免疫组织化学指标在乳腺癌原发灶和复发转移灶之间的表达差异

彭 理，赵佳琳，赵大春，张燕娜，茅 枫，孙 强

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1乳腺外科 2病理科，北京 100730

雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、Cerb-B2、Ki-67指数和P53都是重要的乳腺癌相关生物学标记物，而乳腺癌原发灶及复发转移灶的生物学特点对指导治疗及评估预后具有重要意义。近期研究表明，免疫组织化学标记物在乳腺癌原发灶和复发转移灶中可能存在表达差异，这种差异可以用乳腺癌细胞种群的异质性和治疗后细胞克隆选择性表达受体来解释[1-2]。根据生物标记物的表达制定治疗方案已成为原发性乳腺癌的治疗规范，但对复发转移性乳腺癌，其治疗指南仍存争议；且随着治疗过程的进行，肿瘤的生物标记物状态可能也会随疾病进程发生变化[3-4]。因此，研究复发转移灶的生物标记物特点对乳腺癌患者的个体化治疗有重要意义。本研究通过观察复发转移性乳腺癌患者的临床及病理资料，分析了ER、PR、Cerb-B2和Ki-67指数、P53状态在乳腺癌原发灶及复发转移灶中的表达特点，以期为复发转移性乳腺癌患者的治疗及预后评价提供依据。

资料和方法

资料来源2005年1月至2015年2月北京协和医院收治的复发转移性乳腺癌患者56例，初诊乳腺癌时的平均年龄为(50.7±15.6)岁(27～88岁)，原发肿瘤平均最大直径为(2.49±1.74)cm(0.5～5.6 cm)。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均豁免知情同意。

方法收集56例患者的相关病理资料、免疫组织化学结果及术后随访信息，其中病理报告经石蜡切片确定，参考世界卫生组织乳腺肿瘤分类第4版，由北京协和医院病理科2名医师读片，免疫组织化学结果包括ER、PR、Cerb-B2、Ki-67指数及P53状态。免疫组织化学染色中，细胞核染为棕黄色判为阳性，细胞核不着色判为阴性；对Cerb-B2判读，将3+定为阳性，2+定为不确定，0和1+为阴性。

统计学处理采用SPSS 22.0统计软件，计数资料的组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法处理，相关性检验采用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况56例患者中，乳腺原发肿瘤最大径≤2 cm者15例，>2 cm者28例(其他13例因无法获得准确数据而未统计)；首次诊断乳腺癌时无淋巴结转移者22例，1～3个淋巴结转移者11例，4个及以上淋巴结转移者11例，淋巴结情况不详者12例(包括未进行淋巴结分期者8例)；36例(64.3%)行乳腺癌改良根治术，2例行乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术(1例患者为新辅助后行手术，其病理结果为术前空心针穿刺结果)，10例行保乳手术(乳腺癌局部扩大切除+前哨淋巴结活检或乳腺癌局部扩大切除+腋窝淋巴结清扫术)，8例患者因为高龄仅行乳腺肿物局部扩大切除而未行腋窝淋巴结分期；术后接受化疗40例(71.4%)，接受放疗22例(39.3%)，接受内分泌治疗33例(58.9%)。乳腺癌局部复发31例，再发淋巴结转移14例，远处转移者11例；胸壁复发31例，区域或远处淋巴结转移14例，骨转移4例，肝转移1例，脑转移2例，肺转移2例，对侧转移1例，子宫内膜转移1例，肝转移1例。54例患者通过开放活检取得病理资料，1例骨转移患者及1例肺转移患者通过粗针穿刺获得病理资料。复发转移时无病间期≤2年26例，2～5年18例，≥5年12例；出现复发转移后接受解救化疗36例，接受放疗21例，接受内分泌治疗12例，接受靶向治疗2例，接受双膦酸盐治疗2例。

ER、PR、Cerb-B2和Ki-67指数在乳腺癌原发灶与复发转移灶中的表达乳腺癌原发灶ER、PR和Cerb-B2的阳性率分别为60.7%(34/56)、55.4%(31/56)和19.1%(9/47)，与复发转移灶的57.1%(32/56)(χ2=0.148，P=0.700)、44.6%(25/56)(χ2=1.286，P=0.257)和29.5%(13/44)(χ2=1.340，P=0.247)差异均无统计学意义(本次Cerb-B2统计予以先剔除不确定结果相关部分数据)。52例患者的原发灶完成Ki-67指数检测，其中，乳腺癌原发灶<14% 14例，≥14% 38例；49例患者的复发转移灶完成Ki-67指数检测，复发转移灶<14% 10例，≥14% 39例；两组差异无统计学意义(χ2=0.591，P=0.442)(表1)。乳腺癌原发灶P53阳性率为37.5%(18/48)，复发转移灶为55.6%(25/45)，两者差异无统计学意义(χ2=3.046，P=3.046)。

对乳腺癌原发灶与复发转移灶中免疫组织化学标记物表达一致性的比较结果显示，ER由阳性转为阴性4例，由阴性转为阳性3例，表达不一致率为12.5%(7/56)；PR由阳性转为阴性7例，由阴性转为阳性2例，表达不一致率为16.1%(9/56)；Cerb-B2由阳性转为阴性1例，由阴性转为阳性3例，表达不一致率为9.1%(4/44)。将Ki-67指数<14%定义为低表达，≥14%定义为高表达，Ki-67指数由高表达转为低表达5例，由低表达转为高表达7例，表达不一致率为24.5%(12/49)。P53由阳性转为阴性1例，由阴性转为阳性5例，表达不一致率为13.3%(6/45)。

ER、PR和Cerb-B2 3个主要受体存在差异的患者共24例，根据新的免疫组织化学结果，其中4例仅行手术治疗，6例行复发部位放疗，6例行解救化疗，5例加用或更改了内分泌治疗方案，3例沿用了以前的内分泌治疗，1例因骨转移进行了双膦酸盐治疗。

生存期分析患者平均随访(65.2±36.7)个月(3～156个月)，其中，平均无病生存时间为(37.3±33.9)个月(2～144个月)。随访期间4例患者死亡，其中，脑转移死亡2例，多发脏器转移死亡1例，脑血管事件死亡1例。Kaplan-Meier法生存分析结果显示，随着随访时间的延长，累计复发概率增加，在术后12个月和24个月时，累计复发概率分别为44%和66%，累积复发率迅速提高，为复发转移较为集中时间段(表2)。

表1 雌激素、孕激素、Cerb-B2及Ki-67指数在乳腺癌原发灶与复发转移灶中表达的比较Table 1 Comparison of expression of estrogen receptor，progesterone receptor，Cerb-B2 and Ki-67 indices in primary and recurrent or metastases sites of breast cancer patients

表2 56例复发转移性乳腺癌患者的无病生存率(Kaplan-Meier法)Table 2 Disease-free survival rate of 56 patients with recurrent or metastatic breast cancer(Kaplan-Meier method)

讨 论

乳腺癌是常见的恶性肿瘤，是引起女性癌症相关死亡的第二死因，而乳腺癌的复发和转移是造成患者死亡的主要因素。研究显示，原发性乳腺癌中存在一小部分易于复发和转移的肿瘤细胞，这一部分肿瘤细胞在原发肿瘤初诊时不一定能够检测到，而且可能具有不同的基因特点[5]。因此，美国国立综合癌症网络指南明确指出，需要对复发转移灶进行活检，以明确复发转移灶的ER、PR及Cerb-B2状态[6]。由于本研究所回顾病例跨度时间长，不同时期使用试剂及标准化流程有所差异，因此以忠于当时原始结果为原则，反复复核，对于有疑问病理结果进行重新染色判读等方法尽可能减小差异。

既往文献报道，ER、PR及Cerb-B2状态在乳腺癌原发灶和复发转移灶中存在表达差异。Nishimura等[7]比较了79例乳腺癌患者的原发灶和复发转移灶，ER阳性率由63.9%下降到 57.7%，PR阳性率由56.7%下降到 43.3%。本研究中也看到类似的变化，其中ER阳性率由60.7%下降至57.1%，PR阳性率由55.4%下降至44.6%，与文献报道高度一致。乳腺癌在复发转移过程中激素受体出现一部分表达缺失，且PR在复发转移灶中的缺失率较ER高，可能与肿瘤的异质性和既往内分泌治疗相关，因此发生复发或转移后肿瘤细胞若缺失激素受体，可能会造成患者对后续内分泌治疗不敏感[8]。

Cerb-B2是乳腺癌相关的重要基因之一，本研究中Cerb-B2在乳腺癌原发灶阳性表达率为19.1%，复发转移灶阳性表达率为29.5%，表达不一致率为9.1%(4/44)。Liu等[9]研究表明，Cerb-B2在乳腺癌原发灶和复发转移灶中表达不一致率为10.9%，与本研究类似。Niikura等[10]则研究了乳腺癌原发灶Cerb-B2阳性的患者，原发灶与复发转移灶中Cerb-B2的表达不一致率在初诊接受曲妥珠单抗和未接受曲妥珠单抗的患者中分别为20%及26%。本研究中乳腺癌原发灶Cerb-B2阳性的患者共4例接受靶向治疗，复发转移灶Cerb-B2阳性的患者共2例接受靶向治疗，靶向治疗患者比例低，为分组分析造成了困难。3例患者Cerb-B2表达由阴性转为阳性，其中2例为局部复发，1例为骨转移，但均未加用抗Cerb-B2治疗。2例患者进行了内分泌治疗，1例患者仅行局部复发灶切除。在辅助治疗中抗Cerb-B2治疗得到了极大的重视，但对于这种Cerb-B2发生变化在解救治疗中是否必须加用抗Cerb-B2治疗还需要进一步探讨。

P53是常见的抑癌基因，有50%以上的恶性肿瘤出现该基因突变。本研究中P53在乳腺癌原发灶和复发转移灶中阳性表达率差异不大，表达不一致率为13.3%(6/45)，与Nishimura等[7]报道的12.4%不一致率相近。P53表达的不一致性，从另一个角度提示肿瘤在复发和转移过程中出现了基因表达变化，以获得更强的侵袭和浸润能力[10-11]。

Ki-67指数能准确反映肿瘤细胞的增殖活性，并与多种肿瘤的发展、转移及预后有关，近年来业界对其关注度逐渐增加。本研究结果显示，Ki-67指数由高表达转为低表达者5例，由低表达转为高表达者7例，表达不一致率为24.5%(12/49)，与Nishimura等[7]报道的22.6%不一致率接近。既往研究结果也提示乳腺癌在发生复发转移后细胞生长增殖更为活跃，恶性度更高，预后更差[7]。

本研究中有24例患者(24/56，42.9%)ER、PR、Cerb-B2 3个受体在原发灶和复发转移灶中存在差异(局部复发13例，淋巴结转移6例，骨转移2例，脑转移1例，肺转移1例)，除了手术切除、放疗等解救治疗手段外，部分患者加用了化疗及内分泌治疗，或者更改了内分泌治疗方案，所以了解复发转移灶的受体情况对于后续的治疗意义重大。

综上，本研究分析乳腺癌原发灶和复发转移灶ER、PR、Cerb-B2 、Ki-67指数和P53的表达特点，结果显示检测复发转移灶的免疫组织化学指标可能对复发转移性乳腺癌的综合治疗具有指导意义。因此，在存在复发转移的乳腺癌患者中，不能完全按其原发灶的生物标记物结果进行治疗，应尽量获得复发转移灶的免疫组织化学信息，从而实现更好的个体化治疗。