中医针刺适宜技术评价指标体系构建与应用

顾仁君， 熊季霞， 陈浩， 王红妹

卫生技术评估是一门旨在帮助决策者了解卫生技术价值的应用性学科，能够对卫生技术进行全方位评估，提供综合全面的评估报告[1]。近年来，卫生技术评估受到各级政府的高度重视，2019年颁布的《基本医疗卫生与健康促进法》强调推进卫生技术评估的开展，敦促卫生健康部门对医疗卫生机构医疗技术开展评估[2]。而在实践中，可供决策者参考的卫生技术评估依据研究较为有限，尤其是中医适宜技术领域[3-4]。中医针刺疗法在疾病预防与治疗方面独具特点和优势，受到国际医学界的认可。在预防性治疗偏头痛[5]、治疗慢性前列腺炎[6]、围绝经期抑郁症状[7]等多类型疾病中的疗效得到证实，但针对中医针刺适宜技术的系统评价体系构建及应用探索尚有不足。本研究使用德尔菲(Delphi)专家咨询法，构建中医针刺适宜技术评估指标体系，并以针刺治疗偏头痛为例予以实证评价，旨在为决策者提供针刺适宜技术评估依据的同时，在一定程度上反映卫生技术需求，为决策者评估卫生适宜技术提供相关参考信息，以进一步加强医疗卫生机构对中医优势病种管理，促进中医药适宜技术的推广与应用。

1 资料与方法

1.1 指标体系建立

本研究通过两轮德尔菲专家咨询法，建立一套中医针刺适宜技术评价指标体系。综合运用层次分析法、百分权重法确定各级指标权重，利用专家协调系数和卡方检验等对指标体系进行检验。

1.1.1 指标初步筛选本研究遵循德尔菲法全面与系统性、一致性、结构层次性、简单可行性和指导性原则[8]，初步拟定的评估指标体系包括成熟性、技术性、技术简便性、安全性、临床有效性、社会性和创新性等7个一级指标、15个二级指标和36个三级指标。

1.1.2 德尔菲专家函询本研究通过两轮德尔菲专家咨询法，根据以下标准遴选专家：①熟悉德尔菲法和卫生技术评估领域；②可以及时完成咨询；③具有丰富的理论与实践经验。最终选择30位专家，单位分布于中医院校、医疗机构等，专业方向包括基础医学、临床医学、公共卫生及针灸推拿学等，90%的专家从事工作十年及以上，且均具中级及以上职称。

第一轮咨询向专家介绍研究背景，发放初步拟订的中医针刺适宜技术评价指标体系评分表以及指标解释，请专家对指标重要程度(1～5分)、确切性(1～3分)和可操作性(1～3分)评分[9]，并对开放性问题提出修改建议。专家对备选指标所做评分的依据及熟悉程度给出权威程度的自我评价。第二轮咨询向专家反馈第一轮咨询的统计结果和修改后的指标体系评分表，请专家对7个一级指标的重要性作两两比较，对二级、三级指标的重要性作排序。

1.2 实证研究

本研究对所构建中医针刺适宜技术评价指标体系进行实证研究，于2020年1～3月，在江苏省盐城市建湖县中医院开展现场问卷调查，收集实证研究所需样本。问卷发放对象分别是使用该技术的医生和接受针刺治疗的偏头痛患者，患者的纳入标准为：①前来医院接受针刺治疗的偏头痛患者；②具有良好的理解和沟通能力。排除标准：①意识障碍或合并有严重认知功能障碍患者；②患有精神疾病等特殊疾病导致无法独立完成问卷者。

1.3 统计分析

本研究使用SPSS和R软件分析数据。通过非参数检验[5]获得一级指标的专家意见协调系数及卡方值，完成对指标的筛选。一级指标权重运用层次分析法，构建各指标的层次结构(目标层、准则层、方案层[10])，通过矩阵运算和一致性检验[11]，构建各个层级指标的比较判断矩阵，在补全每一行判断矩阵后使用R语言pmr包中的ahp函数获得各一级指标权重。利用百分权重法确定二三、三级指标的指标权重[12]，最后利用乘积法得到各指标的组合权重。

2 结果

2.1 咨询结果可靠性分析

第一轮专家积极系数100%，第二轮93.3%，专家参与本次研究较为积极。判断系数(Cs)为0.761，熟悉程度系数(Ca)为0.726，均大于0.7，专家权威性可接受[6]。两轮专家咨询的协调系数(W)分别为0.268和0.404，协调程度都在可接受范围内。又经卡方检验χ2=29.400，P<0.001，协调系数具有统计意义，表明该结果是可接受的。

2.2 指标的选择与修改

2.2.1 第一轮专家咨询对一级指标和二级指标的重要性、确切性、可操作性评分的协调系数分别在0.198～0.300之间、0.398～0.510之间。根据专家对开放性问题的建议，增加“社会性”的二级指标“社会经济”；将“创新性”的二级指标“术法创新”改为“环保性”；将“实践应用”的三级指标“应用频率”删去；将“远期临床疗效”的三级指标“死亡率”和“生存率”删去，并增加“远期健康相关生活质量”；增加“社会经济”的三级指标“社会医疗成本”；增加“安全性”的二级指标“严重度”；增加“临床有效性”的二级指标“临床效果”和“近期临床效果”及三级指标“患者满意度” “治疗有效率” “近期健康相关生活质量”和“远期健康相关生活质量”。

2.2.2 第二轮专家咨询本轮咨询中专家意见趋于一致，专家对指标无进一步增减建议。最终确立的中医针刺适宜技术评价指标体系共含指标61个，包括一级指标7个，二级指标17个，三级指标37个，权重较大的一级指标是临床有效性(0.333)和安全性(0.330)。各级指标及其权重见表1。

2.3 以偏头痛为例的实证评估

本研究利用所构建的中医针刺适宜技术评价指标体系，收集28名医生和143名患者对针刺疗法治疗偏头痛的适宜性评分。其中从事本专业8年以上的医生约占65%，中级职称及以上技术人员约占57%；患者年龄分布在16～54岁；女性患者略多，约占57%；城镇户籍占51%。结果显示，针刺治疗偏头痛的定量评价总分为86.69分，其中临床有效性、安全性、社会性、技术性、成熟性、需要性和技术简便性一般，创新性一般。见表1。

表1 中医针刺适宜技术评价体系指标、权重及治疗偏头痛的适宜性评估

3 讨论

3.1 指标体系构建的科学性

本研究应用德尔菲法构建中医针刺适宜技术评估指标体系，采用层次分析法和百分权重法确定指标权重。德尔菲法在构建评价指标体系方面有较高的可信度[13]，可提高适宜技术评估指标体系的科学性和全面性，使指标体系具有更高的实用价值。

本研究遴选了基础医学、临床医学、公共卫生及卫生行政管理四个领域共30人，且均参与了两轮咨询，符合德尔菲法对评估和预测的要求(15～40人[14])；7项一级指标的专家权威系数平均值为0.726，专家权威性较高[10]；咨询问卷中设有开放式问题，便于专家有针对性地提出意见与建议，专家积极程度系数为100%，问卷的有效率为100%，第一轮专家咨询共有5位专家提出了建设性的意见，故咨询专家对本研究具有极高的积极性和问卷应答率。

结果表明，23%的专家提出了对于特定指标的增删意见。此过程汇聚专家团的不同背景、职业经历和专业经验，使专家意见更加精确和全面，从而提高了调查内容的有效性[13]。根据国内几项大型德尔菲法在卫生系统的应用研究，经2～3轮咨询协调后，协调系数在0.5的范围内波动，本研究两轮的协调系数分别为0.268和0.404，协调程度都在可接受范围内，第二轮协调程度达到较满意的结果。综上，本研究所应用的专家咨询过程规范，专家参与积极性较高，结果良好。

层次分析法具有系统、实用等优势，广泛应用于各大研究领域。引入层次分析法确定中医针刺适宜技术评估指标体系，可免于在确定权重时出现随意性和模糊性问题。但当运用层次分析法构建层次结构与判断矩阵时，人的主观性对结果有较大影响[15]，故将其与百分权重法结合使用，既能避开各指标间平均量化的情况，也能增强数据的客观性，使评估体系更加科学可行[16]。本研究结果表明，临床有效性和安全性权重最高，说明针灸技术的评估和推广，首要是技术的安全性与临床评价，技术成熟度高、易于掌握、患者经济负担小的技术易于通过筛选得到推广。

3.2 指标体系特点

现有针灸领域的卫生技术评估仅局限于对安全性、有效性、经济性和社会伦理性等方面的考量[17]，缺乏一定的全面性。本研究遵循卫生技术评估的系统全面性特点[18]，在此基础上增加对成熟性、技术性、需要性和简便性以及创新性的评估，构成评价指标体系的一级指标。目前国内针对针灸的卫生技术评估工作开展较少[19]，针对中医药特色的评估体系尚未健全[4].本指标体系的构建进一步纳入医疗成本、患者便捷度、市场准入性及环保性等社会经济与创新性指标考量，为中医特色慢病管理创新模式的探索提供一定理论依据。

本研究指标体系符合中医特点，中医的本质特征就是从整体联系的角度探讨生命规律和疾病演变，并在实践中个性化地辨证论治[20]。本研究以此为背景，以规范化诊疗方案为目标，参照国内外较为成熟的卫生技术评估方法，结合卫生技术评估的特点进行了较为全面的文献调研，初步拟订出中医针刺适宜技术评价的三级指标体系。在确定中医针刺适宜技术评价指标体系时，充分考虑针刺疗法的中医特点，对相应的指标进行必要取舍，充分考虑中医的辩证思想，应用前景十分广阔。当然，本研究所构建的指标体系也存在一定局限。评价指标体系采用相关国际标准等作为有效性的评价指标，该标准较多参考西医药的评价方法，对于衡量中医卫生技术可能不够敏感[4]。中医针刺适宜技术评价指标体系尚需在实践中加以验证和完善，并对评估结果的解释以及应用进行深入探讨。

3.3 指标体系的应用

实证研究结果表明，针刺治疗偏头痛总分较高。相关研究显示，该疗法治疗效果可靠，疗效确切，并发症较少[21-22]，与评估结果一致。实证研究证明，针刺疗法的优势主要体现在安全性和临床有效性两大方面，其效果已受到广大临床医师的认可[23]。头痛类疾病作为针灸治疗的优势病种[24]，针灸疗法目前已被世界各国普遍认可，针灸疗法的多样性在疗效上也是各有所长[25]。但针刺疗法治疗偏头痛对技术人员的要求较高，需要技术人员具备一定的理论知识、掌握实操技能。建议卫生机构尽可能保证相应配套设施的提供，推动本技术在县级农村卫生机构推广。

在新冠疫情时代背景下，中医药适宜技术的优势和中医适宜技术评估的需求进一步显现。本研究构建的中医针刺适宜技术评价指标体系在针刺疗法的实证评估上具有一定应用价值，为决策者评估中医针刺适宜技术提供相关参考信息，并能进一步加强医疗卫生机构对中医优势病种的管理，提升医疗卫生机构的诊疗水平。