滤泡树突细胞肉瘤的临床病理观察

路 遥，刘巧玲，鲁 涛，庞钧译，霍 真

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院病理科，北京 100730 2北京中医医院平谷医院病理科，北京 101200

滤泡树突细胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma，FDCS)是少见的淋巴造血系统肿瘤，由Monda等[1]于1986年首次报道。世界卫生组织定义其为具有与滤泡树突状细胞相似的组织形态及免疫表型特征的梭形或卵圆形细胞肿瘤[2]。FDCS的发病率较低，英文文献报道不足200例[3]。本研究回顾北京协和医院病理科2005至2018年确诊为FDCS的9例病例，对这些病例进行临床病理观察及相关病历资料的回顾研究，并进行包括IgG和IgG4在内的相关免疫组织化学检测，旨在分析FDCS的临床病理特征，并探讨IgG4阳性浆细胞在FDCS中的分布情况及意义。

资料和方法

一般资料回顾性分析北京协和医院病理科2005年1月1日至2018年12月31日病理诊断为FDCS的9例病例，根据世界卫生组织对FDCS的病理诊断标准，经两位病理医师重新阅片，并查阅相关患者的病历资料及随访资料。

染色分析方法所有标本经4%的中性甲醛液固定，石蜡包埋，常规制片，苏木素-伊红染色，光镜观察。所有病例均进行免疫组织化学染色，8例进行EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)编码的小RNA(EBV-encoded RNA，EBER)原位杂交检测。免疫组织化学染色采用EnVision法，一抗采用IgG(克隆号6h46，DaKo公司)、IgG4(克隆号HP6025，福州迈新生物技术开发有限公司)、CD21(克隆号21B9，Leica公司)、CD35(克隆号EP197，福州迈新生物技术开发有限公司)、CD23(克隆号176，DaKo公司)、Ki- 67(克隆号MIB- 1，DaKo公司)、S- 100(克隆号16/f5，福州迈新生物技术开发有限公司)、CD3(克隆号MX036，福州迈新生物技术开发有限公司)、CD20(克隆号MX0003，福州迈新生物技术开发有限公司)、抗平滑肌抗体(克隆号1D6，福州迈新生物技术开发有限公司)、结蛋白(克隆号MXO46，福州迈新生物技术开发有限公司)、AE1/AE3(克隆号AE1/AE3，福州迈新生物技术开发有限公司)、间变性淋巴瘤激酶(克隆号MX064，福州迈新生物技术开发有限公司)。均设立阳性和阴性对照，分别选取已知免疫组织化学阳性和阴性的正常组织为对照。CD21、CD35、CD23、CD20细胞膜出现棕色颗粒为阳性，IgG、IgG4、抗平滑肌抗体、结蛋白、AE1/AE3、间变性淋巴瘤激酶细胞质出现棕色颗粒为阳性，Ki- 67细胞核出现棕色颗粒为阳性，CD3细胞质/细胞膜出现棕色颗粒为阳性，S- 100细胞核/细胞质出现棕色颗粒为阳性。EBER原位杂交检测(探针购自北京中杉金桥生物技术有限公司)采用硝基蓝四氮唑/5-溴- 4-氯- 3-吲哚-磷酸盐显色，细胞核出现棕色颗粒为阳性。

结 果

临床表现9例患者，男女比例4∶5，年龄16～53岁，平均年龄(38.2±9.7)岁(中位年龄39岁)，病程1个月～1年。临床表现为体检发现肿物、淋巴结肿大(3例颈部、腋窝、纵隔、腹股沟多发淋巴结肿大)、发热(3例反复寒战、高热可达40℃)和皮疹。1例进行EBV病毒DNA血清学检测，结果为阴性。9例病变部位分别为淋巴结(2例)、腹膜后(3例)、肾上腺(1例)、颈部肿物(1例)、腋下肿物(1例)和肝脏(1例)。其中1例合并副肿瘤天疱疮。9例超声均表现为边界清楚的占位，直径1.5～15.0 cm。4例回声不均，2例为实性，3例为囊实性，其中2例囊实性内见裂隙状无回声区(图1)。6例患者随访7～74个月(平均随访35个月)，其中3例接受术后CHOP(环磷酰胺-阿霉素-长春新碱-强的松)化疗方案，3例接受化疗的患者中2例无复发，1例术前骨扫描提示左第2前肋、右第5前肋、左第6/7后肋、部分颈椎、左肩胛骨、左股骨上段、右胫骨中段异常所见，考虑转移(图2)，术后1个月复诊CT提示骨组织破坏，周围软组织肿块较前增大，考虑病情进展；6例随访患者中其余5例无复发；3例患者失访(表1)。

表1 滤泡树突细胞肉瘤患者的临床病理资料

续表1

图1 病例6超声检查发现左侧腹膜后肿物，大小7.8 cm×7.0 cm×5.5 cm，内部回声不均，可见散在无回声斑

图2 病例6骨扫描提示左第2前肋、右第5前肋、左第6/7后肋、部分颈椎、左肩胛骨、左股骨上段、右胫骨中段异常所见，考虑转移

病理表现大体表现：9例FDCS最大直径1.5～15.0 cm[平均(6.5±4.8)cm]，5例肿瘤完整送检，4例为活检标本。切面观察8例为实性、1例为囊实性伴坏死。切面灰红、灰粉、灰黄色，质稍软、细腻。

镜下表现：9例病例中7例为经典型FDCS、1例为经典型FDCS伴Castleman病、1例为炎性假瘤样FDCS。7例经典型FDCS病例中，镜下由梭形细胞组成，排列方式多样，以席纹状和弥漫片状排列为主(图3)，部分病例可见束状、结节状、小巢状排列。背景可见多量淋巴细胞及浆细胞(图4)。高倍镜下，肿瘤细胞胞质丰富、嗜酸性、淡染，核卵圆形或长梭形，空泡状，有小核仁，核分裂1～3个/10 倍视野(图5)。1例可见小淋巴细胞聚集在血管周围形成血管套样结构，1例出现局灶钙化。1例经典型FDCS伴Castleman病，镜下可见在席纹状及弥漫片状排列的肿瘤细胞周围，残存淋巴细胞丰富的区域，其中可见淋巴滤泡外套细胞增生并呈同心层状围绕退行性转化的生发中心，有小血管穿入滤泡，呈“棒棒糖”样(图6)。1例炎性假瘤样FDCS镜下边界清楚，与周围正常组织间有明显界限，肿瘤背景为大量的炎细胞，其间散在分布一些肿瘤细胞，需仔细寻找。瘤细胞之间界限不清，部分呈合胞体样，胞质淡染、嗜酸性，核有轻度异型，呈梭形，可见空泡状核，部分可见核仁。

图3 经典型滤泡树突细胞肉瘤呈席纹状、旋涡状排列(HE染色，×40)

图4 部分滤泡树突细胞肉瘤镜下可见裂隙形成，背景可见多量淋巴细胞和浆细胞(HE染色，×100)

图5 肿瘤细胞界限清楚，胞质嗜酸，核染色质细腻，有小核仁(HE染色，×200)

图6 病例5为经典型滤泡树突细胞肉瘤伴Castleman病，右侧为滤泡树突细胞肉瘤区域，左侧为Castleman病区域，中央可见残存的淋巴滤泡有血管穿过，呈棒棒糖样改变(HE染色，×40)

免疫组织化学：9例FDCS患者中，CD21(6/9)、CD35(6/9)、CD23(7/9)肿瘤细胞不同程度的阳性表达(图7)，其中3例3项抗体均阳性表达，4例2项阳性表达，2例仅1项阳性表达。9例中IgG及IgG4阳性表达(图8)，IgG4阳性细胞/IgG阳性细胞比值1%～8%(平均4.8%)(表2)。9例均可见部分背景细胞CD3、CD20阳性，抗平滑肌抗体、结蛋白、AE1/AE3、间变性淋巴瘤激酶均为阴性，两例S- 100散在阳性。9例Ki- 67(图9)指数为10%～50%，平均25%(表2)。

表2 9例滤泡树突细胞肉瘤免疫组织化学表达情况

图7 免疫组织化学肿瘤细胞CD23阳性表达(免疫组织化学染色，×200)

图8 免疫组织化学显示浆细胞IgG(A)和IgG4(B)阳性表达[免疫组织化学染色，×200(A)，×100(B)]

图9 免疫组织化学Ki- 67部分肿瘤细胞阳性(30%)(免疫组织化学染色，×100)

EBER原位杂交：8例进行EBER原位杂交检测，1例个别细胞阳性(病例5)，7例阴性。

讨 论

滤泡树突细胞是一种抗原递呈细胞，将加工后的抗原呈递给B淋巴细胞，刺激B细胞的增殖和分化。同时又与多肽(主要是组织相容性复合体分子复合物)结合，被T淋巴细胞识别，参与和完成T细胞介导的免疫反应。诊断主要依赖病理及免疫组织化学检查。

FDCS的病因和分子机制尚不完全清楚。本研究1例(为腹膜后肿物)临床上以全身散发红色斑丘疹起病，抗生素治疗1个月后斑疹消退，眼睑、口唇、双手指蹼溃疡持续未愈，皮疹起病2个月后，自觉腹部包块就诊。镜下可见经典型FDCS区域，周边伴透明血管型Castleman病。这提醒病理医生，当发生Castleman病时，应警惕是否存在梭形细胞区域，病变较大时应广泛取材，避免漏诊。Chan等[4]曾报道1例发生于鼻咽部的透明血管型Castleman病(hyaline vascular type Castleman’s disease，HVCD)男性患者，23岁时初次手术，确诊HVCD 8年后复发，同时伴有局灶滤泡树突细胞过度生长；初次诊断11年后再次复发，确诊FDCS。用免疫组织化学检测到FDCS组织中p53强阳性表达，而回顾研究HVCD组织中可见p53弱阳性表达的梭形细胞[4]，通过对该病例的连续活检追踪，推测HVCD可能是FDCS的癌前病变。另外有13例FDCS与Castleman病伴发的报道[5-7]，但这些仅提供了组织学证据，尚无细胞遗传学的研究。

FDCS临床表现常为惰性过程，进展缓慢，患者年龄分布广，8个月～80岁均可发生，但多为成年人，平均年龄约为46岁，发病人群无性别差异[8- 10]。临床表现上，常发生于淋巴结内，也可发生于淋巴结外部位，几乎可以累及全身各个器官。通常以局限性缓慢增长的无痛性肿块为首发症状，也可见全身多发淋巴结肿大。近年来发生于淋巴结外FDCS的发病率有增加趋势[11]。本研究1例伴有副肿瘤天疱疮，手术切除肿瘤后，皮损逐渐消退，患者手术1个月后复诊时，皮损逐渐好转，无新发水泡。Lee等[12]曾报道1例66岁男性患者，副肿瘤天疱疮合并FDCS。副肿瘤天疱疮是一种自身免疫性大疱性皮肤病，伴发的肿瘤包括非霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤、FDCS、霍奇金淋巴瘤等。Wang等[13]对1例FDCS伴发副肿瘤天疱疮患者的研究认为，肿瘤细胞能够分泌针对皮肤的自身抗体，这可能是副肿瘤天疱疮与多种肿瘤伴发的机制。

根据组织形态学表现的不同，FDCS在病理上分为两型：一型为经典型，一型为炎性假瘤样型[2]。本组8例为经典型，仅有1例为炎性假瘤样型，与文献报道后者少见相一致。免疫组织化学方面，肿瘤细胞表达一种或一种以上滤泡树突细胞特征性标记物，包括CD21、CD23、CD35。李建等[14]对10例FDCS及83例需鉴别的非FDCS肿瘤进行研究，结果显示重组人丛生蛋白(clusterin，10/10)诊断敏感度100%、特异性70%、准确率73%，CXCL13(7/10)诊断敏感度70%、特异性96%、准确率94%，重组人平足蛋白(podoplain，6/10)诊断敏感度60%、特异性89%、准确率86%，得出结论重组人丛生蛋白对FDCS的敏感度极高，CXCL13、重组人平足蛋白可应用于FDCS的辅助诊断。正常和肿瘤性滤泡树突细胞还表达波形纤维蛋白、聚束蛋白、表皮生长因子和人类白细胞DR抗原，而CD68和桥粒蛋白表现为不一致的弱阳性[15]。Sun等[16]先后用cDNA微列阵分析法和免疫组织化学方法证实，多数FDCS的滤泡树突细胞表达表皮生长因子，而反应性增生的淋巴结表皮生长因子常阴性；Chan等[21]曾对17例FDCS进行研究，结果显示CD21(17/17)、CD35(17/17)、桥粒蛋白(10/17)、上皮膜抗原(14/16)、S- 100(6/17)、CD68(2/17)不同程度阳性。许秀丽等[17]对5例FDCS的研究中，瘤细胞CD35(3/5)、CD21(3/5)和 CD23(2/5)局灶阳性。本研究3例3项抗体均阳性表达，4例2项阳性表达，2例仅1项阳性表达，由此可见，滤泡树突状细胞的特征性标记物包括CD21、CD35、CD23需要联合运用，当出现一项至多项阳性表达时，结合组织学形态，需与本病鉴别，减少误诊及漏诊。

近几年有文献报道部分FDCS病例伴有IgG4阳性浆细胞增多[18]。Zen和Nakanuma[19]对114例IgG4相关疾病研究显示，大多数IgG4相关疾病患者IgG4+/IgG+浆细胞比值大于30%，而在非IgG4相关疾病病例中，这一比例小于10%。在Choe等[3]研究的6例FDCS患者中IgG4+浆细胞27～128个/高倍视野，IgG4+/IgG+比值25%～75%。许秀丽等[17]研究的5例病例中3例伴有大量IgG4阳性浆细胞，IgG4+/IgG+浆细胞比值分别为15%、28%和45%；临床表现常为无痛性缓慢生长的肿块，全身系统性症状更常见，如体重下降、发热、无力等，并常与EB病毒感染有关。笔者对本研究全部病例进行IgG和IgG4的免疫组织化学染色(均染色2遍，并设置阳性对照)，并进行了EB病毒编码的小RNA原位杂交检测。本研究结果显示全部病例均仅有少量IgG4阳性细胞，IgG4阳性细胞与IgG阳性细胞的比值为1%～8%(平均4.8%)，而在炎性假瘤型患者中这一比值为3%。本研究EBER原位杂交检测仅有1例经典型个别细胞阳性，其余均为阴性，未检测到文献[17- 18]提及的炎性假瘤型EBER原位杂交检测常为阳性的现象。上述结果与文献报道不一致，可能由于本研究以经典型FDCS居多，仅有1例为炎性假瘤型，文献报道的IGg4增多均见于炎性假瘤型，这部分病例EBER原位杂交检测也为阳性，笔者尚需要积累炎性假瘤型的病例进行进一步观察。

FDCS需要和以下疾病鉴别诊断：(1)炎性肌纤维母细胞瘤：主要与炎性假瘤样FDCS鉴别，其好发于儿童和青少年，形态学上以肌纤维母细胞为主；免疫组织化学抗平滑肌抗体、结蛋白、激活素受体样激酶- 1阳性。(2)指状树突细胞肿瘤：分布在T区淋巴结，其镜下形态与FDCS难以鉴别，但却更趋向梭形化和多形性；免疫组织化学肿瘤细胞S- 100及波形纤维蛋白阳性，CD45弱阳性。(3)恶性黑色素瘤：好发于中老年人，皮肤多见，肿瘤细胞形态多样，淋巴细胞样、上皮样、多核细胞、梭形细胞等；组织结构多样，肉瘤样、癌样、腺样等，转移至淋巴结时，细胞形态可类似FDCS，细胞质中找到褐色素可帮助诊断；免疫组织化学HMB- 45、Melan-A、S- 100阳性。(4)多形性未分化肉瘤(恶性纤维组织细胞肉瘤)：目前认为其是最常见的软组织肉瘤，瘤细胞多形性，细胞体积大，细胞卵圆形或梭形，胞质丰富，细胞可呈席纹状排列；免疫组织化学波形纤维蛋白、CD68阳性，有时溶菌酶阳性。(5)朗格罕斯细胞来源肿瘤/组织细胞来源肿瘤：朗格罕细胞组织细胞肉瘤肿瘤细胞有咖啡豆样核沟，染色质细腻，有明显异型性，免疫组织化学表达CD1α、S- 100、朗格罕斯，电镜下有Birbeck颗粒可以鉴别。其他组织细胞来源肿瘤可通过免疫组织化学CD68、CD11c、MAC387相鉴别。

FDCS治疗以手术切除为主，多数患者可通过完整的手术切除达到治愈目的。放疗和化疗在FDCS治疗中的必要性尚未明确。在De Pas等[20]的研究中，83例FDCS患者外科手术切除后复发率为46.3%(19/41)，术后接受辅助治疗的患者总体复发率为35.0%(14/40)，其中外科手术后接受放疗患者的复发率为22.7%(5/22)、外科手术后接受化疗患者的复发率为64.3%(9/14)，而同时接受放疗和化疗的患者没有出现复发(0/4)。Chan 等[21]的研究认为，辅助治疗可能对残留或局部复发的肿瘤有一定的益处。FDCS 的最佳治疗方案尚在摸索中，有学者认为，对于具有“高级别特征”的肿瘤(坏死、高增殖指数Ki- 67>20%、肿瘤直径>6 cm或位于腹腔内的病例[22])，临床上应予以高度警惕，除将肿瘤完整切除之外，必要时辅以化疗和/或放疗。目前报道最多的化疗方案为CHOP联合方案，一般给予3～6个周期的治疗[23]。本研究8例具有高级别特征(其中2例仅具有高增殖指数，其余6例满足高级别特征中两条及以上)，5例有随访资料，其中3例进行术后化疗(随访时间7～74个月，平均39.6个月)，1例出现进展(骨转移)；另外2例未进行术后进一步治疗(分别随访8及41个月，平均24.5个月)，目前无复发。本研究具有高级别特征的病例中，仅有1例出现了进展，另外4例随访无复发(3例失访)，与文献报道的高复发率不一致。由于本研究部分病例失访，部分病例随访时间较短，尚需要进一步随访和深入研究。

综上，本研究显示FDCS较少见，常缺乏独特的临床表现，确诊需病理形态学改变及免疫组织化学CD21、CD23、CD35联合运用，提高诊断率。当合并Castleman病和副肿瘤天疱疮时，应警惕FDCS的发生。部分FDCS病例中可以出现少量IgG4阳性的浆细胞。目前FDCS治疗以手术切除为主，部分患者需要辅助化疗。