腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石并一期缝合318例临床分析

俞富祥，张启瑜

温州医学院第一附属医院肝胆胰外科， 浙江温州 325000

·临床经验交流·

腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石并一期缝合318例临床分析

俞富祥，张启瑜

温州医学院第一附属医院肝胆胰外科， 浙江温州 325000

腹腔镜；肝外胆管结石；胆道镜检查；一期缝合

开腹胆囊切除、胆总管切开取石+管引流术是胆囊结石合并肝外胆管结石传统的治疗模式，疗效确切，但创伤大。随着微创技术的日渐成熟，腹腔镜下胆囊切除术现已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准[1]，但目前对并存肝外胆管结石运用何种微创手术方式尚无定论。温州医学院第一附属医院肝胆胰外科选择性对收治的318例肝外胆管结石患者实施了腹腔镜联合术中胆道镜探查取石并一期缝合术，疗效满意，现报道如下。

资料和方法

临床资料2008年6月至2010年12月在温州医学院第一附属医院肝胆胰外科接受腹腔镜联合术中胆道镜探查取石并一期缝合术的肝外胆管结石患者318例，其中，男137例，女181例，平均年龄(54.3±32.2)岁(22～75岁)；肝外胆管结石合并胆囊结石或慢性胆囊炎302例，单纯肝外胆管结石16例。全部患者术前均行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查，或加行B超或CT检查，均排除伴发肝内胆管结石及胆总管或十二指肠肿瘤，所有患者无黄疽、胆管炎或胰腺炎急性发作，胆总管内径大于8 mm，无心肺肝肾等脏器功能不良，无糖尿病史，均行择期手术。

手术方法全麻消毒后，常规建立气腹，四孔法插人套管。先行解剖胆囊三角区，解剖显露胆囊管后置钛夹，但暂不离断胆囊管，牵引胆囊管已利显露胆总管，切开胆总管前壁约0.8～1.0 cm，电凝胆管壁出血处。吸尽胆道内胆汁，去除部分结石。经剑突下戳孔将胆道镜插入胆总管，通过胆道镜置入取石网。胆道镜取石完毕后切除胆囊，胆道镜反复检查胆总管下端至十二指肠乳头开口及左右肝管。结合MRCP分析判断胆管内结石是否完全取净，证实已取尽结石，十二指肠乳头开闭自如者，用4-0或5-0可吸收线全层间断缝合胆总管切口，针距及边距均为2 mm，缝合后可将游离的大网膜覆盖在胆总管切开处。冲洗腹腔，文氏孔旁置细乳胶引流管，由腋前线戳孔引出体外，腹壁固定，依次关腹，术毕。

结 果

全组术后恢复顺利，3例术后发生轻微胆漏，经文氏孔引流管引流3～6 d后，全部痊愈出院。术后2～6 d根据引流液情况酌情拔出文氏孔引流管，伤口均无感染，愈合良好，住院时间7～10 d，平均住院8.4 d。全组无术后胰腺炎、大出血及手术死亡病例。全部患者术后2～3个月随访，无特殊不适，超声检查无结石复发及胆管狭窄。

讨 论

胆囊结石合并肝外胆管结石是肝胆外科常见疾患之一，经典的开腹胆囊切除、胆管切开取石+T管引流术至今已有100多年历史，其实效性及安全性已得到临床实践证明。术后胆总管内放置T管能够有效降低胆道压力，缓解胆管缝合处张力，预防胆漏；支撑胆管，预防胆道狭窄；便于术后经T管窦道去除胆管内残留结石[2]。

尽管开腹胆道取石、T管引流术有诸多优点，但其缺点也显而易见，如此种手术方式往往切口大，疼痛明显，不利于术后早期活动和肠道功能的恢复，切口易并发感染；T管引流易导致胆汁、胰液等消化液丢失，水电解质紊乱，输液量增加，致医护工作量和患者费用增加；T管长时间引流也易导致胆道感染、胆管炎症狭窄、生活质量降低；拔除T管时可能出现胆漏、窦道破裂引起胆汁性腹膜炎等风险。而腹腔镜联合胆道镜行胆管一期缝合不仅减少创伤，简化手术操作，恢复胆汁正常生理引流，而且可以避免胆道置T管所造成的以上种种弊端。随着现代微创外科观念及微创技术的发展，腹腔镜结合术中胆道镜技术治疗肝外胆管结石已在不断探索中日渐成熟。采用一期胆管缝合的动物实验及临床研究已有应用，对于胆总管切开探查阴性、胆道结石已取净的情况，证明并不增加并发症，是安全可行的[3]。有研究表明该技术的结石清除率达90.7%～100%[4-5]，而与开腹手术及同样具有微创特点的腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)联合内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)技术相比，在术后并发症、住院日及费用方面更具优势[6]。因此有文献报道认为此项技术应作为胆囊、胆管结石治疗的首选技术[4]。

如何防止胆漏和结石残留成为一期缝合成功关键。任何一种术式都不能解决所有问题，并非所有胆总管疾患都适宜一期缝合，部分患者仍然需要T管引流预防胆管狭窄和术后取净残余结石。故术中对病情准确判断及术者胆道外科经验非常重要。结合本组318例病例治疗经验及既往文献报告[2-10]，笔者认为，经腹腔镜联合胆道镜行胆管切开探查取石并一期缝合适用于以下情况：(1)肝外胆管原发或继发性结石，术中能够用胆道镜取净全部结石，无肝内外胆管结石残留；(2)胆总管内径8 mm以上，以利胆道镜操作及以免术后胆管狭窄；(3)胆道镜多次探查确认无残余结石，胆管壁黏膜无损伤，乳头开闭良好，远端通畅无狭窄；(4)患者无梗阻性黄疸、胆管炎、胰腺炎急性发作，并排除胆道肿瘤性病变。而下列情况应视为此项操作禁忌证：(1)肝内外胆管残余结石或泥沙样结石，难以取尽；(2)胆总管狭窄，直径应在0.8 cm以下，需T管支撑者；(3)胆源性胰腺炎或化脓性胆管炎急性发作，胆管壁水肿较重；(4)梗阻性黄疽，需行胆道减压引流者；(5)肝内病灶，需行肝叶切除；(6)伴发胆道肿瘤；(7)有多次腹部或胆道手术史，术野黏连严重；(8)全身情况较差，肝功能损害严重，合并低蛋白血症。

腹腔镜联合胆道镜行胆管切开探查取石并一期缝合作为一种可选择的治疗手段有较高应用价值，但在实际应用中也具有一定安全性风险，故对外科医师的病情判断及手术操作技能提出更高要求。另外需要强调的是，在采用胆管一期缝合的操作中，须放置文氏孔引流管，以引流术后万一出现的胆漏。在临床实践中，外科医师可结合本单位实际，以患者利益、安全为中心，适度地开展，切勿强求。

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张启瑜 电子邮件：zqy80@163.com

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1000-503X(2012)06-0649-02

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.06.023

2011-07-14)