中医药治疗痛风的临床研究现状

浙江中医药大学(杭州，310000)

祝韵薇

·文献综述·

中医药治疗痛风的临床研究现状

浙江中医药大学(杭州，310000)

祝韵薇

痛风是嘌呤代谢紊乱所致的尿酸合成增加及排泄减少的一类疾病，伴发急慢性炎症和组织损伤，是一种终身性疾病。关节病变严重影响患者生活，同时痛风的持续进展可增加高血压、糖尿病、肾脏疾病及心血管疾病等的发生风险，且不利于预后，甚至危及生命。近年来，针对痛风的临床表现，中医药体现出了其独特优势，疗效佳且不良反应少。故对分期、辨证用药及专方、单味药、外敷等疗法在治疗痛风中的应用进行综述。

痛风 中医药 治疗 综述

痛风是现代医学病名，是一种尿酸盐结晶沉积在关节、肾脏及皮肤下的常见的代谢性疾病，与高尿酸血症直接相关[1]。尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物，长期进食高嘌呤食物可加快尿酸盐的沉积，沿海地区海鲜等食物嘌呤含量较高，是以往痛风发生的主要区域，近年来随生活水平的提高，内陆地区痛风的发病率也逐年升高[2]。痛风主要表现为高尿酸血症、急慢性关节炎、关节及关节外的痛风石以及肾脏的病变[3]，伴发肥胖、糖尿病及心脑血管等疾病，对日常工作生活影响较大，需要积极的干预治疗。目前临床上主要有秋水仙碱、糖皮质激素、非甾体抗炎药等急性期用药及别嘌呤醇、苯溴马隆等降尿酸药物，但其副作用较大，不利于患者的整体预后，而中医药在治疗痛风上有其自身的优势，在临床使用中具有肯定疗效。

病 名

痛风属中国传统医学中“痹证”、“历节”、“白虎病”范畴。梁代陶弘景最早提到“痛风”一词，在《名医别录》叙述“独活，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者”。《外台秘要》称：“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而生，攻于手足也。”金元时期，朱丹溪在《丹溪心法》中记载道：“痛风者， 四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也。”并在《格致余论·痛风》中指出：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”《景岳全书》中述：“风痹一证，即今人所谓痛风也，盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”表明古代医家认为痛风与风、痰、湿、火、瘀皆有关。

病因病机

现代中医医家对痛风病因病机的认识各抒己见。国医大师朱良春[4]创立了“浊瘀痹”新病名以及“泄浊化瘀、调益脾肾”的治疗法则，认为痰湿浊瘀阻滞经脉致骨节疼痛变形，或郁而化热伤及脾肾之脏。张宗礼[5]认为痛风是 “内外合邪” 所致，禀赋正气不足加外邪入侵关节，闭阻不通而痛，以及内伤七情、饮食不节，三因合而发为本病。孙维罗等[6]指出本病为本虚标实，本以肝肾亏虚、脾虚失运，标以风寒湿热、痰浊、瘀血互结阻于血脉。刘立华[7]将痛风归于痹证一类，认为多以血虚为本，风寒湿为其外因，寒凝经脉，痹阻不通。但总体来说，其基本病机主要为先天脏腑功能失调，外邪侵袭，邪痹经脉，络道阻滞，气血运行受阻，瘀血浊毒内生；恣食肥甘厚味，脾虚失运而生湿热痰浊，瘀浊痰热阻滞经络，不通则痛。

治 疗

1.分期论治

党万太等[8]研究表明痛风急性发作期以痰瘀、湿热病证为主，炎症与免疫反应明显，若采用清热化痰祛瘀等有效抗炎与调节免疫反应的治疗可取得良效；在痛风慢性期表现为脾虚湿困、气血亏虚证，该阶段以肾功能受损为主，应予补肾健脾治疗。实验中各证型痛风患者血液常规(WBC、LY)及血生化指标(UA、Ur、Cr、、ALB、TG、HDL、VLDL)与正常对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。王义军[9]提出痛风关节炎急性发作期应辨证为湿热痹阻，方以四妙丸加减：苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、猪苓、泽泻、车前子、滑石、忍冬藤、土茯苓、秦艽、连翘；并认为慢性关节炎期多辨证为风寒湿痹证、痰瘀痹阻证、肝肾亏损证。鲁浩总结牟淑敏[10]治疗痛风的经验，将痛风分为急性期和缓解期，急性期分为湿热壅盛、痰瘀阻络、阳虚寒凝3型，湿热壅盛证以四妙散加减，痰瘀阻络证以桃红四物汤合二陈汤加减，阳虚寒凝证以乌头汤合黄芪桂枝五物汤加减；缓解期分为脾虚湿盛、肝肾亏虚2型，脾虚湿盛证方选黄芪建中汤合薏苡仁汤加减，肝肾亏虚证以独活寄生汤加减。刘芬芬等[11]的课题研究提出痛风间歇及慢性期辨证多见痰瘀痹阻及肝肾阴虚证，脾虚湿阻是缓解期痛风的关键病机，贯穿始终，内湿为湿、浊、痰、瘀中最重要的病理因素，用祛浊通痹方(以苍术、白术、薏苡仁、土茯苓为主药)以健脾利湿化痰、益肾祛瘀泄浊。

2.辨证论治

根据国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[12]将痛风分为湿热蕴结证、瘀热阻滞证、痰浊阻滞证、肝肾阴虚证。但各医家在临床诊治中对痛风皆有自己的见解，分型并不统一，故各自采用不同的辨证方法进行取方治疗。

名老中医戴舜珍[13]将其分为4型：湿热阻络型，治以清热利湿，自拟痛风宣痹汤加减；痰湿阻滞、气滞血瘀型，治以健脾化湿，活血化瘀，拟健脾化瘀汤治疗；湿热下注、尿石阻结型，治以清热利湿化石，拟通淋化石汤加减；湿热伤肾、肾元亏损型，治以渗化水湿，培补脾肾，拟健脾渗湿汤。郭强等[14]将痛风性关节炎分为肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、阴阳两虚及兼夹证5型，肝肾阴虚证以归芍地黄汤加减，脾肾阳虚证以保元汤加减，气阴两虚证以五子衍宗丸或大补元煎加减，阴阳两虚证以桂附地黄汤加减。夹湿热者，加入苍术、黄柏、牛膝等；夹寒湿者，加桂枝、麻黄、细辛等；夹水湿者，加牛膝、车前草、防己、赤小豆；夹湿浊者，加黄连、竹茹；夹瘀血者，加丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁。

邱保国教授[15]将痛风分为湿热痹阻型和痰瘀痹阻型，湿热痹阻型采用白虎汤加四妙散加减，红肿明显者加虎杖、忍冬藤、秦艽、元胡；痰瘀痹阻型用丹溪痛风丸加减，关节僵硬畸形质硬者加炮山甲、蜣螂虫，疼痛剧烈加炒元胡、全蝎、蜈蚣。

3.专方治疗

四妙散出自《成方便读》，由黄柏、川牛膝、苍术、薏苡仁组成。黄艺[16]对82例痛风患者进行回顾性分析，观察组用四妙散加减，对照组用秋水仙碱治疗，治疗前两组血尿酸值无明显差异，治疗后观察组血尿酸值为(284.1±34.7)μmol/L，对照组为(432.8±39.9)μmol/L，二组差异有显著意义(P<0.05)。肖碧跃等[17]实验观察到桂枝芍药知母汤对痛风模型鼠血清IL- 1、IL- 4有显著影响，桂枝芍药知母汤组血清IL- 1含量明显低于其余对照组，而IL- 4含量高于对照组，提示桂枝芍药知母汤对血清炎症反应因子IL- 1有显著抑制作用，同时提高抗炎因子IL- 4的表达。施仁潮教授[18]对丹溪痛风方的运用有着独到的经验，他认为痛风病机为“热血得寒，瘀浊凝涩”，在痛风急性发作辨为湿热蕴结证可用丹溪痛风方为基础加减，药用苍术、酒黄柏、制南星、羌活、防己、桃仁、红花、威灵仙、桂枝、龙胆草、白芷、神曲、芒硝(另包)，以辛热祛湿散寒，温通化痰，气血运行得以通畅，疼痛自止。

4.单味药的治疗作用

有研究[19],[20]发现中医药治疗痛风，药物功效以补虚药、清热药、活血化瘀药、利水渗湿药、祛风湿药为主，药性以寒、温、平为主，药味以苦、甘、辛为主，主要归于肝、脾、肾等经，其现代药理作用主要集中在抑菌、消炎、镇痛、镇静、利尿、解热、降压、抗凝等方面。清热、渗湿药性寒味苦，以祛湿清热，能在痛风急性发作期消肿止痛，缓解炎症反应；利尿药通利水道、渗泄水湿，可促进尿酸随尿液排除，从而减少尿酸盐在肾内的沉积，预防肾结石的发生；补虚药性味甘平，有效健脾补虚利水，以补养脏气增强抵抗力，同时促进尿酸排泄；活血药性味辛温，能散能行，化瘀止痛、行气活血，药理上可抗血小板聚集、保护血管内皮、改善微循环。

虫类药因含有草木药所不具备的抗凝及纤溶的活性成分，而药性峻猛，祛风通络、散结化瘀之功效强，能够抑制滑膜增生及炎症的进展，起到消炎止痛的作用。朱良春教授认为僵蚕具有很强的透骨搜风之力，可称截风要药，并创制“痛风冲剂”，临床疗效佳[21],[22]。嘌呤在代谢过程中生成黄嘌呤，再在氧化酶的作用下形成尿酸。王晓梅等[23]取痛风宁中土茯苓、豨签草、车前子3味药的提取物，实验发现土茯苓的水、乙醇提取物对黄嘌呤氧化酶的抑制率较其余二者更强。Kong LD等[24]对122种中药的酶抑制活性进行测定，得出肉桂的醇提取物及虎杖的水提取物抑制作用最强。Yao L等[25]通过实验研究穿山龙对急性痛风性关节炎的治疗作用，通过组织学染色及蛋白定量分析发现模型鼠滑膜中有14种差异表达蛋白，穿山龙可上调7种及下调另外7种蛋白质，并提出TRAIL蛋白和神经纤毛蛋白- 2可作为急性痛风性关节炎新的治疗靶点。同时Fang Lu等[26]通过研究尿酸钠晶体诱导的大鼠，得出穿山龙的有效成分薯蓣皂甙可能是通过SDF- 1、CXCR 4及p38 MAPK通路对痛风性关节炎起治疗作用的。

5.其他治疗手段

保留灌肠治疗 赵朝庭等[27]在治疗68例急性痛风性关节炎中将当归拈痛汤保留灌肠与口服秋水仙碱干预进行对比，观察到二者疗效相当，而用当归拈痛汤保留灌肠治疗组降尿酸作用更佳，且不良反应，尤其是消化道反应及肝毒性发生率更低。胡华[28]以辨证结肠灌肠治疗痛风性肾病，灌肠液含生大黄、煅牡蛎、积雪草、蒲公英、土茯苓、丹参等，并按辨证加减，观察到治疗组肾功能指标(UA、SCr、BUN)及尿检指标(尿蛋白、尿红细胞计数和尿β- 2微球蛋白)均明显低于对照组，总有效率为85.5%，与对照组差异显著。

针灸治疗 金弘等[29]对120只急性痛风性关节炎大鼠模型进行随机对照实验，采用不同波形电针治疗，得出不同波形电针均能使急性痛风性关节炎大鼠滑膜内HSP70蛋白表达增加(P<0.05)，从而减轻滑膜内炎症反应，缓解关节疼痛，且以电针疏密波最为显著。董晗等[30]采用刺血疗法治疗40例急性痛风性关节炎，取太冲、太白、双膝眼、血海、三阴交、丘墟等穴，总有效率为92.5%，临床疗效优于对照组(P<0.05)。黄根兰教授[31]以火针点刺关节周围阿是穴治疗痛风有良效，强调刺穴需速进疾出，起到使热邪外出而止痛之效。

中药外敷治疗 郭艳枫等[32]观察64例痛风急性发作患者关节红肿热痛状况，将生大黄粉60g醋调，外敷于病患关节处，对照组以扶他林治疗，余无其他药物干预，结果显示，治疗组关节发热、肿胀、疼痛积分改善均优于对照组，二者关节活动度积分差别不大。张利芳等[33]在治疗痛风关节炎急性发作期以塞来昔布胶囊作为对照组，在对照组基础上加用如意金黄散穴位敷贴作为治疗组，治疗后两组中医证候及关节炎积分均较治疗前明显降低，且二组间差异有统计学意义，同时，治疗组关节疼痛缓解时间较对照组短(P<0.05)。

中药足浴治疗 吴宸广[34]对60例痛风发作患者以自拟痛定洗剂进行足浴，方中主要有龙胆草、赤芍、蒲公英、土茯苓、威灵仙、知母、黄柏等药，结果显示，中药足浴组治疗前后及与对照组对比，中医证候积分差异均显著。祁艳萍等[35]以当归、川芎、川牛膝、制乳香、石膏等中药作为足浴方，结果治疗组有效率为96%，与对照组差异有统计学意义。

总结与展望

根据美国风湿病学会(ACR)指南推荐，痛风急性期治疗的一线药物为非甾体抗炎药、秋水仙碱及糖皮质激素[36]，急性期过后应给予抑制尿酸生成药物(别嘌呤醇、非布司他等)及促进尿酸排泄药物(苯溴马隆、丙磺舒等)以降尿酸治疗。而其不良反应，尤其是肝损及超敏反应发生率较高，故需要寻求更加合理且有效的治疗方法。

痛风按照其临床表现及特点，可分为急性期、间歇期及慢性期，慢性期又包括慢性痛风石病变期及肾脏病变期。临床上可将西医分期与中医辨证相结合，更好地指导治疗[37]。痛风关节炎急性发作期以单关节的红、肿、热、痛为主要表现，呈刀割样疼痛感，辨证应为“湿热痹阻”，治疗当清热利湿、通络止痛。间歇期多无明显症状，随病情的进一步进展，间歇期逐渐缩短。中医认为此期脾肾运化异常，传输功能失调，清浊升降失司，当以补先天而资后天，健脾益肾，利湿化浊。慢性期尿酸盐反复沉积在关节、皮下及内脏等部位，形成痛风石，关节等部位可见黄白色赘生物，双能CT可明确显示沉积在关节内的尿酸盐结晶，痛风石也可累及肾脏，导致慢性痛风性肾脏病变，损伤肾小管间质，表现为肾小管浓缩功能下降、出现夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿及晚期肾功能不全，该期病程长，时发肿痛，辨为脾肾双亏、痰瘀阻滞，当治以补益脾肾、化痰祛瘀、软坚泄浊。

近几年来，中医药治疗痛风愈发活跃，在越来越受关注的同时也有可喜收获。研究发现，中药复方抑或单味药对降尿酸有显著成效，在保护肾功能及延缓肾功能衰竭方面也有独到之处。但仍有许多不足之处：首先，对痛风的辨证取方用药暂未统一，多取决于各医家自身临床经验，难以成规律地指导治疗，对于基层及年资尚浅的医师而言，想以中药有效治疗痛风还需以更加规范的辨证用药作为指导；其次，对于中医药治疗痛风的机理机制研究仍然不够，缺乏更大规模的系统性动物实验研究，缺乏循证医学的支持，难以为中医药治疗痛风提供真实有效的治疗靶点；再次，部分中药研究随机对照试验选取样本量偏小，误差偏大而降低科学性及可信度，故亟待进行大量大样本临床实验；最后，在痛风发作后各阶段，中医药皆可发挥一定作用，在无症状性高尿酸血症期以中医药干预降尿酸治疗，对于如何延缓进入痛风的时间以及如何提高服药期间患者依从性等问题仍待研究。故仍需进一步地探索以使中医药治疗痛风发挥更大潜力。

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The Clinical Research Status of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Gout

ZHU Yun-wei

(Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310000, China)

Gout is a kind of disease, which is caused by accumulation of uric acid (UA) and the reduced emissions of UA due to purine dysbolism, with acute or chronic inflammation and injury of tissue. For this lifelong disease, the lesion of joint may have a serious effect on the patients’ life, at the same time, the continued progress of gout can increase the risk of hypertension, diabetes, kidney disease and cardiovascular disease and even be life threatening. In recent years, for the clinical manifestations of gout, traditional Chinese medicine has shown its unique advantages, it has better therapeutic efficacy and less adverse reactions. This paper discusses the medication of different stage and type, and specific prescription, single drugs, topical therapy in the treatment of gout.

gout; traditional Chinese medicine; treatment; review

R259

A

1006- 4737(2016)06- 0068- 04

2016-07-29)