夏翔辨治胸椎源性胸痛经验

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海，200437)

蔡之幸 黄 瑶 陈 敏

·名医经验·

夏翔辨治胸椎源性胸痛经验

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海，200437)

蔡之幸 黄 瑶 陈 敏

张振贤△夏 翔1

夏翔教授辨治胸椎源性胸痛临床经验丰富，认为各种原因导致邪气入络，累及椎体筋骨，心肝肾功能失调，心脉痹阻，经脉血行不畅均可发病。本病病位在心，但与肝肾关系密切。治疗上以气血调治为先，提出“补益气血，培补肝肾”的治疗原则。笔者跟师学习，整理、总结、传承其经验，以提高临床疗效。

胸椎 胸痛 经验 夏翔

胸痛是临床常见症状，临床表现可轻可重，疼痛严重程度与病情轻重可不相符合。由于内脏疾病引发的胸痛可导致死亡[1]，故而受到患者及临床医生的高度重视。近年来，临床胸痛症状多见，胸痛患者有年轻化倾向。上胸椎病变可以引起类似冠心病心绞痛的胸痛症状，这类由于上胸椎病变引起的有酷似冠心病的胸闷、憋气、心前区疼痛、心悸，甚至心律失常等症状的病症称之为“胸椎源性类冠心病综合征”[2]。

另有部分患者因颈曲变直、骨质增生、钩椎关节不对称等也可导致胸闷、胸痛、心悸，临床称之为“颈心综合征”，暂不在本文讨论之列。

全国名老中医、全国名老中医药专家学术经验继承班老师夏翔教授，悬壶济世50余年，临证所遇胸痛患者甚多，往往能及时发现胸椎源性胸痛患者，疗效显著，为许多因胸痛而反复就诊于心内科、消化科、呼吸科等科室的患者解决了病痛。笔者有幸跟师学习，临诊抄方，受益匪浅。

辨治经验

1.胸椎源性胸痛的病因病机

胸椎源性胸痛，可引起类似冠心病心绞痛的胸痛症状，表现为胸闷如窒，呼吸欠畅，甚至胸痛背痛，影响休息睡眠。中医将其归属“胸痹”等范畴。

夏老认为，胸椎源性胸痛病位在心，属于上焦，与肝肾关系密切。本病多发于日常过度劳作、姿势不良的患者，也见于中年以后骨质疏松、骨质增生的患者。

夏老认为，本病的发生与先天禀赋强弱、后天生活环境、情绪变化及劳作饮食等相关。各种原因导致的正虚卫外不固，外有风、寒、湿、热邪侵袭，或因后天生活环境多寒多湿，年老体衰，饮食劳作不当，情志失调、邪气入络，病变累及椎体筋骨，导致心肝肾功能失调，心脉痹阻，经脉血行不畅，均可导致胸椎源性胸痛。

另一方面，痹病日久，耗气伤血，阴损津亏，气血运行不畅，血滞为瘀，气滞成痰，痰瘀互结，痹阻胸膺，亦发为胸痛。若肝气不疏，肝血不濡，肾骨失养，肾元不固，肝、肾生理功能衰退，邪气乘虚而入络，气血瘀滞，不通则痛。此时的胸椎源性胸痛多合并有器质性心脏疾病。现代研究也发现[2]，脊柱源性的冠心病与心源性冠心病往往同时存在，对尚无冠状动脉硬化的青壮年患者，胸椎病变能够引起心脏功能障碍而过早发展成为冠心病[3]。胸椎病变对冠心病心绞痛的发作有“附加的启动作用或激发作用”[4]。

胸椎源性胸痛患者，因胸闷胸痛反复发作，反复理化检查又得不到合理解释的阳性结论，常常被冠以“焦虑症、抑郁症”等心理疾病诊断。患者因病情反复，烦恼异常，又因背负心理疾病这一诊断，心情愈加焦虑。临床常见胸椎源性胸痛的患者胸闷胸痛阵作，疼痛固定不移，常因情绪变化而诱发或加重。

2.胸椎源性胸痛的治疗原则

夏老治胸椎源性胸痛，多从气血出发，以“益气活血，培补肝肾”为治疗大法。常予基础方：生黄芪15g，黄精15g，丹参15g，当归9g，川芎9g，旋复花9g，瓜蒌皮12g，炒白芍15g，钩藤15g，延胡索9g，葛根30g，落得打15g等随证加减。如胸痛伴有痰阻咽喉、咳吐不利者，加用牛蒡子、蒲公英、浙贝母、胆南星等清热消肿、化痰利咽；如胸痛伴有嗳气反酸、胃脘胀痛者，加用路路通、炒枳壳、八月札、香橼皮、浙贝母、珍珠母等理气除胀、制酸止痛；如胸痛伴有其他关节疼痛屈伸不利者，加用徐长卿、金雀根、平地木等祛风除湿、强筋壮骨。

基础方中，黄芪为补气圣药，也是夏老处方用药中最喜使用的药物。《药性论》载：黄芪“内补，主虚喘，肾衰，耳聋”。从中医气血的关系分析，气行则血行，气行则津液运行顺畅，经脉骨节气血充盈。因炙黄芪性味偏温，且黄芪炙后容易破坏其有效成分，夏老处方多选用生黄芪。黄芪生用，既制约了黄芪的温热之性，又无气壅助热之弊，能益气活血，健脾培元。现代药理实验证明[5]，黄芪毛状根具有提高免疫功能和促进造血系统功能，改善微循环、保护肾功能作用，有改善记忆、抗衰老、抗自由基、抗氧化作用，可扩张脑动脉、冠状动脉，降低血管阻力，增加血液流量，可解除血管平滑肌痉挛，降低心肌耗氧量，改善血液黏稠度及血液的流动性。《本草汇言》载：“黄芪可以荣筋骨，黄芪可以生肌肉，黄芪可以托脓毒。”夏老认为[6]生黄芪“托表”作用，类似于现代医学的改善微循环，促进组织修复，故临诊处方常常中西合璧，用黄芪来改善胸椎肌群组织血管的微循环，促进胸椎肌群内皮细胞修复。

方中黄精益精填髓、健脾补肾壮骨；丹参、当归、川芎活血化瘀，破宿血，补新血；旋复花、瓜蒌皮宽胸理气、条畅肝之气机；炒白芍、钩藤相须为用，钩藤味甘性凉，平肝清热治肝旺之标，白芍味酸性寒，柔肝养阴，养肝体而敛肝气，令肝气不妄动，善补肝虚之本；葛根升阳解肌，风药之性，善除胸脊项背酸麻胀痛，及遍身骨痛；延胡索一味为罂粟科的多年生草本植物，理气活血，善治一身诸痛。

诸药并举，重在益气活血，又能条畅气机，培补肝肾。更结合不同兼证，辨证随诊加减，临诊效果显著。

验案举例

1.胸椎小关节紊乱综合征

刘某，男，35岁，2014年1月17日初诊。反复胸闷胸痛1年，加重1天。

患者长期办公室文书工作，长时间坐位，饮食不规律，时有胸闷胸痛，转侧不利。1天前因坐位站起动作过快而突发胸部疼痛，左侧为甚，痛有定处，呼吸、咳嗽，嗳气时均感疼痛，不能转侧。无心慌、胸闷等症状。查体：胸3、4椎棘突左侧缘压痛明显，轻微叩痛，无放射痛，舌淡红苔薄白，舌下脉络少许瘀滞，脉弦涩。辅助检查：胸椎X线检查示T3- 7胸椎小关节不同程度增生，T3- 4小关节错位，T3- 4关节间隙变窄。

中医诊断：胸痹病，气滞血瘀证。

西医诊断：胸椎小关节紊乱综合征。

患者长期从事办公室伏案工作，本次发病因坐起动作过快而致胸椎筋骨错缝，局部气滞血瘀，经脉瘀滞所致。治当以疏经通络、活血理气为标，而疏肝理脾、补肾壮骨为本。方药：生黄芪15g，黄精12g，葛根30g，丹参12g，红花9g，徐长卿15g，落得打15g，八月札15g，香橼皮9g，蒲公英15g，蛇舌草15g，珍珠母30g，川断15g，杜仲15g，大枣15g，炙甘草9g，14帖。

2月7日二诊，转侧不利已除，胸闷较前好转，续服上方2周，前后调治1月，胸闷心悸明显好转。另嘱患者注意端正坐姿，工作1小时左右需改变适当体位，行挺腰、后伸动作，避免长时间伏案工作。

按：生黄芪益气补元，气行则血行，骨节经脉气血充盈。黄精益精填髓、补肾壮骨；丹参、当归、川芎、红花活血化瘀，破宿血，补新血；葛根升阳解肌，风药之性，善除胸脊项背酸麻胀痛，及遍身骨痛；川断、杜仲补肾强筋。患者而立之年，工作繁忙，长期姿势不良，饮食不规律。虽病胸椎痹痛，治当理肝气，疏肝郁，但患者无明显负面情绪表现，而提及嗳气时并发胸闷，故此处未使用疏肝柔肝养阴之柴胡、白芍之类，而是以蒲公英、蛇舌草清胃热，八月札、香橼皮条畅胃气，珍珠母制胃酸止痛。上述诸药看似治胃，实则遵仲景之“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说，用治六腑之药代替疏肝柔肝之品，此番理气，以降胃和胃为主，和胃而柔肝筋。

2.胸椎楔形变

黄某，女，83岁，2014年4月14日初诊。反复胸闷，胸背部隐痛2年，加重1月。

2年前因外出，不慎跌倒，曾行骨盆、髋关节、腰椎X线及头颅CT等检查，无明显骨折征象及急性脑梗塞表现，后生活如常，但时有胸闷，提拎重物或弯腰时加重。近1月因气候寒冷胸闷明显，甚则胸痛，伴汗出，遂反复多次至急诊就医，查心电图示ST-T改变，未见明显恶性心律失常，心肌酶谱等相关指标正常。有骨质疏松病史5年。查体：两肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，HR：88次/分，律齐，双下肢无浮肿。叩顶试验(+/-)，霍夫曼征(-)。胸椎X线：T4楔形变，考虑陈旧性压缩性骨折。舌淡红，苔薄白，脉细。

中医诊断：胸痹病，气虚血瘀证。

西医诊断：胸椎楔形变。

患者外伤后出现胸闷汗出，因年事已高初次诊断考虑心源性胸痛，但反复多次就医未果。考虑外伤后出现胸闷，汗出，既往有骨质疏松病史，虽经相关检查未见明显骨折，仍考虑胸闷与脊源性胸痛相关，叩顶试验弱阳性，故行胸椎X线检查，提示陈旧性骨折。患者胸椎骨节外伤后经年累月，经脉气血瘀滞日久，久病必瘀，久病必虚，本次遇寒，病情加重。此时再一味活血化瘀已收效甚微。治当以益气养血、培补肝肾为本，以温通散寒、活血通络为标。方药：生黄芪18g，黄精12g，丹参15g，当归9g，葛根30g，炒白芍18g，徐长卿15g，落得打15g，独活15g，威灵仙15g，青风藤9g，川芎9g，旋复花9g，瓜蒌皮9g，刘寄奴12g，鹿含草12g，白芷9g，藁本9g，桂枝12g，白芥子9g，大枣15g，炙甘草9g，14帖。

按：生黄芪益气补元，健骨助肾，充养骨节经脉气血。黄精益精填髓，补肾壮骨；丹参、当归、川芎活血化瘀，破旧立新；葛根升阳解肌。因本次病情加重为感受寒邪所致，故联合诸多祛风散寒之品。又从祛风治标与补肾治本两方面入手，以补肾固本为主。方中徐长卿、落得打为夏老治疗风湿痹痛喜用的药对，夏老认为风湿痹痛的发生与关节过度免疫炎性反应相关，徐长卿具有抑制过度免疫炎性反应的作用，落得打能改善组织因反复炎症导致的纤维化。炒白芍祛风湿而养血解痉止痛；独活、威灵仙相须为用，祛风湿止痛，其中独活善下行，而威灵仙通十二经脉，上下皆可；白芷、藁本升阳行气；刘寄奴、鹿含草祛风湿补肾强筋，重在治本。该患者随诊加减3月，胸痛好转，气候转暖后，更未见明显胸痛发作。

3.胸椎侧弯

陈某，男，45岁，2015年12月30日初诊。阵发性胸痛胸闷不适3年。

2012年起无明显诱因，阵发性胸闷胸痛，甚则夜间痛醒，坐起片刻方能缓解。多次外院心内科就诊，行冠脉CT增强检查示心肌桥，予康忻口服，症情未见明显好转。24小时动态心电图未见明显异常。长期反复就诊，心情焦虑，夜寐欠安。心内科建议其至心理门诊就医，缓解紧张情绪。查体：神清，精神可，对答切题，查体合作。两肺呼吸音清，HR：70次/分，律齐，双下肢无浮肿。舌淡，苔薄白，脉细。胸椎X线示：胸椎明显侧弯，T3- 7各胸椎椎体见轻度增生。患者既往有印刷厂工作史，工作期间常反复弯腰搬运货物。

中医诊断：胸痹病，气滞血瘀证。

西医诊断：胸椎侧弯。

患者反复胸痛胸闷就诊于心内科，因未能明确病因，甚至导致身心障碍，焦虑失眠。详细询问病史得知患者有长期弯腰搬运货物的工作史，由此考虑胸椎源性胸痛不能排除，经X线确诊胸椎侧弯。患者因长期工作生活姿势不良，导致胸椎侧弯明显，筋伤骨错，气滞血瘀，情绪焦虑，则肝气不舒，走窜胸胁，全身气机不畅愈发明显，加重血行瘀滞，产生瘀血等病理产物，留连筋骨血脉，痹阻胸膺，发为胸痛。治当以益气补元、疏调气机、活血理气。方药：生黄芪24g，熟地15g，葛根30g，丹参15g，当归9g，川芎9g，旋复花9g，瓜蒌皮15g，炒白芍30g，延胡索24g，落得打30g，路路通30g，炙甘草9g，14帖。

按：本病气滞明显，胸痛阵发，情绪焦虑加重气机壅滞，气中有血，血中有气。病症3年，已形成胸椎变形，再健脾补肾培元恐难明显奏效，而以益气补元来治本，疏调气机，活血理气为主来治标。方中生黄芪益气健脾补气养血；熟地益精填髓补肾；丹参、当归、川芎活血化瘀；旋复花、瓜蒌皮、路路通宽胸理气，疏调气机；炒白芍酸甘化阴，柔肝舒筋；落得打祛风除湿，强筋壮骨，结合现代药理改善反复炎症导致的组织纤维化增生；延胡索善除一身诸痛。以此为基础方，随症加减1月余，患者胸痛症状明显好转，结合胸椎侧弯病史，建议患者行扩胸、挺腰、后伸动作增加背脊肌力量，症情稳定。

[1] 邝贺龄,胡品津.内科疾病鉴别诊断学[M]. 北京:人民卫生出版社,2006: 213.

[2] 朱长庚.神经解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2002：837- 950.

[3] 李俊杰,俞磊.颈性冠心病及手法治疗(附117例临床报告)[J].中国水电医学,2004,16(3):137.

[4] 张长江,董福慧.脊柱相关疾病[M].北京:人民卫生出版社,1998：80- 190.

[5] 徐春红.黄芪注射液药理研究与临床应用[J].中国药师,2006，(11):1048- 1049.

[6] 叶玉妹.夏翔治疗杂病善用黄芪[J].上海中医药杂志，2008,42(1):13- 14.

Prof XIA Xiang’s Experience on Thoratic Vertebra Chest Pain

CAI Zhi-xing, HUANG Yao, CHEN Min, ZHANG Zhen-xian, XIA Xiang1

(Yueyang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM, Shanghai 200437, China 1.Ruijin Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China)

Prof XIA Xiang has rich experience in treatment of thoracic vertebra chest pain. In his opinion, there have been many pathogenesis factors that harming thoracic vertebra, including imbalance of organic functions among heart, liver and kidney, blockage in heart meridians, blood stasis of vessels. This kind of diseases is rooted in heart as basic pathogenic organ, connecting closely with liver and kidney, As the aspect of therapy, principles should be emphasized on priority of adjusting Qi and blood, “Supplementing Qi and blood, rejuvenating liver and kidney”. Also, in order to improve clinical treatment effect, apprenticeship with senior doctors could concludes reorganization and academic inheritance.

thoracic vertebra; chest pain; experience; XIA Xiang

国家中医药管理局十二五重点学科“治未病”学科

上海交通大学医学院附属瑞金医院(上海，200025)

△通讯作者，E-mail:zhenxianzhang@hotmail.com

R249.2/7

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1006- 4737(2016)06- 0033- 04

2016- 06- 28)