叶天士治疗中风既病防变学术思想探析*

常州市中医医院（江苏，23003）欧志斌 叶瑜

叶天士治疗中风既病防变学术思想探析*

常州市中医医院（江苏，213003）欧志斌 叶瑜1

叶天士不仅是温病学派的代表人物之一，且善诊杂症，多有良效。他在继承前人学术精髓的基础上，结合自己的临证经验，提出了“内风，乃身中阳气之变动”的观点。在治疗上他认为“非发散可解，非沉寒可清”，提出了较为具体的治则治法，他强调应该掌握中风传变规律,根据疾病的现状及其发展趋势，治疗的同时避免阴液干涸，因时制宜，时刻注意守定正气，结合患者的体质区别用药，截断扭转疾病的传变，重在治本，不废治标，使得中风防治理论更趋完善，对后世医家防治中风起到重要指导作用。

中风既病防变叶天士学术思想

中风是指在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、嗜食厚味及饮酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑外，以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语，偏身麻木为主症，有着起病急骤，临床症状变化多端，缠绵难愈等特点。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》中指出其已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。叶氏“先安未受邪之地”的思想从整体观念出发，依据疾病的传变规律，阐明已病之地对未病之地的影响，指出在治疗时应照顾未病之地，截断或扭转疾病的传变途径，在中风病治疗上有较强的指导作用。

依据叶天士“先安未受邪之地”的观点，我们搜集相关医案，提炼其学术精髓，将叶天士治疗中风既病防变经验分以下几方面加以论述。

救其阴液，以防深入

由于中风传变迅速，症状险恶，所以只有抓住其根本原因，才能防止疾病进一步加深，挽回危局。叶氏认为中风的病机是“身中阳气之变动”，肝肾阴虚，水不涵木是导致肝阳化风的重要根源之一。肾水亏虚，不能滋养肝阳，肝阳上越，烁筋损液，蒙蔽清窍，导致猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼喎斜等各种中风症状随即发生，可见肝肾阴亏、阴虚阳亢是中风的主要病机，针对此，叶桂提出补阴救液以防止中风进一步发展，体现其既病防变的思想。

《临证指南医案·中风》中钱姓医案，患者因肝阳内风劫烁真阴，阴液大亏，出现中风发作，“用力努挣，精从溺管沥出，已经两耳失聪。肾窍失司，显然虚象。肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累。滋液熄风，温柔药涵养肝肾。经言肝为刚藏，而肾脏恶燥，若攻风劫痰，舍本求末矣”[1]16。叶氏予大剂量温柔濡润、滋补肝肾之品。以熟地、枸杞、苁蓉、石菖蒲、当归、沙菀、巴戟天、远志等补肝肾之真阴以熄风，并防止阴液耗竭。叶氏还根据肝肾喜柔润恶刚燥的生理特点及“肾窍失司，显然虚象”的病因，提出若攻风劫痰，乃舍本求末，体现其将顾护阴液放在首位的治疗思路。

天人相应，用药于先

在疾病的治疗过程中，中医学十分强调对自然因素的考虑，认为治疗疾病当参天合地，察四时，审阴阳。将“天人相应”思想贯穿于治疗原则、治疗手段等各方面。目的在于迅速有效地去除病源或拦截病情深入，阻止疾病的发展蔓延。而早在清代中叶的叶天士即充分考虑气候因素，在中风整个发展过程中，有预见性地先发治病，未证先治，用药于先，在相应的症状出现之前预先准备治疗措施，可以说是充分利用了“天人相应”原则于中风的预防和治疗上。

《素问·脉要精微论》曰：“夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。”即夏至是极阳之点，阳极生阴，根据“天人相应”的观点，此时人体阴阳之气处于消长交接状态，最具生长之力，此时进补，药性与机体阴阳生长之机相互助益，补益效力非常强大。

《临证指南医案·中风》某妪案中，“前议苦辛酸降一法，肝风胃阳已折其上引之威，是诸证亦得小愈。虽曰治标，正合岁气节候而设。思夏至一阴来复，高年本病，预宜持护。自来中厥，最防于暴寒骤加，致身中阴阳两不相接续耳。议得摄纳肝肾真气，补益下虚本病”[1]18。可见患者病情好转，之前的苦辛酸降之药正是针对春夏阳升节候而设，虽风阳上扰之势已不明显，但老年人下元亏虚，叶天士本着“天人相应”的观点，认为倘若不加护持突然外感寒邪，则阴阳不相续接而成厥证，药用熟地、肉苁蓉、生虎胫骨、淮牛膝、制首乌、川萆薢、川石斛、赤白茯苓、柏子霜、黑穞豆皮等补益下元。

《种福堂公选医案·肝风脾虚》严姓医案为一再诊患者，“填阴则阳和风熄，虽已获效，春分后，诊左脉垂尺已减，右脉弦，恐夏热气泄，有减食神烦之虑。早上仍用前方，晚进戊己法，仿仲景肝病实脾之意”[2]。一诊病证及用药虽未详细记载，但从“填阴则阳和风熄”可推断出患者原为肾阴虚致肝阳化风，服滋补肾阴之药后已有所好转，再诊时叶氏观其脉象“诊左脉垂尺已减，右脉弦，恐夏热气泄，有食减神烦之虑。”故用人参、熟术、茯苓、炙草、广皮、白芍以调理脾胃，以免夏季暑热耗气伤津。病未现而先调脾，一方面体现叶氏“天人相应，用药于先”，另一方面也深合张仲景肝病实脾的既病防变思想。

固护正气，防病深入

叶氏在治疗中风过程中，强调固护正气可使治疗事半功倍，防止疾病向更严重阶段发展，同时强调切忌药过病所，以免滥伐无辜又生他变。

《临证指南医案·肝风》汪姓医案，“如寐舌喑，面赤亮，汗出。未病前一日，顿食面颇多，病来仓猝，乃少阴肾脏阴阳不续，厥阴肝风突起，以致精神冒昧。今七八日来，声音不出，乃机窍不灵。治法以故护正气为主，宣利上焦痰热佐之。若地、冬养阴，阴未骤生，徒失壅滞在脘。急则治标，古有诸矣。挨过十四、十五日，翼有转机”[1]24。可见患者肾之阴阳不调，肝阳内风乘虚上扰，“以致精神冒昧，今七八日来，声音不出”，加上痰热阻窍，邪热最易乘虚陷入下焦，焚劫津液，进一步可能有神昏谵妄症状。这种情况下一般医师可能会用大量辛凉开窍之药以清热祛痰，但叶氏认为“治法以固护正气为主，宣利上焦痰热佐之”。用药方面，如胶固于补阴之说，泥于使用熟地、麦冬等养阴之品滋腻碍胃，壅滞气机，反而不利于当时的病情，倘若神志已昏，元气衰败则为时已晚，故以人参、半夏、茯苓、石菖蒲、竹沥、姜汁培补正气，豁痰开窍，显示了叶桂辨证细致，用药周密的医疗风格。

《临证指南医案·肝风》曹氏医案病情较为复杂，“离愁菀结，都系情志中自病。恰逢冬温，阳气不潜。初春交令，阳已勃然。变化内风，游行扰络。阳但上冒，阴不下吸，清窍为蒙，状如中厥，舌喑不言……夫肝风内扰，阳明最当其冲犯，病中暴食，以内风消烁，求助于食。今胃脉不复，气愈不振，不司束筋骨以利机关，致鼻准光亮，肌肉浮肿”[1]26。患者忧思抑郁，加上冬不潜阳，春季阳气上升化为内风，上蒙清窍，舌喑不言，又暴饮暴食，使得胃气不振，鼻光亮，肌肉浮肿。他医以清火豁痰、滋腻滥补、祛风等剂治之无效。叶氏认为“内因之恙，岂有形质可攻，偏寒偏热，皆非至理”，以生牡蛎、生白芍、炒生地、菊花炭、炙甘草、南枣肉治之。此方滋阴潜阳，调理脏腑，有五行相生之妙。牡蛎配白芍是水生木，生地和菊花以火炒使之变苦是木生火，炙甘草及大枣补益阳明胃土是火生土。

细辨体质，阻其传变

体质不仅与与疾病的预防有关，而且影响着疾病的发展和治疗。在治疗过程中，根据患者的体质不同而采取不同的方法以及特别要注意的事项，正是中医学因人制宜原则的优势。叶氏认为，个人体质不同，中风之后的病情也会发生相应的变化，所以细辨体质对阻止中风的传变是有重要意义的。

《临证指南医案·痉厥》戴姓医案，“酒客中虚多湿，阳明素虚，厥阴来乘，当谷雨土旺用事，风木与阳俱升逆，郁冒而厥。此平昔积劳内因，与外邪无涉。阅医多用风药，是再伤肌表护卫之阳，乃招风以致中耳”[1]228。可见患者是由厥阴肝木趁势上扰致厥。叶氏强调此病为“此平昔积劳内因，与外邪无涉”，乃操劳过度，阳气弛张所导致的。时常饮酒之人多是脾虚湿热体质，加上本就阳明络脉空虚，所以治疗上强调不可再用风药伤卫阳，否则会导致中风。药用川桂枝温经通阳，羚羊角平肝熄风，炒半夏及橘红燥湿化痰，明天麻和钩藤平肝熄风，茯苓渗湿健脾，当归补血，体现其防治中风因人而异，用药灵活多变的思想。

综上所述，叶天士“先安未受邪之地”的思想与经验对临床防治中风有着极大的指导性。他在倡导阳化内风学说的同时，强调应该掌握中风传变规律,根据疾病的现状及其发展趋势，截断扭转疾病的传变，治疗上重在治本，不废治标。在防治中风过程中，他始终注重滋养阴液，认为肝为刚脏而肾恶燥，若攻风劫痰是舍本求末，指出“泄气降痰,发散攻风”的治法是再动真阴，“是庸俗之法”。独辟蹊径地提出介以潜之，酸以收之，味厚以填之的用药大法。又如肝风痰热阻窍之证，治法以固护正气为主，佐以宣利上焦痰热，截断或扭转病情的发展。此外，根据四时气候特点各不相同，在疾病治疗过程中，叶氏谨守“天人相应”的原则，充分考虑气候对人体生理病理变化的影响作用，因时制宜。叶氏还注意到，因体质不同中风的病因和病机变化也迥然有别，用药禁忌也大不相同，如时常饮酒者脾虚湿盛，用药应避免甘腻温柔。这些极具独创性的思路与方法，对发扬中医学的优势，推动中医学理论向纵深发展，以及更好地指导临床医疗实践具有重要意义。

[1]清·叶天士.临证指南医案[M]//黄英志.叶天士医学全书.北京:中国中医药出版社，1999：16，18，19，24，26，228，367.

[2]清·叶天士.种福堂公选医案[M]//黄英志.叶天士医学全书.北京：中国中医药出版社，1999:367.

R249

A

1006-4737（2016）01-0024-04

贵阳中医学院教学质量与教学改革工程项目[编号：贵中医教改合字（2014）23号]

贵阳中医学院（贵州，550002）

《临证指南医案·中风》中某妪案是一个较完整的病案，前后共18诊，详细叙述了患者疾病发生发展的过程和叶氏的诊疗经过，体现出叶氏辨证精当，善于预知疾病并预先加以调理的治疗方法。其中“下虚上实，君火相亢，水涸液亏，多有暴怒跌仆之虑。此方滋液救焚，使补力直行下焦，不助上热。议铁翁申先生琼玉膏方”[1]19，指出肾液枯竭而心火亢盛，导致津枯火炽，倘若暴怒引动肝阳则有中风的危险。所以治疗应当滋养肾水，兼清心火，使肾水得复可以上润，心火得降不致烁阴。药用琼玉膏，即鲜生地、生白沙蜜、人参、白茯苓、真秋石等熬制而成。

（2015-12-02）