《龙砂八家医案》五运六气临证思维探析

南京中医药大学无锡附属医院(江苏，214071)

陶国水1 顾植山1 陆 曙1△ 吴 波2 孔令晶3 陈冰俊1

·流派研究·

《龙砂八家医案》五运六气临证思维探析

南京中医药大学无锡附属医院(江苏，214071)

陶国水1顾植山1陆 曙1△吴 波2孔令晶3陈冰俊1

以《龙砂八家医案》所载医案为研究对象，通过梳理龙砂医家医案，探讨龙砂医家运用五运六气临证的思维特点，认为龙砂医家善于运用运气学说的“天人合一”观、周期节律、“开阖枢”理论等分析病机，预测疾病转归预后，根据值年运气特点调整用药思路，使用运气《司天方》，临床疗效显著。

龙砂医学 龙砂八家医案 中医学术流派 五运六气 运气辨证 三因司天方 医案研究

龙砂医学流派是以江阴龙山、砂山地区为源头，由元代著名学者陆文圭奠定文化基础，经明、清两代医家的积累，不断向周边地区发展而形成的在苏南地区乃至全国有较大影响的中医学术流派。龙砂医学流派延绵数百年，医家众多，文化底蕴深厚，流派风格独特，学术特点明显, 为全国首批64家中医学术流派传承工作室建设单位之一, 并入选江苏省第四批省级非物质文化遗产代表性项目名录。重视《黄帝内经》五运六气理论的临床运用，结合辨体质和运用三阴三阳“开阖枢”理论指导经方的应用，基于肾命理论运用膏方养生治未病，为该流派的三大主要学术特色。

《龙砂八家医案》1卷，清·姜成之辑录，后被收入裘庆元所辑《珍本医书集成》(第四册)，“案前提要”曰：“八家之案，面目各异。或饶于胆识，或流于工细，其用药之变化不拘则一，所载大案，多始末完具。”[1]《龙砂八家医案》名为8家，实为9家,书中共载医案145例,分别是戚云门87例、王钟岳17例、贡一帆3例、孙御千12例、戚金泉4例、叶德培5例、姜学山10例、姜恒斋5例、姜宇瞻2例。

陈仁寿[2]认为，《龙砂八家医案》可反映“龙砂医派”具有“推崇经典方剂而用药平和、立治法常独辟蹊径、疗危急重病则出奇制胜之特点”。我们研究发现，《龙砂八家医案》中蕴含大量具有运气思路的病案，今初作梳理，以窥龙砂医家运用运气学说临床思维之一斑，以就教于方家。

基于运气理论分析病因病机

1.运气“天人合一”观

中医学强调“天人相应”，《素问·宝命全形论》说“人以天地之气生，四时之法成”，人生活在宇宙中，必然受到宇宙自然气息运动变化的影响，反映在体质、健康状态和疾病病机诸方面，验之临床，当“必先岁气，无伐天和”。《龙砂八家医案·戚云门先生方案》“无锡严艺舫”案曰：“人在气交，法乎天地，值长夏火土发泄，脾肾两亏，不耐炎暑，食减脘闷，喉燥音低，当流金铄石，离能灼物，尤宜加意于保真。四君子汤合生脉汤。”戚云门先生较好地继承了龙砂医家重视运气学说的临床运用这一学术特点。此案开篇即言“人在气交，法乎天地”，突出运气气化的重要性，继而分析病在长夏，湿土之气当令，外加暑热炎火之气相杂的病因病机，所以戚氏强调，治疗时应加强“保真”，兼顾健运脾土与益气养阴，“因时识宜、随机达变”，充分体现了运气学说的“天人合一”思想。

2.运气“开阖枢”理论

气化阴阳的离合过程形成开、阖、枢三种状态，阴阳各有开阖枢，就产生了三阴三阳六气。“开阖枢”三阴三阳学说是中医学对阴阳学说的一个非常重要的发挥和创新，是中医阴阳学说的精髓，指导中医辨证意义重大。《伤寒论》“欲解时”实源于“开阖枢”的时空定位，“开阖枢”理论的重要性不言而喻。从“开阖枢”看，少阴为阴之“枢”，少阳为阳之“枢”。 因少阴少阳为全身气化运动的枢纽，故而治病重视少阳、少阴之枢也不言而喻。若少阳失却转枢之责，气机升降失调，如《素问·六微旨大论篇》言：“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”少阴转枢出入失责，则阴阳气不相接。转“枢”不利，气化失常，百病始生。《龙砂八家医案·戚云门先生方案》“江邑赵玉圃”案曰：“风温初起，即发谵妄，自汗多卧，不发热，而大便结……乃阴气不荣，阳邪郁伏，少阴少阳，开合不同，枢转不利，而清浊升降失度……”该案从“开阖枢”角度论述病机，重视“枢”机，见地独到。

3.运气“伏邪”理论

“伏邪”理论是运气学说中一个重要内容，《素问·遗篇》中的“三年化疫”理论，堪为“伏邪”理论之嚆矢，并已在SARS疫情中得到验证。龙砂医家柳宝诒重视伏邪致病，其在《温热逢源》论述伏气温病时，强调冬寒内伏为邪伏外因,少阴肾虚为邪伏内因,久伏化温为邪伏关键，用伤寒伏邪统温病，卓然自立。《龙砂八家医案·孙御千先生方案》载：“丁亥正月二日，夏万隆子傅生，年七岁，卧床月余，身如燔炭，无汗干咳不食，儿科屡治，病益增。”请孙御千诊之，孙氏分析病情：“再以去冬亢旱风燥之邪，乘虚上受于肺，咳频而愈增其因耳。用内外兼治法。”此外，《龙砂八家医案·恒斋公方案》“常熟萧宅女”案载：“上则喉口糜烂，下则腹痛便溏，病由去秋延及今夏……夏气失长，秋冬失藏，今至暑气，为之内伏。”两位医家，不同的两则医案，分析病机时都考虑到了运气“伏邪”因素，难能可贵。何廉臣《重订广温热论》云：“医必识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先。”以防患于未然，真正体现中医“治未病”的优势特色。此外，薛瘦吟尝言：“凡病内无伏气，纵感风、寒、暑、湿之邪，病必不重，重病皆新邪引发伏邪者也。”

4.重视实际运气特点

《龙砂八家医案·孙御千先生方案》“侄倩赵元复腰腿痛症”案曰：“己丑八月中，先寒战一日，大汗热退，左半身痛，腰胯更甚，足不能伸，口渴面赤，溺混浊短涩，平昔脉象六阴，今觉数大。”孙御千先生分析：“予思本年春夏，雨霪过多，酒客素多内湿，……”按照常位推算，己丑年上太阴湿土司天，中少宫土运，下太阳寒水在泉，太乙天符年。如《素问·六元正纪大论》说：“凡此太阴司天之政，气化运行后天，阴专其政，阳气退避……寒雨数至，物成于差夏。民病寒湿……”虽然本案所载情况与值年(己丑)常位推演相符，但案中“予思本年春夏，雨霪过多”寥寥数语，以见医家能从实际运气特点分析，“不以数推，以象之谓也”之考量。

基于运气节律规律预测疾病预后

1.运气时令节律

“周期节律”是运气学说一个重要的特点。其中有干支甲子周期外，尚有四季季节时令周期，如春温、夏热、秋燥、冬寒，四时之定位也，天人相应，同气相求，伴随也会出现病情变化。《龙砂八家医案·戚云门先生方案》“江邑高方锡令郎”案载：“金水二脏俱亏，不能滋养肝木，木燥生火，自左胁至胸脘，气逆升腾，上泛欲吐，交秋冬更甚，秋为燥令，不能制木，反助木之燥也。今拟早用保肺和肝，晚服养阴纳气之法。”充分考虑到“秋燥”时令因素。

《龙砂八家医案·王钟岳先生方案》“无锡上山朱大伦”案曰：“咳嗽半载，兼之脾不运化，金土二藏，皆虚可知也。”分析病情考虑：“然此时入秋燥令，火必伤肺，伤土不用事，脾土益衰。”

《龙砂八家医案·戚云门先生方案》“城中刘友陆”案载：“虚风偏中，调治两月，手足已能运动，误用薰药取汗，梦泄食减……又劫夺强汗，木燥火炎，营血耗，君相动，则精泄不固矣。”考虑到“今交长夏，火土司升而烦躁，面庞精彩外越”，提出“须预防狂乱变幻”。

以上3则医案，在分析病情、预防变证等方面，都考虑并结合季节时令这个“周期节律”因素，体现中医学“天人相应”思想。

2.运气节气节律

节气节律也是运气学说“周期节律”的组成部分。此外，节气与疾病的关系十分密切，在24节气中以春分、秋分、冬至、夏至较重要。因为“二分”、“二至”是季节的转折点，是阴阳升降离合之时，如果不能适应，就容易生病或使疾病发生变化[3]。叶天士谓之“交节病变”。《龙砂八家医案·戚云门先生方案》“扬州程”案说：“又冬令失藏，肝风内动，忽然眩晕，心烦腹痞便血。盖五行变动，风火煽灼尤甚，阳扰乎中……又左脉短数，较甚于右，肢体虚浮，倦卧痿弱，因去血过多，气亦无附。”在调护方面，戚氏言“交夏至节前后，阴阳升降之大关，吉凶由此而系，宜加意慎之”，可窥一斑。

3.运气值年特点

《龙砂八家医案·孙御千先生方案》载有戊子年七月治疗六小姐患痢一案，根据戊子年运气特点用药，3诊收佳效，孙氏自行写有按语，条分缕析，运气思维可尽。

案载：“季二世兄谐禹，赘于赵室，伊妻六小姐，年十七，患痢极重，乃翁韶度乘请入城，时戊子七月十九也。利已五六日，始纯红，继白色相杂，今下纯白黏腻，昼夜四五十行，后重窘迫……阅前方并未解，用硝黄重剂增剧，外邪暑热凝结，下焦无从解散，先通其壅。川连、生姜、秦艽、枳壳、木香汁、槟榔汁、查肉、神曲、桔梗、荷叶、陈仓米煎汤。”“服一剂，次日坠腹少减，腹中喧响，矢气甚臭，滞未尽而有粪，色赤，且喜知饥纳粥。书谓下痢气者，当利小便，急开支河以通之。滑石、茯苓、甘草、川连、青皮、扁豆花、广皮、荷叶、阿胶、白芍。”“初二日早诊，痢已减半，谷食渐增而安寝，脉皆和缓……拟将欲将之，必先升之之法。羌活、升麻(醋炒)、柴胡(醋炒)……”“初三日，痢止便溏，肌润泽有汗，神思清爽，谷食顿加，脉细弱而数，痢后阴亏宜和。阿胶、白芍、炙草、扁豆、建莲、砂仁、广皮、茯苓。”

孙御千先生按曰：“戊子少阴君火主气，小满后三之气，正属司天客气，亦属君火加临。二火盘于太虚，风自火出，日日大风亢旱，自春至秋，逢风息之日，即炎蒸异常。立秋之后，上自湖广，下至江浙，皆患疫痢，色赤或五色相杂，虚者受之，不必噤口而入藏肢冷，五六日告毙矣。轻者由赤转白乃愈，疟疾绝少。夫火盛之年，木能生土旺胃，因木火同性，肝胆肆横……故患痢者多疟疾，乃少阳经病，木旺邪不入，故少治痢之法。用往年败毒散芍药汤香连泻心等法，俱不效。因肝为刚藏，宜制以柔，阿胶、白芍。胃属阳土，喜通恶塞，人参、茯苓、炙草、陈仓米。因所伤在胃，与脾无也。荷叶升清，广皮利气，银花清少阴君火而解毒，肠中壅滞，少加槟榔汁，本年治痢之药如此。”足见孙化对运气理论之娴熟。

基于运气辨证运用“司天方”

宋·陈无择《三因极一病症方论》根据岁运和司天在泉所立16首方，我们称之“三因司天方”(即狭义“运气方”)。龙砂姜氏世医，善用陈无择“三因司天方”。

龙砂医家缪问曾对姜体乾所传“三因司天方”作了注释，并记载姜氏用“司天方”所收神奇疗效曰：“吾邑姜体乾先生治病神效，读其方必多至二十余品，心窃非之。然人所不能措手者，投剂辄效，殊难窥其底蕴也。后登堂造请，乃出宋板陈无择三因司天方以示，余始知先生之用药，无问内外气血，每于司天方中或采取数味、或竟用全方，然后杂以六经补泻之品。故其方似庞杂而治病实有奇功。”[4]

《龙砂八家医案·戚金泉先生方案》，载戚金泉治“施港王”之“弱脉神虚,肢振鼓栗,暑风内郁”。初诊以寒凉药“枇杷叶散”治之。三诊时,“左寸关脉,浮弦而虚,右浮大,按之无神……中土阳和之气不运,风木厥动……”治疗上“仍从初诊静顺汤法，冀其中旺木和”，药用“牛膝(酒拌)、木瓜、云苓、制附子，各五分，炮姜、防风、诃子、炙甘草，各三分半”。

《龙砂八家医案·戚金泉先生方案》载：“壬辰秋分夜半起，今已四月，发热左胸胁痛，难以转侧，咳吐自汗，无头痛身痛恶寒等症……今正值四气风木湿土令退，五气君火燥金加临，遇悲哀抑郁之境，用甘麦大枣、清燥救肺、枇杷叶散、静顺四汤意。”

《龙砂八家医案·恒斋公方案》“门生戚孟扬室胎前痢”案载：“瘀血不下，用司天升明汤，紫檀、野蔷薇根、半夏、枣仁、青皮、车前子、生姜、甘草，加归尾而下。”“张某肿胀症，用司天升明汤，紫檀、车前、青皮、半夏、枣仁、蔷薇、生姜、甘草、炙草、茅术、白术、槟榔、厚朴、防己、生地、泽泻，愈。”

《龙砂八家医案》中明确记载运用“三因司天方”之病案虽仅有4案，然足以体现龙砂医家善用“三因司天方”之特色。

基于运气理论的非同期对照医案

学者提出非同期对照的医案分析，即前医的误治，或前医未考虑运气的常规治疗，而现医家在分析运气特点的基础上进行治疗，可以通过不同疗法的比较，认识和理解运气学说在临床治疗和疾病预后判断方面的价值[5]。

譬如《龙砂八家医案·学山公方案》“陆久凝三公郎寒热胀痛治验”案载：“久凝三公郎，忽寒热头疼，从胸至腹，胀闷不堪。”久文自己懂医，先服消导之剂，不效，请姜学山诊，恰逢姜学山外出，后请承调元治疗，用小柴胡加石膏，头疼虽止，但其他症状加重，又有恶心，后请姜学山之弟姜宇瞻治疗，姜宇瞻按结胸治疗，投以瓜蒌、山栀、枳实、竹茹、黄芩等药，服药后胸痛愈甚。姜学山诊后认为：“今疾作而痛随起，定非结胸，细按右脉弦中带紧，其间必有寒物阻住升降，以寒凉治之，所以胀痛日甚。况是日阴雨两旬，天时之湿，感召极速……”最后从实际运气角度分析施治获效。

从现代临床研究的角度看，这种朴素的基于同一患者不同疗法的非同期对照，较单纯的个案报告在论证干预措施与疗效之间的因果关系时，无疑具有更强的说服力，也为当前开展临床研究评价运气学说的疗效提供了借鉴[5]。

结 语

分析《龙砂八家医案》可以得出蕴含大量运用运气学说临证的思维特点，约之如下：1.运用运气学说的周期节律、开阖枢理论等分析病机，预测疾病转归预后，以“治未病”；2.根据值年运气特点调整用药思路，提高临床疗效；3.按运气理论辨证使用运气“司天方”。

《龙砂八家医案》乃清·光绪年间苏州医家姜成之据其手头所得部分龙砂医家的医案汇编出版的，虽然收录医案有限，涉及医家有限，但亦可从侧面佐证龙砂医学流派重视《黄帝内经》五运六气理论与临床运用这一学术特色，值得进一步深入研究和借鉴。

[1] 清·姜成之辑.龙砂八家医案[M]//裘庆元辑.珍本医书集成(第四册).北京：中国中医药出版社，1999：483- 508.

[2] 陈仁寿.《龙砂八家医案》评析[J]. 上海中医药大学学报，2010, 24(2):19- 21.

[3] 胡双全.浅谈叶天士在临证中运用时间节律的经验[J].甘肃中医,2007,20(11):8- 9.

[4] 清·缪问释.三因司天方[M]//王象礼主编.陈无择医学全书.北京:中国中医药出版社,2005:239,241.

[5] 汤巧玲,郝宇,费占洋,等.运气学说在古代医案中的临床应用研究[J].北京中医药大学学报,2014,37(12):709- 801.

江苏省中医药局科技项目(编号：YB2015084)；国家中医药管理局第一批全国中医学术流派传承工作室建设项目(编号：国中医药人教函[2012]228)

无锡市龙砂医学流派研究所(江苏，214071)

2作者单位：山东省中医院(济南，250014)

南京中医药大学(南京，210046)

R249.1

A

1006- 4737(2016)06- 0029- 04

2016- 09- 20)

3

△通讯作者