后撤半步，以左脚脚跟右脚前脚掌为轴，依次向右辗转至两脚脚尖平行向前，重心保留于两腿之间，两脚踏实。两手为掌，两手掌心相对，指尖向上，屈收至胸前，重心向左腿转移，两掌在胸前分开，与肩同宽；重心右移，两掌于胸前合拢，与头同宽，重心向左腿转移，两掌在胸前分开，与肩同宽。

8.3.1.4 第四式捧转乾坤（揽雀尾）右势，接第三势，掤：重心移至左腿，右脚收于左脚内侧，脚尖点地成丁步，同时右手向下划弧与左手成抱球状，左手与肩同高，右手位于小腹前，右脚向前上步，脚跟先落地，弓步掤，右手向前掤出，掌心向内与胸同高，左手掌心向下，指尖朝前，按至左髋关节外侧。捋：身体微向右转，右手向右斜上方轻轻提起，右手掌心向下，左手掌心向上，重心后移，身体左转，两手向下向后摆动，左手自然折回，于胸前左手指根按在右手腕关节处，身体转正。挤：重心前移，向前弓步。按：两手分开，掌心向下与肩同宽，重心后移，右脚脚尖翘起，同时两手向下落至腹前，重心前移成右弓步，两手向前向上弧形推出到胸的高度之后，向前平推与肩同宽，目视前方。左势，掤：身体微向右转，左脚收回右脚内侧，脚尖点地成丁步，同时两手成抱球状，右手在上与肩同高，左手在下位于小腹前，左脚向前上步，脚跟先落地，重心前移，右脚以脚掌为轴脚跟向后蹬转，左手向前掤出，掌心向内与胸同高，右手掌心向下，指尖朝前，按至右髋关节外侧。捋：身体微向左转，左手向左斜上方轻轻提起，左手掌心向下，右手掌心向上，身体右转，重心后移，两手向下向后摆起，右手自然折回，左手小臂内旋，右手指根落于左臂的腕关节处，身体左转。挤：重心前移，成左弓步。按：两手分开，掌心向下与肩同宽，重心后移，左脚脚尖翘起，同时两手向下落至腹前，重心前移成左弓步，两手向前向上弧形推出到胸的高度之后，向前平推与肩同宽，目视前方。

8.3.1.5 第五式拨云见日（云手）接上势，重心后移，左脚尖翘起，身体右转，同时左手向下摆动，右手向体侧摆动，向左转腰，左手向左经过面前向左划弧摆动，右手落于腹前随左转腰向左转动，左手下落，右手抬起，重心左移，右脚向左脚跟步，两脚之间保持10 cm 的距离；向右转腰，以腰带臂，右手下落，左手向左弧形摆起，重心右移，左脚开步，脚尖先落地，过渡到全脚；向左转腰，身体转到左侧，左手下落，右手抬起，重心左移，右脚跟步；身体转向右侧，右手下落，左手向左摆起，同时左脚开步，重心逐渐移到左腿，身体微向左转，左手下落，右手上挑，右脚跟步与肩同宽，重心归于两腿之间，身体转向正前方，右手翻掌下按与左手同高时，两臂自然放松下落于身体两侧。

8.3.1.6 第六式鸾凤归元 两臂向身体两侧平举，掌心向下，两腿微屈下蹲，两手向下环抱于小腹前，身体起立，随着身体站立，两手由身体两侧向上伸展，于头顶双手合十，保持动作不变腹式呼吸3 次。双手合十下落于胸前，指尖向外翻转，掌根朝向胸口，以指尖为引领，向前伸展，翻掌变成掌心向下，于胸前两臂平抹开，与肩同宽两臂放松下落置于身体两侧，重心转移至右腿，以右腿支撑重心，左脚轻轻提起，脚跟先离地，左脚向右脚并步。两手于小腹前叠掌，劳宫穴于关元穴相对（男左掌为阳在内，意为补气；女右掌为阴在内，意为补血，以达阴阳二气交融并调和归元之意），以意领气，调和呼吸，身体放松。

8.3.2 同“8.2.2”。

8.3.3 同“8.2.3”。