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张重华诊治声带白斑经验*

时间:2024-07-28

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院(上海,200031)李艳青 臧朝平 顾思远 指 导 张重华

张重华诊治声带白斑经验*

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院(上海,200031)李艳青 臧朝平 顾思远 指 导 张重华

张重华教授是全国及上海市名老中医,多年来一直坚持采用中医特色方法,治疗西医乏术或疗效不佳的耳鼻喉科常见病及难治性疾病。他在数十年的临床实践中,对声带白斑的病因病机、诊断、治疗用药,及调理善后、预防等方面,形成了自己的独特认识,积累了较为丰富的临床经验。本文简要介绍张重华教授诊治此病的经验。

声带白斑中医治疗张重华

喉白斑病系喉黏膜表面呈微微凸起的白色扁平斑块或斑点,边界分明,犹如糕点上的酥皮粘附,咯之不去,周围黏膜常有充血。喉白斑好发于声带部位,称为声带白斑,可引起发声嘶哑。声带白斑为耳鼻喉科难治性疾病之一,归属中医“喉疳”范围。《中国医学百科全书·中医耳鼻咽喉科学分册》载:“喉疳:咽喉部发生溃烂,表面凹凸不平灰白色腐物遮盖,称为‘喉疳’。……向下犯及喉部可发生声嘶。”鉴于本病喉黏膜无溃烂发生,张赞臣先生命其为“干性喉疳”,以与“湿性喉疳”(咽喉部溃疡)相鉴别[1]。声带白斑属于癌前期病变,西医对此除局部手术切除或作密切随访观察外,迄今无特别疗法。近年本病的发病率有逐渐增多趋势,应引起耳鼻喉科医生的重视。

目前,鲜有对声带白斑进行深入研究者,亦缺乏对其病因病机的系统认识和规范的治疗方药。张重华教授是全国第一批老中医药专家学术经验继承人,师从全国名老中医张赞臣,2007年受聘为全国第二届中医学术经验继承班指导老师。他吸取导师学术思想精髓,认为本病多由于肺阴亏损,灼津为痰,或饮食不节,嗜食辛辣,脾胃失调,聚湿生痰,或肝气郁结,气郁生痰,气滞则血瘀,或气阴不足,咽喉失养,外邪侵袭,或长期吸烟,直接刺激损伤肌膜,局部抵抗力下降,邪毒乘虚侵入所致。

辨治经验

1.疾病诊断

在本病的诊断过程中,张师强调应做到以下几点。

(1)切实按照四诊八纲辨证,通过望闻问切确定病因,分清寒热虚实。①详细问诊。按“十问歌”的内容,全面搜集病史资料,不致遗漏,并可吸取别人的经验教训,少走弯路。②重视舌下脉诊。张赞臣老先生根据“筋者,肝之合也,筋者,……脉络于舌本”的理论,首创“舌下经脉诊察法”,从望舌下系带及两旁脉络之色泽、粗细、迂曲程度作为辨证的根据之一,丰富和发展了中医喉科的诊断方法。张重华教授继承先师经验,认为舌下脉可反映患者体内瘀积、痰湿的程度,如:舌下脉色淡而粗大伴舌下腺体肥厚者,为痰湿重;色紫而迂曲暴露者,为有瘀热。并将舌下脉作为估测邪气进退的指标,患者于病情控制后,舌脉也往往平复。

(2)不排斥手术切除或活组织检查,做到既不轻易滥做,也不疏漏延误。

(3)及早发现有恶变倾向的患者,及早治疗。对有“声带白斑”家族史,或有全身癌肿史,既往接受过放射治疗,以及长期连续大量吸烟者,应充分掌握白斑有恶变倾向的指征:①经过长期中药治疗,病变无缩小改善或反而增大。②多次手术切除,术后短期内复发。活检发现细胞有间变,级别由低向高发展。③肿物表面较粗糙、不光滑,或易出血。

2.疾病治疗

张重华老师主张在中西医结合诊治的基础上,坚持采用中医药治疗为主。他认为在声带白斑的治疗过程中,早期应用中药能够有效促进白斑消退,防止白斑进展及发生癌变;在手术后及时应用中医药,则可以加速声带修复,尽快改善不适症状,尤其能够减少白斑复发。

根据临床表现,辨证声带白斑主要为:气阴亏虚,痰浊凝滞,治疗应以养阴健脾,化痰去腐,消瘀散结为法。张教授在其师张赞臣先生“咽喉消斑汤”基础上,结合自己多年的临床实践和用药体会,创制了治疗声带白斑的有效验方“消斑汤”,于临床随症加减应用。“消斑汤”由南北沙参、生白芍、百合、天花粉、牡丹皮、生山楂、合欢皮、浙贝母、生苡仁、煅人中白、射干、桔梗、甘草等组成,其中南北沙参、生白芍为主药,养血敛阴而清肺;配以百合清肺润燥;天花粉益阴润燥脱腐,加强养阴之力;牡丹皮、合欢皮、生山楂活血化瘀散结;浙贝母化痰去腐;生薏苡仁利湿化痰,又能健脾;煅人中白除热降火,消瘀化腐;射干及桔梗、甘草清肺热、宣肺气,祛痰利咽。全方以养阴为主,治病之本;与清热活血化瘀之药同用,治疗痰凝而成白斑之标,标本同治,攻补兼施,才能切中病情,也即治疗整体而愈局部。

3.特色用药

张老师在临证过程中,积极探索更多治疗声带白斑的有效、特色方药。

(1)坚持辨证论治,对气阴亏虚者选用消斑汤,痰湿偏盛者则喜用温胆汤。如上所述,声带白斑以气阴亏虚,痰浊凝滞、痰瘀互结为主,可见舌质偏红、舌苔少或薄黄,舌下脉紫而迂曲扩张,脉细或数,治以消斑汤为主。但若患者素体胆气不足,复由情志不遂,胆失疏泄,气郁生痰,痰瘀互结,而致白斑内生,见舌淡或胖,舌苔厚腻色白或黄,舌下经脉色淡而粗大,脉滑带弦者,常采用“温胆汤”加减进行治疗,理气化痰、疏肝利胆。

(2)特色药物。根据对声带白斑的治疗经验,选择有针对性的药物。如侧重消斑常用生山楂30g;防止恶变选用片姜黄9g;呃逆反酸则多用煅瓦楞子30g;通便喜用生白术(量须大,30g为宜,可增加至50g),全当归30g。

(3)方药特点。张老师对声带白斑的治疗用药体现在以下几方面:①从整体调整着手。注重增强患者体质,改善全身状态,在治疗白斑的同时,并能兼治一些咽喉部的合并症(如声带息肉、黏膜下囊肿、慢性咽炎等)。②身心并治。在处方用药时,常酌情加入疏肝解郁、调整情志的中药,如广郁金、佛手片、绿萼梅、合欢花、徐长卿等,从而更加有效地促进白斑消除。③兼顾脾胃。在声带白斑的治疗过程中,特别强调须时时注意保护脾胃功能。处方用药时常酌情加入山药、砂仁、党参、茯苓等以健脾护胃,使患者能保持良好的依从性,坚持长期服药。④内外并治。根据病情需要,还可采取合适的外治方法(如采用中药液局部喷喉、针刺,及穴位注射等),内外并治以加强疗效。

4.预防、调理善后

张老师指出:中医治病强调防重于治,在声带白斑的诊治过程中,同样应贯彻预防在先,以治未病。

(1)指导病人掌握防止声带白斑发生、促进复发的摄生方法。首先,针对本病发病原因的认识,避免过度用声,避免体力过度消耗及房劳,患湿热病后有伤阴征象者需及时适当调补等;其次,要正确看待“白斑”,去除恐癌心理,保持心情愉快,出现声嘶症状及早就医。务必做到戒烟、少吃烈性酒及辛辣刺激性大的食物和冷饮,不偏食。

(2)做好已治愈病人的善后处理。如平时可用西洋参、枫斗隔水蒸过后冲泡代茶,有益气养阴,润肺益胃之用;适当冬令服膏方,但不纯用滋腻,需配合健脾、化痰、消导药,做到补中有泻;在“白斑”消退后,患者仍需坚持定期随访,尤其是病理报告显示细胞存在不同程度“间变”者,若有声嘶复发、咽喉部不适时,切不可疏忽大意,应及早到耳鼻喉专科医师处作进一步检查。

验案举例

粟某,男,47岁。初诊日期:2014年4月18日。主诉:反复声嘶7~8年,加重2月。证见:声嘶,伴口干、咽痛,咳嗽黄痰,尿赤便秘。该病患思想负担较重,睡眠欠佳,素有烟酒嗜好30余年。检查:咽后壁血管扩张。舌中部少苔,舌下脉扩张,脉弦数。外院喉内镜示:左侧声带充血,双侧声带白斑,右声带中部边缘肥厚,见息肉样膨出(见封三图1)。中医诊断:干性喉疳。证属:阴虚痰凝,气滞血瘀。治以益阴化痰,消瘀散结为主,辅以清热解郁、调畅情志。处方:养阴利咽汤加减(南北沙参各10g,百合12g,生白芍12g,夏枯草12g,浙贝母12g,天花粉12g,黄芪30g,淡竹叶10g,山萸肉12g,生白术30g,广郁金30g,丹皮10g,合欢皮12g,生甘草4.5g)。14剂,每日1剂,水煎取浓汁300ml,早晚分次温服。同时,对患者进行适度心理疏导,配合口服维生素B2及溶菌酶含片,并嘱患者必须戒除烟酒。2周后随访,患者无不适,遂以原方14剂继续治疗。用药4周后患者复诊,声嘶改善,痰量减少易咳出,睡眠质量亦有提高,但仍有入睡困难,人怕冷。舌苔根稍显黄厚,舌下脉变细变淡,脉细弦。复查喉内镜示:双侧声带轻红肿,白斑已完全消退,右侧声带前中段稍突起(见封三图2)。前方去淡竹叶、生白术、夏枯草,加薏苡仁20g,山药30g,太子参12g,以加强健脾祛湿化痰之功;加山萸肉12g,仙灵脾12g,以温肾助阳;加炒枣仁12g,以养心安神,提高睡眠质量。14剂。此后再以上方随证加减治疗,连服3月后停药。随访至今,患者情况稳定,声带白斑无复发。

[1]张重华.喉科启承[M].上海:上海医科大学出版社,1999:137-141.

R249

A

1006-4737(2016)01-0047-03

上海市卫生和计划生育委员会中医药科研基金“张重华教授治疗声带白斑的经验总结”(编号:2014LP003A);上海市”杏林新星”计划(编号:ZYSNXD011-RC-XLXX-20130054)

(2015-11-13)

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