2015—2019年暴力侵害医务人员刑事案件分析

宗玲， 朱少毅， 陈佳， 邱勤明， 张丽， 王萍， 肖宇

暴力袭击医务人员在全球是一个普遍存在的现象[1]。伴随人口老龄化的加剧和医疗服务需求的高速增长，中国医务人员面临着更加突出的医院暴力风险。多项研究显示，国内针对医护人员的暴力行为高达42.2%～83.3%[2-3]。此外，“医闹”在近些年已经成为中国医院另一种突出的暴力形式[4]。既往对医院暴力的研究多使用媒体搜索、问卷调查或定性访谈等方式，倾向于关注城市地区、大型医院的热点案例，使得结果缺乏广泛代表性[5]。本研究旨在利用官方公开的法律判决数据库，收集与暴力袭击医务人员相关的刑事诉讼案件，以期扩展当前关于暴力侵害医务人员的认识，并为制定相应的预防措施提供证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

因2015年前有部分法院未上传数据，因此纳入标准为中国裁判文书网2015—2019年的刑事诉讼案件；案件材料完整、可靠，由全国各级人民法院在判决后提交至中国裁判文书网备案；研究对象为实施医院暴力的行为人和受到暴力侵犯的医疗机构。同一案件若接受多次审判，只分析终审记录；当存在多名嫌疑人时，记录第一被告人信息。若针对医务人员的暴力不是诉讼的主要内容或暴力实际没有发生，该案例将被排除。最终，符合纳入标准的共计148例。

1.2 研究内容

采用自编的刑事诉讼案例登记量表，收集、整理符合要求的案例，提取的资料包括：①受害方属性,包括医疗机构的类型和区域、案发科室类别、是否涉及医务人员死亡；②嫌疑人特点，包括性别、年龄、文化程度、职业、有无精神病史或醉酒史、是否进行医疗事故鉴定；③暴力相关信息，包括暴力类型、是否涉及患者死亡、患者死亡与暴力发生的时间间隔。

1.3 统计方法

采用Microsoft Excel对数据进行整理分类，应用SPSS 22.0统计软件包进行数据分析。分类资料采用频数进行统计描述。按照案件是否涉及患者死亡，分为存活和死亡两组，使用Fisher精确检验对比两组暴力类型的差异，计算相对风险系数，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受暴力侵害的医疗机构属性

调查结果显示，42.5%的案例发生在二级医院，27.1%发生在三级医院，21.6%发生在一级医院。暴力发生在乡镇医院的比例(49.3%)高于城市医院(47.3%)。关于涉案的临床科室，排在前三位的分别是急诊科(18.2%)、妇产科(12.8%)和儿科(10.1%)。另外，共有4名医务人员遇害。见表1。

表1 受暴力侵害的医疗机构信息

2.2 暴力实施者的一般情况

肇事者以男性为主(63.5%)；中学文化者占比最高(27.7%)；职业以农民最多(38.5%)，其次是无业者(16.2%)。在有人口学统计信息的85例案件中，83.5%的行为人年龄在25～54岁之间。只有6.1%的肇事者被认定有精神病史，仅有3起案件的行凶者酗酒，未发现其他精神活性物质滥用记录。见表2。

2.3 针对医务人员的暴力行为相关信息

2.3.1 诉讼案件中的各类暴力概况本研究将暴力行为分为三类：心理暴力、躯体暴力和医疗干扰(医闹)。在心理暴力方面，28.4%的医院暴力事件出现言语辱骂，18.2%的事件出现威胁恐吓。躯体暴力的严重程度由推搡到电击不等：殴打占比最高(43.2%)，其次是推搡(29.1%)，另有14.2%的案例涉及锐器攻击(如匕首)。医疗干扰方面，四种最常见的“医闹”包括堵住通道(37.8%)、焚烧纸钱(35.8%)、破坏设备(34.5%)和拉扯横幅(31.8%)。见表3。

2.3.2 暴力类型与患者治疗结局的关系本研究中涉及患者死亡的案件共93例，存活的案件有55例。跟踪骚扰(RR=0.000，P<0.01)、霸占病房(RR=0.021，P<0.01)、钝器攻击(RR=0.136，P<0.01)等暴力形式与不涉及患者死亡的案例显著相关，差异具有统计学意义；而放花圈、烧纸钱、烧香、放鞭炮、摆放遗照、摆放尸体、播放葬乐、组织哀悼、拉扯横幅、堵住大门等暴力形式则与涉及患者死亡的案例相关(P<0.05)，差异具有统计学意义；其他常见的暴力形式如言语辱骂、钝器攻击等在两组之间差异无统计学意义。见表3。

2.3.3 医院暴力的其他特点在暴力发生的时间上，有54.8%的医院暴力出现在患者死亡当天，还有22.6%的暴力在患者死亡一周内发生。只有9.5%的案件进行了医疗事故鉴定。大多数罪犯(82.4%)被判处有期徒刑。有28起案例(18.9%)甚至出现警察在维持秩序时遭到攻击。

表2 暴力实施者的人口学资料

表3 刑事诉讼记录中的暴力类型

3 讨论与建议

医务人员是工作场所暴力的高危受害人群，而医院暴力也一直是学者们关注的重要主题[5]。既往研究显示，暴力侵害医务工作者将带来一系列不良后果，包括员工流失、工作满意度下降、管理层与员工之间的信任度降低等，最终导致医疗保健体系受损[6-8]。美国的调查数据显示，针对卫生工作者的医院暴力12个月内发生率达到39.0%[9]。在中国，尽管政府和社会一直呼吁保护医务人员，但医院暴力现象仍然突出。近期一项荟萃分析报告了44项相关研究，得出针对中国医务人员的暴力总发生率为62.4%[10]。

3.1 暴力伤医在各级医院广泛存在

本研究显示，针对医务人员的暴力在各级医院广泛存在，以二级医院最常见，这与Tian等[11]的研究结果一致。此外，发生在乡镇医院的暴力案件多于城市医院。Pan等[5]分析了101份关于医院暴力的新闻案例，发现67起事件发生在大型三级医院，由此认为针对医务人员的暴力现象在城市地区的三级医院更为常见。差异的原因主要是获取数据方式不同，既往对医院暴力的研究多使用媒体搜索或问卷调查等形式，倾向于关注城市地区、大型医院的热点案例[5]。本研究则以全国各级法院公开的法律判决书为资料，不受地区、关注度等条件的限制。但部分案件因庭外和解等因素未进入审判程序，按规定不适宜公开的判决书也不能被查阅，这是本研究的一个局限。但上诉的结果表明，发生在低级医疗机构和乡镇地区的医院暴力可能没有受到足够重视。考虑到我国正在努力推行分级诊疗制度，更多的患者将被引导至初级医疗机构，未来需要更多相关的研究。在受到暴力侵犯的临床科室中，急诊科、妇产科和儿科最为常见，这与国内外的研究结果相似[8，12]。急诊科通常收治的是病情最复杂和紧急的患者，在这种情况下，一旦对治疗效果有异议，病人及家属更有可能表达他们对医务人员的不满[13]。2019年震惊全国的北京民航总医院急诊科杨医生被杀案就是一个典型的案例。妇产科和儿科的医患纠纷在近年的新闻报道中屡见不鲜，对暴力的担忧将削弱医务人员的从业意愿，从而加大了解决专业人才短缺的难度[14]。降低准入门槛、增加招生是现行的措施之一，但要真正解决问题，还需要从多方面去努力，包括改变医患双方近似买卖的关系、减少媒体带有引导性的负面报道、增加医疗卫生系统的投资、改善医务人员的工作环境等[4-6]。

3.2 暴力伤医实施者主要为青壮年男性及受教育程度较低的农民

本研究中医院暴力实施者多为男性，青中年，以及受教育程度较低的农民，这与既往的研究结果相符[5，10]。在我国，具有以上特征的患者或其家庭成员的医疗知识水平相对较低，伴随着不合理的治疗期待。一旦他们的期望没有得到满足，暴力便成为一种发泄不满的途径[15]。这提示医疗卫生决策者应考虑制定医学素养教育计划，持续提升公众对医学的正确认识，这或许是减少医院暴力的一种潜在有效方法[16]。国外研究显示，酒精和毒品是暴力常见的诱因，醉酒病人或同伴的冲动会对医生护士的安全构成威胁[17]。国内医护人员也常被告知应当警惕“高风险”的就诊人群，比如有酗酒或精神疾病史的就诊者。但本组资料显示，绝大多数肇事者没有精神疾病史，也极少报告在饮酒状态或非法使用精神活性物质后实施暴力。这表明医院暴力的威胁主要来源于具备完全责任能力的患者或家属。

3.3 必须针对不同暴力伤医行为采取相应应对措施

本研究显示，在心理暴力方面，言语攻击是医务人员最常经历的；而躯体暴力方面，殴打则是最突出的形式。在高压的工作环境中，如何维持医疗工作者的心理健康，并教会他们保护自己免受伤害，始终是一个值得关注的问题[6-8]。此外，患者的治疗结局(存活或死亡)与不同的暴力类型相关。在患者存活的案例中，跟踪骚扰、霸占病房和钝器攻击更为常见。即在无生命危险时，患者或家属习惯对医务人员实施心理或躯体暴力以表达自己的不满[2，4]。而在患者死亡的案例中，暴力主要与医闹行为有关，如焚烧纸钱、放置花圈、拉扯横幅、堵塞医院通道等。医闹是中国的一个独特现象，被视为一种医院暴力形式[16，18]。2015年，医闹被列入刑法，归属于“扰乱公共秩序罪”。但这种现象在中国仍然持续存在甚至加重，主要与现行的医疗体系相关，管理者担心医闹和不利的治疗结果(死亡)会影响医院的声誉和绩效，因而倾向于支付金钱赔偿，以求迅速解决矛盾[4]。这提示繁琐的医疗事故鉴定和法律裁定不是医院和患者的首选，本研究结果也佐证了这一点，不足10%的案件进行了医疗事故鉴定。另外，这也说明医院暴力的实际数量可能远高于目前的许多研究[4，19]。一半以上的医院暴力发生在患者死亡当天，超过77%的案件出现在病人死亡一周内。这说明病人死亡是暴力触发的一个重要因素[15-16]。中国传统文化中以命为大，很难接受亲人的突然去世，这种精神上的打击可能转移为谴责甚至是攻击医务人员[18]。国内医生仍然缺乏足够且有效的人文课程和沟通技能，如何向家属解释患者的死亡是一个极具挑战的话题[14，16]。这提示医院管理者和医护人员应该提前制定措施，以应对患者死亡时家属可能出现的暴力行为。鉴于医疗场所的特殊性质，对暴力袭击医务人员的肇事者应该加大处罚，得到了大多数研究者和国民的支持[20]。然而，在实际的案件审判中，尽管许多医疗工作者已经遭到严重的躯体和心理伤害，法院的量刑大多数是“克制”的。这不难解释，病人在我国文化中一直被视为弱势群体而需要保护和宽容，但若缺乏足够威慑力的法律措施，医务人员的生命健康很难得到切实保障[21]。此外，部分警务人员在维持秩序时也遭到攻击，提示警察在处理医患纠纷时需要加强自我保护，并注意防止暴力扩大化而危及他人安全。

近年来，我国政府采取了许多政策应对医院暴力问题。比如增加安保人员数量、禁止就诊者携带刀具等[22]。但针对医务人员的暴力似乎并没有得到真正解决。Tucker等[4]将这些政策概括为“治标不治本”，因为它们都侧重于加强安全措施，而不是改善医疗体系和社会因素。这提示未来的努力方向应该着眼于多部门的合作，增进医患沟通，完善相关法律，并建立一套完整的医院暴力危机管理制度[23]。考虑到中国的医疗卫生体系将影响着世界1/5的人口，医院暴力话题值得持续对话和认真审查。综上，本研究利用刑事诉讼的证据，揭示了我国医务人员遭受暴力的特点，提高了人们对医院暴力现象的认识，有助于为制定预防策略提供参考。