类天疱疮患者的凝血功能异常及其机制

闫天萌，左亚刚

1香港大学深圳医院皮肤科，深圳 518053 2中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科，北京 100730

大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid，BP)是一种机体产生抗皮肤基底膜带抗体导致真表皮分离引起的水疱大疱性皮肤病，致病性抗体多为抗BP180和抗BP230，其中抗BP180滴度与病情相关。BP患者多表现为皮肤紧张性水疱、大疱，也可以出现血疱，合并静脉血栓、凝血功能异常的可能性增加[1]。

凝血系统、抗凝系统、纤溶系统的平衡在维持机体出凝血平衡中具有重要作用。凝血系统包括外源性凝血和内源性凝血，其中外源性凝血系统起主要作用。外源性凝血的启动从组织因子的释放开始，随后启动凝血级联反应，最终生成凝血酶，导致血液凝固。抗凝系统主要是为抗凝血酶-Ⅲ(antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ)、蛋白C、蛋白S等。AT-Ⅲ是人体抗凝系统的主要因子之一，其主要功能为灭活活化的因子Ⅱ、Ⅹ。纤溶系统包括纤溶酶原激活物(plasminogen activator，PA)、纤溶酶原抑制物-1(plasminogen inhibitor-1，PAI-1)等。血纤维蛋白溶酶原(纤溶酶原)亦称血浆胰蛋白酶原，其通过激活剂可活化成纤维蛋白溶酶，促进血栓溶解。血浆组织型纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，t-PA)可将纤溶酶原转变为纤溶酶进而降解纤维蛋白使血栓溶解，角质细胞也可合成t-PA[2]。PAI可以快速有效地抑制t-PA，导致纤维蛋白溶解作用减弱，PAI-1是其中最重要的一种。皮肤表皮细胞可分泌组织因子，诱发凝血反应，也可以分泌血栓调节素，参与抗凝反应。所以皮肤与出凝血系统有密切关系。目前凝血、抗凝、纤溶系统的监测项目包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原、D二聚体、AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S、纤维蛋白原降解产物和凝血酶原片段1+2(F1+2)等。

免疫反应、炎症反应、凝血这3大反应之间存在着密切的联系[3-4]。前炎症介质可诱发组织因子(tissue factor，TF)的表达，从而诱发凝血反应，凝血酶原激活又可以引起炎症瀑布级联反应。在凝血过程与炎症反应相互作用的过程中可能诱发自身免疫性疾病。凝血系统的激活可导致凝血酶产生，进而引起血管渗透性增加，炎症反应扩大，从而促进炎症细胞从血管向皮肤组织迁移。BP患者中凝血系统激活可导致血管通透性增加，炎症细胞浸润，加重皮肤炎症反应，促进水疱形成[5]，对BP的发展有促进作用。有研究显示，BP患者外周血凝血酶原和C反应蛋白是平行的，支持凝血激活和炎症反应在BP患者中有共同的致病机制[6]。

BP凝血异常表现

血栓风险BP患者在急性期和皮损缓解期发生静脉血栓的风险均明显增高[1，7]，但以急性期增高更为明显。患者在急性期发生下肢静脉血栓的风险较正常成人高15倍，在缓解期发生的风险高1.5倍，自身免疫性大疱性疾病严重程度评分(Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score，ABSIS)每增加10分，静脉血栓的风险增加15%[1]。

BP患者血栓风险提高与外周血及皮损中嗜酸性粒细胞增高以及合并的疾病如败血症、类风湿关节炎、自身免疫性疾病等有关[8]。此外抗磷脂抗体水平的增高，也增加了血栓形成的风险[9]。

针对部分BP患者中凝血系统激活、血栓风险升高，抗凝治疗对于BP原发病的治疗和预防并发症的发生可能具有重要作用，是否可以成为一线治疗方案需要进一步开展临床研究证实。

出血风险BP患者易并发获得性血友病，在这些患者中，除检测到Ⅷ因子抗体外，也有检测到Ⅴ因子抗体[10]和/或血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)抗体[11]。BP患者合并出血性疾病时，其临床表现与普通BP有明显差别。BP患者凝血的异常可表现为关节腔出血[12]、消化道出血[13]、皮肤黏膜出血[14]等。有报道在既往无血友病病史的BP患者中外周血Ⅷ、Ⅴ因子明显减少，并且PT、APTT明显延长，但患者未出现出血症状，且Ⅷ、Ⅴ因子、PT、APTT异常在外用激素治疗10 d后好转[10]。

脑出血是BP常见的合并症和不良预后因子之一[15]。中风发生率在BP合并的神经系统疾病中排第2位[16]。BP的靶抗原BP180在神经系统中也有表达，朱磊等[17]研究发现中风不合并BP的患者外周血中存在BP180抗体，提示抗BP180抗体也可能攻击神经系统从而出现神经系统症状。在临床工作中并不是每一例BP患者均伴有神经系统症状，关于两者间的关系尚需要进一步研究。

有报道稳定期BP患者使用依诺肝素后在四肢远端出现紧张性血疱、大疱，停用依诺肝素后皮疹自行好转，再次使用时再次出现血疱[18]，提示部分BP患者发生血疱与药物相关。

BP凝血异常机制

凝血系统TF为诱发外源性凝血的始发因子，在皮肤颗粒层及颗粒下层均有表达。表皮受损可导致TF暴露诱发皮肤局部凝血系统的启动[19]。D二聚体为交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物，是一种特异性纤溶过程的标记物。F1+2由X因子裂解凝血酶原生成，凡导致凝血激活的因素均可加速X因子活化，裂解凝血酶原产生过多的F1+2，引起血液凝固。TF在BP患者皮肤病理切片中高表达[2]，高于正常对照及天疱疮患者。TF高表达诱发了BP患者中凝血的启动。在缓解期，BP患者血浆中D二聚体、F1+2水平均在正常水平。但在病情活动期，D二聚体、F1+2在BP患者中明显升高，治疗缓解后F1+2、D二聚体则明显下降[6]，表明活动期BP患者中确实有凝血功能启动及亢进。有报道BP患者经奥玛珠单抗治疗皮疹好转后血浆中D二聚体的水平较前下降[20]。奥玛珠单抗在体外凝血通路及D二聚体水平具有类似肝素的作用[21]，所以奥玛珠单抗对BP的治疗作用除与降低总IgE有关外，还可能与其抗凝作用有关，详细机制还需进一步研究。

部分BP患者凝血功能减弱，发生出血疾病的可能性升高。部分BP患者外周血可检测到抗Ⅷ因子抗体[11]、Ⅴ因子减少[10]和vWF因子缺乏[11]，证实BP易合并获得性血友病、血管性血友病等，抗凝血因子的出现导致患者凝血功能障碍，出血风险提高。BP合并血友病的患者中致病性抗体主要为IgG4亚型的抗体[22]。获得性凝血因子抗体的产生可能与BP患者合并疾病包括过敏性疾病、免疫疾病和自身遗传相关，此外，BP致病性抗体可能与血友病致病性抗体序列有交叉反应[23]。

BP既可合并凝血功能亢进导致血栓风险提高，也可能出现抗凝血因子抗体，导致出血风险提高。BP是否发生血栓及出血与患者自身情况、合并过敏性疾病和免疫性疾病相关。

纤溶系统BP患者外周血纤溶抑制物PAI-1数量和活动度均增加，导致纤溶系统受到抑制[24]。同时也检测到BP患者外周血t-PA升高，并且在病情得到缓解后外周血t-PA较前下降[24]，说明BP患者外周血中纤溶系统及纤溶抑制系统均有激活。也有观点认为，因为血清中检测t-PA主要是通过免疫测定的方法检测t-PA与PAI-1的循环复合物，所以t-PA升高是由于PAI-1增多间接引起的，也属于纤溶系统抑制的一种表现[25]。

在BP患者皮损中检测到纤维蛋白溶酶增加，但是对于凝血系统激活与BP水疱形成的先后顺序并未有进一步研究[26]。体外研究显示，获得性大疱性表皮松解症患者角质形成细胞(缺乏BP180抗原)加入BP180抗体未检测到t-PA的释放，在正常角质形成细胞的培养液中加入抗BP180抗体可以检测到t-PA增高，提示在BP的发病中，角质形成细胞在BP180抗体攻击后可能通过分泌t-PA促进水疱的形成[27]。

在动物模型中，血纤维蛋白溶酶原/血纤维蛋白溶酶系统的激活导致下游信号因子基质金属蛋白酶9的激活，可诱导小鼠模型表皮下水疱的形成[28]。BP患者皮损中纤维蛋白溶酶原增加也可能导致纤维系统功能亢进，可能与血疱的形成有关。

综上所述，在BP患者中存在纤维蛋白溶酶、t-PA和PAI-1的增高。纤维蛋白溶酶原和t-PA增高可导致纤溶亢进，而PAI-1增高可导致纤溶系统受到抑制，血栓形成风险提高。可见，BP患者出现出凝血功能障碍，发生出凝血疾病，可能与纤溶系统亢进或抑制有关。

嗜酸性粒细胞与凝血凝血系统在嗜酸性粒细胞相关的疾病中可被激活[5]。在临床工作中发现，BP患者外周血及皮肤组织病理中嗜酸性粒细胞均有增多。BP早期皮损中即有嗜酸性粒细胞浸润，该细胞在水疱形成中发挥重要作用[29]，可通过分泌基质金属蛋白酶、弹性蛋白酶、明胶酶造成组织损伤，从而引起TF释放，导致凝血系统激活[30]。但凝血系统激活与水疱形成的先后顺序需要进一步研究。

BP患者皮损及外周血中的F1+2和D二聚体均明显升高，在皮损中升高更为明显，并且皮损及外周血的F1+2和D二聚体水平与外周血嗜酸性粒细胞计数、病情严重程度(皮疹体表面积比例)和抗BP180抗体呈正相关[5]。嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(eosinophilic cationic protein，ECP)为嗜酸性粒细胞分泌的重要因子。Tedeschi等[19]研究发现，BP患者疱液中F1+F2、D二聚体与ECP呈正相关性，说明ECP可能为嗜酸性粒细胞引起的凝血激活的重要因子。已有研究表明，BP患者在经过免疫抑制治疗后血浆中血栓促进因子及嗜酸性粒细胞、ECP均有所下降，表明嗜酸性粒细胞和凝血激活在BP的发病中发挥了作用[3，31]。