2014-2018年我国卫生人力资源配置公平性研究

刘璐， 谭巍

卫生资源是卫生发展的重要因素，是卫生条件优良的先决条件，而其中人力资源是卫生资源的核心组成部分，其配置公平性是卫生服务利用公平的前提，也是人民群众获得健康公平的基础[1]。卫生人力资源分布不均衡最终会导致服务提供的不公平和居民健康状况的不公平[2-3]。2017年1月，我国卫生计生委人事司发布了《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》，提出了卫生人才建设的总体目标，并应进一步优化卫生人才城乡结构和区域分布。随着新医改及“十三五”深化医药卫生体制改革的推进，我国卫生人力资源总量不断增加，但总量不足、城乡和区域资源分布不均衡等问题仍比较突出[4]。因此，对于卫生人力资源配置的动态变化研究一直是重中之重。本研究纵向分析我国2014—2018年卫生人力资源配置公平性动态变化，为我国医药卫生体制改革，优化和合理引导卫生人力资源配置，提高卫生人力资源公平性、可及性提供政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究中我国31个省(自治区、直辖市)年末人口数、行政地理面积数据来源于2015—2019年《中国统计年鉴》，卫生人员数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数、药师(士)数等主要卫生人力资源面板数据来源于2015—2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》及2018—2019年《中国卫生健康统计年鉴》。

1.2 研究方法

本研究采用基尼系数与泰尔指数从人口分布和地理面积分布两方面来分析配置的公平性。通过文献分析法选取卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士、药师(士)5个主要卫生人力资源指标进行分析。

1.2.1 基尼系数基尼系数(gini coefficient)被用于测量卫生资源配置公平性，系数越大则表明配置越不公平。基尼系数在0.2以下是绝对公平状态，介于0.2～0.3之间是比较公平状态，介于0.3～0.4之间是公平性一般状态，介于0.4～0.5之间是公平性差状态，0.5以上是高度不公平状态[5]。计算公式为：

式中G表示基尼系数，Pi指各省(区、市)人口数/地理面积数占全国总人口数/总地理面积数的比重；Yi指各省(区、市)卫生人力资源拥有量占全国卫生人力资源总量的比重；Vi指每千人口/每千公顷地理面积卫生人力资源从小到大排序后Yi的累计值；n指地区总数；i指按从小到大排序后的第i个地区。

1.2.2 泰尔系数利用泰尔系数评价我国总体卫生人力资源配置公平程度，并分析东、中、西三个区域间差异和区域内部差异分别对总体差异的贡献率。泰尔指数取值在0～1之间，数值越大，说明配置不公平程度越大或者说明差异程度大。泰尔指数具体计算公式如下：

式中T表示泰尔指数，Pi指各省(区、市)人口数占全国总人口数的比重；Yi指各省(区、市)卫生人力资源拥有量占全国卫生人力资源总量的比重。泰尔指数又可以分解为组内差异和组间差异，分解公式如下：

T总=T组内+T组间；

本研究式中T组间为我国不同区域(东、中、西部)间卫生人力资源配置差异；T组内为东、中、西内部的卫生资源配置差异；m表示东、中、西区域内部省(区、市)的数量；Pg表示各区域人口数占全国人口数比重；Yg表示各区域卫生人力资源数占相应全国卫生人力资源数的比重；Tg表示各省(区、市)的泰尔指数。组间贡献率=T组间/T总×100%；组内贡献率=T组内/T总×100%[7]。通过对组间贡献率及组内贡献率的计算可以得出，卫生人力资源的配置差异来源及其影响的程度，贡献率越大，对总的泰尔指数的影响也就越大[8]。

1.3 统计学方法

采用年均增长率来反映其平均增速和发展趋势，计算公式为：年均增长率=(本期数据/前n年数据)^{1/(n-1)}-1×100%。

2 结果

2.1 我国卫生人力资源配置的基本情况

2014—2018年我国卫生人力资源总量不断上升，卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士、药师(士)的年平均增长率分别为4.70%、5.85%、5.67%、8.08%、3.37%。医护比由1∶1.04增至1∶1.14。

2.2 卫生人力资源配置公平性的基尼系数

2.2.1 按人口分布的基尼系数2014—2018年按人口分布的基尼系数均低于0.2，表明我国按人口分布的卫生人力资源配置处于绝对公平状态。且2014—2017年我国卫生人员、卫生技术人员、注册护士、药师(士)的基尼系数呈下降趋势，配置的公平性逐渐提高。但除药师(士)外，2018年卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士的基尼系数均高于2017年，执业(助理)医师基尼系数甚至高于2014年。根据2018年数据，配置公平性最好的是药师(士)，执业助理医师的配置公平性最差。其中，药师(士)的基尼系数下降幅度最大(65.29%)，改善程度最大；卫生人员的基尼系数下降幅度最小(下降1.82%)，改善程度最小。见表1。

表1 2014-2018年我国主要卫生人力资源按人口分布的基尼系数

2.2.2 按地理面积分布的基尼系数2014—2018年我国卫生人力资源按地理面积分布的基尼系数均高于0.65，配置均处于高度不公平的状态，且卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士均呈小幅度波动上升，表明该四类卫生人力资源按地理面积分布的配置公平性呈降低趋势，只有2018年药师(士)的配置公平性有所改善(下降2.53%)。其中，执业(助理)医师的上升幅度最大(上升1.78%)，公平性变差程度最大；注册护士的上升幅度最小(上升0.58%)。见表2和图1。

表2 2014—2018年我国主要卫生人力资源按地理分布的基尼系数

2.3 卫生人力资源配置公平性的泰尔系数

2.3.1 按人口分布的泰尔系数2014—2018年我国卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士、药师(士)按人口分布的总泰尔系数均低于0.1，且总体均呈下降趋势，表明我国按人口分布的卫生人力资源总体配置公平性较好，且配置公平性在不断提高，与基尼系数结果基本一致。总体区域内差异贡献率高于区域间差异贡献率，表明卫生人力资源配置的差异主要来自于东、中、西区域内部差异，且区域内部差异贡献率呈逐年上升趋势。见表3。

2.3.2 按地理面积分布的泰尔系数2014-2018年我国按地理面积分布的总泰尔系介于0.3～0.4之间，配置公平性一般，且卫生人员、卫生技术人员、执业(助理)医师呈波动上升趋势，表明其配置公平性不断降低，注册护士和药师(士)总体呈波动下降趋势，表明其配置公平性不断提高。总体区域间差异贡献率高于区域内差异贡献率，表明造成其不公平的原因主要来自于东、中、西区域之间差异。除执业(助理)医师区域间差异在不断缩小外，其他卫生人力资源区域内部差异不断扩大。见表3。

表3 2014—2018年我国主要卫生人力资源配置泰尔系数

3 讨论

3.1 按人口分布的卫生人力资源配置公平性逐年优化，但仍需加强区域间配置公平性

2014—2018年我国按人口分布的卫生人力资源配置公平性处于绝对公平的状态且逐年优化，说明我国加大卫生人力资源投入，健全完善医疗服务及公共卫生体系，优化医疗卫生资源布局等举措不断优化，卫生人力资源配置取得突出成效。但仍需解决区域内部资源结构、数量分布不均衡的情况。泰尔系数结果显示，我国按人口分布的卫生人力资源配置的不公平绝大多数归因于区域内部的差异，由于我国经济发展呈现出典型的城乡二元结构，无论是东中西各个区域，还是城乡之间的资源配置不平等都是显著存在的[6]，正是这种差异贡献了总体差异的主要部分。因此，政府管理部门应注重区域内协同作用，逐步改善重点中心城市与周边地区之间、城乡之间的资源配置差异，构建区域卫生人力一体化，从宏观角度制定整体发展规划，逐步缩小各省份之间卫生人力资源的差异，避免差距逐渐拉大，推动区域内卫生人力资源统筹发展[9]。

3.2 加强区域间配置公平性和差异化政策，均衡改善按地理分布的卫生人力资源配置公平性

2014—2018年我国主要卫生人力资源配置按地理面积分布的公平性逐年下降或改善不明显，按人口分布明显优于按地理分布。这也是近年来我国及各省市卫生人力资源配置所面临的共同问题[10]。主要原因是政府部门衡量卫生资源配置的标准指标大多依靠于每千人口卫生资源拥有量来计算，在一定程度上忽视了卫生资源分配的地理因素[11]。在地广人稀的西部地区，仅通过人口配置卫生人力资源很难满足当地居民的医疗服务需求[12]。因此，政府在进行卫生人力规划时应加强需求导向，考虑人口、地理、经济等多重因素科学统筹，结合多指标计算和设置卫生人力资源配置标准。

按地理分布配置的不公平主要来自于区域间差异，既往研究表明，我国优质的卫生人力资源主要集中在人口密集的东部地区，虽然近年来国家加大了对中、西部地区的医疗资源投入和政策引导，但由于西部地广人稀、居住分散，且部分边远及欠发达地区因经济、文化、自然环境等复杂原因覆盖难度较大，优质卫生人力总量仍十分稀缺，地区间卫生人力可及性存在较大差距[12]。因此，政府在进行区域卫生人力资源规划时，应针对不同地区人口、地理特征采取差异化政策。在人口密集的东、中部地区，应通过提升卫生人员学历，优化各类、各级人员结构，以合理优化资源配置；在低人口密度的西部地区，应提升医疗机构的地理分布可及性，持续加大卫生人力资源投入和专项政策支持，针对其短缺现状，合理引导优质卫生人力纵向流动，鼓励和吸引医师到边远地区、医疗资源稀缺地区的医疗机构多点执业，并加强“互联网+医疗健康”建设，与大型医疗机构互联互通，促进优质人力资源共享，改善区域间人力资源配置不公平状态。

3.3 重视执业(助理)医师及注册护士队伍建设和科学配置

根据我国医疗机构审评标准等政策文件，医护比一直是衡量卫生人力资源的重要标准。本研究中，注册护士总量虽逐年上升且年均增长率高于其他大类卫生人员，但1∶1.14的医护比距离国家卫健委提出在2020年达到1∶1.25的目标及达到发达国家要求的1∶4仍有待提升。2018年其按人口和地理分布的公平性均呈下降趋势，新医改以来政府大力培养护理人才，但总量不足及区域之间的差异问题仍有待改善，这也与既往相关研究结果一致[13]。孙辉和赵颖波[14]的研究提出，目前护理资源的配置存在明显地区及城乡差异，分布不平衡，其主要原因与人事编制、薪酬、福利待遇低、个人发展空间受限、地域偏远、交通不便利、医疗资源贫乏等因素有关。因此，政府相关部门及医学类高校应持续加大护理人才培养，通过提高薪资待遇、改善就业环境、创新绩效职称评价等激励措施吸引优质护理人才。

从目前来看，我国执业(助理)医师的配置公平性程度最差，在其他各类卫生人力资源配置公平性逐年优化的情况下，执业(助理)医师配置的公平性却逐年下降，且区域间差异逐渐扩大，我国对于如何合理配置执业(助理)医师还处于探索阶段，医师多点执业政策、全科医生队伍建设及免费医学生定向培养等制度建设仍需进一步改革和完善。因此，政府应加强相关政策研究，加强执业(助理)医师调查研究，及时准确地发现问题，才能科学系统地分析问题，并有效地制定针对性强和操作性强的公共卫生政策和人力资源政策[15]。