慢性化脓性中耳炎术后复发相关因素分析

谢朝云，陈 东，熊 芸，陈应强，蒙桂鸾，杨忠玲

贵州医科大学第三附属医院 1感染管理科 2耳鼻喉科 3感染科 4检验科，贵州都匀 558000

慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)是耳鼻喉科常见的一种感染性疾病[1]，主要表现为耳内流脓、鼓膜穿孔、听力下降等症状。CSOM的治疗有保守和手术治疗：保守治疗以全身使用抗菌药物与局部药物治疗为主，常用于急性发作期的控制，很难达到根治目的；手术治疗可彻底清除病灶，促进听力恢复，是慢性化脓性中耳炎治疗的主要手段，但术后复发是影响CSOM手术疗效的重要因素[2]。引起CSOM术复发的原因较多，但临床对CSOM术后复发原因分析的文献较少。本研究回顾性分析了1066例CSOM患者术后复发相关因素，以期为临床预防CSOM术后复发提供有效干预措施。

资料和方法

资料来源2012年1月至2018年12月在贵州医科大学第三附属医院行乳突根治术或鼓室成形术治疗并达到临床治愈标准的CSOM患者，排除标准：(1)伴胆脂瘤；(2)术前治疗不干耳。本研究经贵州医科大学第三附属医院伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意。

诊断标准

CSOM诊断标准：参照《中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)》进行诊断，具体为：(1)间断性或持续性耳流脓病史伴不同程度听力下降；(2)体查鼓室内有脓性分泌物，鼓膜穿孔，并肉芽形成、黏膜肿胀、增厚；(3)听力检查传导性或混合性听力下降；(4)颞骨CT扫描有炎性改变[3]。

临床治愈标准：鼓膜完整，无红肿、干耳。

复发诊断标准：达到临床治愈标准的患者在随访1年内再次出现耳流脓，伴不同程度听力下降，体查鼓室内再次出现脓性分泌物，不同程度传导性或混合性听力下降，颞骨CT扫描再次出现炎性改变。

数据采集通过电子病历系统查阅患者临床资料与相关实验室检查，包括患者年龄、性别、发病频次、活动期发病持续时间、有无反复上呼吸道感染及频次、是否伴有慢性鼻窦炎、是否检出多重耐药菌(multi-drug-resistant organisms，MDRO)感染、是否使用通气管、血清白蛋白浓度、血糖、术后降钙素原(procalcitonin，PCT)，采用电话与门诊随访1年有无复发等。

统计学处理采用SPSS 19.0统计软件包，计数资料以例数与百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况共有1066例患者入选，其中，男375例，女691例，平均年龄(48.4±14.0)岁(17～79岁)；复发68例(6.38%)，未复发998例。

CSOM患者菌株分离情况1066例(1169 耳) CSOM患者入院后治疗前送检的鼓室内脓性分泌物中，共有913例(963 耳)分离出病原菌993株(已剔除重复菌株)，其中双耳各分离出1株病原菌40 例；一耳分离2株病原菌，另一耳分离出1株病原菌8例；双耳各分离2株病原菌4例；单耳检出1株病原菌849例；单耳分离出2株病原菌患者12例，未分离出病原菌153例(206耳)。

993株病原菌中，革兰阳性球菌605株(60.93%)，以金黄色葡匋球菌(308株，31.02%)，表皮葡萄球菌(297株，29.91%)为主；革兰阴性杆菌374株(37.66%)，以铜绿假单胞菌(129株，12.99%)和肺炎克雷伯菌(79株，7.96%)为主；真菌14株(1.41%)，以白色念球菌为主(12株，1.21%)。

CSOM手术患者MDRO分离情况993株病原菌中，MDRO菌株238株(23.98%)，其中，耐甲氧西林金黄色葡萄球(methicillin-resistantStphylococcusaureus，MRSA)124株(12.49%)，产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum Beta-lactamases，ESBLs)肠杆菌科细菌65株(6.55%)，多重耐药(multi-drug-resistant，MDR)/泛耐药铜绿假单胞菌(pan-drug-resistant Paeruginosa，PDR-PA)49株(4.93%)；35株产ESBLs肠杆菌科细菌中，4株(0.43%)为耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant Entetobactenaceae，CRE)。检出MDRO手术治疗并达到临床治愈标准的CSOM患者中，19例为2株MDRO混合感染，故CSOM患者中MDRO感染病例数为219例(20.54%)。

单因素分析复发组患者的MDRO感染(χ2=16.338，P=0.000)、年龄≥60岁(χ2=5.182，P=0.023)、发病频次≥3次/年(χ2=4.388，P=0.036)、活动期发病持续时间>7 d(χ2=4.729，P=0.030)、反复上呼吸道感染>3 次/年(χ2=11.913，P=0.001)、伴慢性鼻窦炎(χ2=11.077，P=0.001)、血糖>6.11 mmol/L(χ2=15.327，P=0.000)、术后PCT>0.5 μg/L(χ2=8.337，P=0.004)的比例均明显高于非复发组患者，使用通气管患者复发率明显低于非复发组患者(χ2=5.308，P=0.021)(表1)。

多因素Logistic回归分析以是否发生术后复发为因变量，以MDRO感染、年龄≥60岁、发病频次≥3次/年、活动期发病持续时间>7 d、使用通气管、反复上呼吸道感染>3 次/年、伴慢性鼻窦炎、血糖>6.11 mmol/L、PCT>0.5 μg/L为自变量，进行多因素Logistic回归分析结果显示，术前MDRO感染(OR=3.373，95%CI：1.825～6.234，P=0.000)、反复上呼吸道感染>3 次/年(OR=2.727，95%CI：1.479～5.030，P=0.001)、慢性鼻窦炎(OR=2.980，95%CI：1.654～5.369，P=0.000)、血糖(>6.11 mmol/L)(OR=3.219，95%CI：1.741～5.953，P=0.000)、PCT(>0.5 μg/L)(OR=2.085，95%CI：1.106～3.931，P=0.023)等是CSOM患者术后复发的独立危险因素(表2)。

讨 论

乳突根治术与鼓室成形术是CSOM手术治疗最常用的手术方法，术后复发是CSOM手术后常见的并发症之一，不仅增加患者的痛苦、延长住院时间和增加医疗费用，而且对患者治疗效果与预后产生不良影响[4]。吴健[5]研究显示，CSOM手术复发率高达12%～26%，本研究的术后复发率较低，推测可能与病例的入选和排除标准不同有关，但CSOM术后复发率也高达6.38%，提示术后复发仍然是影响CSOM手术患者疗效的重要因素，临床上应予以重点关注，通过分析其复发的相关因素，采取相应干预措施，降低术后复发率。

CSOM是一种慢性感染性疾病，病原菌在CSOM发病与复发过程中起重要作用。本研究结果显示，CSOM感染病原菌以革兰阳性球菌为主，以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌居多；其次为革兰阴性杆菌，以铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌居多；真菌检出较少。与于巧莲等[6]研究结果相近。近年来，由于CSOM感染的反复难愈与抗菌药物的广泛应用，导致其抗药性不断上升[7]，本研究MDRO感染率达20.54%，提示CSOM患者MDRO感染率较高，是影响CSOM手术治疗患者疗效与复发的重要因素。临床应尽可能在治疗前采集标本进行病原菌培养与药敏试验，根据病原菌培养与药敏试验结果合理选用抗菌药物，未及时获取病原菌培养与药敏试验结果前也要根据CSOM感染病原菌分布特点有针对性选用抗菌药物以提高效果，减少MDRO感染发生。

本研究显示影响CSOM手术复发因素较多。MDRO感染是CSOM患者术后复发的重要原因，可能与其具有多重耐药性，对常用抗菌药物敏感性低，不能完全杀灭，当患者免疫功能下降时残留的病原菌复发感染有关[8-9]。慢性鼻窦炎与反复上呼吸道感染是CSOM的重要诱因，其感染的病原菌可直接扩散或通过血流引起耳部感染[10]，CSOM术后患者如果慢性鼻窦炎复发或再次发生上呼吸道感染，则感染的病原菌可再次侵入手术部位引起复发。合并糖尿病的CSOM患者体液免疫功能降低，T淋巴细胞与中性粒细胞功能紊乱，氧化-抗氧化作用失衡，吞噬功能调理缺陷，易发生感染[11]，特别是血糖控制不佳的糖尿病患者，由于高血糖可抑制白细胞的黏附、趋化、吞噬功能与细胞内杀伤作用，机体对感染的抵抗力降低[12]，也是CSOM患者术后复发的重要因素。使用通气管可促进炎症分泌物排除，感染减轻，利于感染控制，复发率降低。PCT是一种在正常健康人血清中含量极低的感染性标志物，其含量不受体内外环境因素影响，稳定性好，不容易降解，半衰期长，可达24 h，当患者发生感染复发时2～6 h就开始升高，且12 h即可达峰值，对细菌感染反应灵敏性与特异性均较高[13]，因此当术后发生复发感染早期临床症状未明显显示前PCT即可升高。本研究显示术后PCT>0.5 μg/L与CSOM术后复发明显相关，提示术后监测PCT可作为早期发现与判断CSOM术后复发参考依据。本研究不足之处是病例跨度时间长，病例数较少，对手术效果影响可能较大，研究结论有待于大样本前瞻性多中心研究验证。

表1 CSOM术后复发率分析[n(%)]Table 1 Risk factors for postoperative recurrence of CSOM [n(%)]

CSOM：慢性化脓性中耳炎；MDRO：多重耐药菌；PCT：降钙素原
CSOM：chronic suppurative otitis media；MDRO：multi-drug-resistant organisms；PCT：procalcitonin

表2 CSOM患者术后复发多因素logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for postoperative recurrence of CSOM

综上，本研究结果显示，CSOM患者术后复发危险因素较多，MDRO感染、伴慢性鼻窦炎、反复上呼吸道感染与血糖升高是CSOM患者术后复发的独立危险因素。提高微生物送检率，根据微生物培养与药敏试验合理使用抗菌药物，做好MDRO感染的防控，预防上呼吸道感染，提高手术医生临床操作熟练程度与技术水平，减少慢性鼻窦炎复发等，是减少CSOM患者术后复发的主要措施。术后监测PCT可早期发现CSOM术后复发，为临床干预提供参考依据。