Barthel指数正常的自然分娩产妇角色行为强化的质性研究

邬燕平， 徐凤霞， 刘小玮， 郭玲玲， 韩琼

角色行为强化是临床上比较常见的一种角色适应障碍，表现为过度依赖医务工作者、沉溺于患者角色、依赖于别人的照顾、懒于活动和料理日常生活、对自我能力表示怀疑、对康复后重返社会角色缺乏信心、可产生焦虑抑郁等不良情绪，从而影响疾病的诊疗和转规[1-2]。Barthel指数(Barthel index，BI)是患者日常生活活动能力评估工具[3]。自然分娩产妇24 h后的Barthel指数评估中，除了上下楼梯需要部分协助外，其余均可独立完成，即评分可达到90分以上，说明产妇的独立性较强，依赖性较低，基本可以自行完成日常活动。然而通过实地调查发现，98%自然分娩产妇在产后相当长时间内存在角色强化行为，具体表现为过度依赖照顾者，需要协助如厕、进食，放弃婴儿的照护工作等。研究显示，产妇的角色转换障碍是发生产后抑郁的有效预测因子[4-5]。而目前尚未见产妇角色行为强化及其影响因素的相关研究报道。因此本研究拟通过质性访谈方式深入了解产妇角色行为强化的影响因素，为帮助其顺利完成角色转换、提高自我护理能力、控制产后抑郁的发生发展提供参考依据。

1 对象及方法

1.1 研究对象

采取立意抽样方法，抽取某院2019年9—10月自然分娩的产妇为研究对象。纳入标准：①自然分娩；②无合并症及并发症；③产后2-3 d；④Barthel得分≥90分；⑤无会阴侧切伤口；⑥产后护理及婴儿照护工作由主要照顾者完成(如下床活动、更换婴儿衣物等日常活动中任意两项及以上由他人完成即可)；⑦知情同意。排除标准：①沟通交流障碍；②产后抑郁。根据纳入、排除标准共选取27名自然分娩产妇，并进行随机编号。鉴于质性研究访谈样本量以资料达到饱和为原则，即受访者访谈内容不再呈现新主题时即可停止访谈[6]，本研究在访谈完编号为12的产妇后，经过语音转录分析发现，访谈主题未出现新的内容后结束了本研究的访谈，因此最终共访谈12名自然分娩产妇。

1.2 研究方法

以质性研究中传统的扎根理论研究方法为指导，采用半结构式深入访谈、参与式观察法、面对面方式收集资料。

1.2.1 质性访谈提纲通过对国内外相关文献的回顾、课题组讨论初步拟定质性访谈提纲，包括：①您现在身体上还有什么不舒服吗？②您现在能够独立完成基本生活活动吗？③您是如何定位目前自己的角色？④您不愿意亲自照护婴儿的因素是什么？⑤您为什么不愿意下床活动？⑥经过护士评估您目前身体状况是可以进行自我护理的，您目前依赖程度较高的原因是什么？

1.2.2 Barthel指数评估工具BI由美国学者Mahoney等研制，用于患者日常生活活动能力的评估，包括排便控制、排尿控制、修饰、如厕、进食、洗澡、穿衣、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个条目，得分范围为0～100分，100分为无依赖，可完全自理；61～99表示患者轻度依赖；41～60分为中度依赖，即大部分的日常生活需要他人照护；≤40分为重度依赖，即全部日常生活需要他人照顾[3]。

1.2.3 资料收集及分析方法研究者与产科护士长根据纳入排除标准，在产后休养室/母婴同室选取符合条件的产妇。访谈前向访谈对象说明研究目的、方法、访谈基本内容，并约定访谈时间及地点。经受访者同意后对访谈全程进行录音，访谈过程中及时给予访谈对象回应，积极引导鼓励访谈对象充分表达自身感受，同时注意控制访谈内容不偏离访谈提纲，不对产妇的陈述进行任何评论。当访谈者不再谈及新的内容时结束此次访谈，每次访谈时间大约20～30 min。访谈结束后24 h内，借助Nvivo 11.0质性分析软件，将访谈录音逐字逐句转为word文档。由两名科研护士反复听取录音与文字内容进行比对，对重复出现的与研究主题相关的陈述进行标记，不断比较访谈资料，提取各主题概念。

1.2.4 质量控制本研究通过立意抽样法选取研究对象，并设置纳入、排除标准以提高访谈样本的代表性；Barthel指数得分的评定由具有护士资格证的妇产科护理工作者进行评定，以保证样本的可靠性；访谈前对两名访谈员进行访谈内容及访谈技巧培训，并选择2名自然分娩产妇进行预访谈，在此基础上不断修订访谈提纲；2名研究者专门负责访谈资料的转录，反复听取录音与转录文字对照，必要时将整理后的文字资料返给研究对象进行核对；为保证资料的完整性，资料转录者应尽量提取表述清晰、与研究目的紧密相关的每个句子，且提取的过程中，按照资料本身所呈现的状态进行概念提取。

2 结果

2.1 访谈对象基本情况

最终共访谈12名自然分娩的产妇，年龄24～35岁，平均年龄(30.50±3.07)岁；文化程度为大专的占50.0%(6/12)、本科的占33.3%(4/12)、硕士的占16.7%(2/12)；经济状况一般的占66.7%(8/12)、良好的占33.3%(4/12)；独生子女的占75.0%(9/12)、非独生子女的占25.0%(3/12)；主要照顾者为父母的占58.3%(7/12)、家政人员的占25.0%(3/12)、配偶的占16.7%(2/12)。见表1。

表1 访谈对象的一般资料

2.2 自然分娩产妇角色行为强化的主题分析

运用扎根理论逐级编码的研究方法，从资料中发现与研究主题相关的概念类属，并加以命名，针对转录的语音文字资料进行自然分娩产妇角色行为强化主题的逐级提取，最终共提取八大副主题(双方父母的过度保护、配偶的过度保护、新生儿护理知识缺乏、产褥期护理知识缺乏、产后出血护理知识缺乏、缺乏自信、焦虑心理、失败的经验)。主题提取是在副主题的基础上将资料重新整合，发现并建立副主题之间的联系，并运用不断比较的方法，将资料间概念相近的副主题放到同一主题，如将双方父母的过度保护与配偶的过度保护归纳为“照顾者过度保护”这一主题，最终共提取了三大主题(照顾者过度保护、相关知识的缺乏、自我效能感低)。

3 讨论

3.1 照顾者过度保护、自我效能感低是产妇角色行为强化的重要影响因素

过度保护通常是父母教养方式的一种，被认为是过度关心、过度溺爱以及过度焦虑的父母行为[7]。它可导致被保护者主体地位缺失、依赖性增强，适应能力差，严重的甚至可影响被保护者的身心健康[8-9]。本研究中自然分娩产妇的照顾者主要是父母，通过访谈发现，父母的过度保护行为在照顾自然分娩产妇时较突出，是自然分娩产妇依赖性增强、自我护理能力下降的重要影响因素。Orem自我护理理论由美国护理学家奥瑞姆提出，该理论认为人与生俱来具有照顾自己的能力，并且可通过学习来达到自理的需要，护理行为是为预防和克服自理缺陷或不能自理的人提供的治疗性帮助，护士在病人自理行为中担任的是教育者、引导者，护理的最终目标是恢复和增强人的自护能力[10]。研究显示，Orem自理理论可以改善产妇的心理状况，增强产妇的主观能动性，更好地体现其自我价值，自理能力的提高能够更好的照顾新生儿，增加与新生儿的接触，使产妇顺利过渡到母亲角色[11-12]。本研究中产妇经评估Barther自理能力得分均≥90分，客观上具备了自我护理能力。分析自然分娩初产妇产后角色行为强化、依赖性强、主观自我护理意愿低的原因可能与产妇的自我护理效能感较低，缺乏护理自身和照护新生儿的信心。因此有必要充分发挥产妇的主观能动性，如医护人员可同产妇一起制定产后康复计划表，引导产妇循序渐进地参与自我护理实践，对产妇完成每一阶段的康复计划给予言语上的鼓励，让其体会自我护理的成就感，并让产妇意识到自己有能力进行自我护理；另外，还可通过健康教育的方式减少照顾者的过度替代行为，告知其怀孕、分娩是一个自然的生理过程，产后2～3 d无妊娠并发症的自然分娩产妇孕前期至孕中期或产褥期基本可以独立完成生活自理活动，照顾者不应该过分替代。

3.2 知识缺乏可影响产妇的角色行为转换

本研究通过访谈发现，产妇由于相关知识的缺乏不能正确区分新生儿的生理及病理变化，表现出出对照顾新生儿的焦虑，从而过度地依赖医护人员；同时由于缺乏正确的产褥期护理知识，产妇极易受家庭成员及相关社会成员的传统观念影响。调查显示，57.1%的产妇家属产褥期护理知识来源于传统观念，这是产妇及家属出现错误认知的重要危险因素[13]。本研究在质性访谈过程中发现，传统观念是导致自然分娩产妇角色行为强化的重要影响因素。分析传统观念根深蒂固的原因可能与产妇相关知识结构缺陷有关，包括产后出血的预防方法、早期离床活动方法、产褥期感染预防方法、婴儿母乳喂养、婴儿抚触及沐浴等[14]。国内外学者发现，有效的健康教育可以满足大部分患者的知识需求，加速产妇的康复进程[15-16]。提示要重视自然分娩产妇及主要照顾者(配偶、父母或家政人员)的健康教育，通过专业知识的宣教，帮助认识到原有知识结构存在的缺陷，从而接受正确的产褥期护理知识，改善产妇的角色强化行为。以婴儿抚触的健康教育为例，在讲解婴儿抚触的概念及意义后，用研究数据告知产妇及其主要照顾者，职业人员的抚触会增加婴幼儿的不安全感，而产妇亲自进行抚触，其身上特有的气味、母婴之间情感语言交流、眼神对视，含有更多爱的成分，更有利于婴儿的生长发育及心理健康，从而改变产妇及其主要照顾者的认知结构，并付诸实践。

4 小结

本研究运用质性访谈的方式描述了12名自然分娩产妇产褥期角色行为强化的影响因素，主要包括照顾者过度保护、相关知识的缺乏、自我效能感低。这提示临床护理人员要了解产妇及其照顾者的知识结构，及早开展健康教育，减少照顾者的过度替代行为，提高产妇的产褥期护理知识知晓率；还可以通过共同参与式的管理方式，引导自然分娩产妇主动参与自我护理，充分发挥其主观能动性，逐步弱化产妇的角色强化行为，帮助其顺利完成照顾替代到主动自我护理的过渡，尽早回归正常家庭、社会生活。