保乳术和改良根治术对年轻乳腺癌患者自我形象和焦虑的影响

钟云萍，王建英

乳腺癌(mammary cancer)是指乳腺上皮组织中的一种恶性肿瘤，为女性中最常见的恶性肿瘤之一。相关研究数据表明，受影响人群的年龄，最初多见于绝经前后期的女性[1]。但随着自然环境的变化及社会的不断发展，乳腺癌的发病年龄逐渐变小，发病率也在不断上升。改良根治术是目前常用于乳腺癌治疗的方法，根除效果确切，但由于术后乳房缺失，女性特征的改变往往给患者带来极大的负性身心影响，患者通常比其他癌症患者更容易出现自我形象障碍的问题，特别是年轻乳腺癌患者[2]。许多患者在治疗过程中同时也会存在焦虑、抑郁等心理问题，在一定程度上影响了疾病的治疗和转归[3]。随着乳腺癌治疗方法的不断发展，越来越多的年轻乳腺癌患者选择保乳手术，即尽可能保留患者完整乳房组织，同时确保切除乳腺癌病灶。这种手术方式不仅能够保留乳房的完整性，而且可达到与根治手术相同的治疗效果[4-5]。目前，国内外关于保乳术和改良根治术两种手术方式对患者术后体像和心理方面的影响对比研究比较缺乏，针对于此，本研究就两种手术方式对年轻乳腺癌患者自我形象和焦虑的影响进行分析探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取于2017年8月—2019年2月期间在某三级甲等医院乳腺外科分别接受保乳术和改良根治术的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①患者为年龄在20～40岁的年轻女性，平均年龄为33.2±3.5岁；②初中文化程度以上；③意识清晰，表述清楚者；④知情同意参加研究并签署知情同意书；⑤接受放化疗，且方案不限。排除标准：①患有其他严重的躯体性疾病；②乳腺癌复发者、远处转移者；③出现术后严重并发症者；④并发其他恶性肿瘤者；⑤有精神疾病或精神疾病家族史；⑥有严重智力或认知障碍患者。

1.2 调查工具

1.2.1 患者一般资料问卷包括年龄、婚姻状况、教育程度、家庭月收入、医疗费用等。

1.2.2 乳腺癌患者体像问卷(body image after breast cancer questionnaire-Chinese version，BIBCQ-C)本研究采用中南大学杨玉玲等[5]根据调查问卷的英文版[6]，通过翻译和反向翻译建立的中文版的乳腺癌患者身体图像量表。该量表具有良好的信效度(α=0.96，r>0.90)。完整量表包括疾病易感、身体羞耻、功能受限、身体关注、透视和患臂关注6个维度。共计53个条目，含45个常用条目和8个可选条目；其中6个可选项目用于评估保乳手术的患者，另外2个可选项目用于评估乳房切除但未重建的患者。采用5级评分，包括：非常反对(1分)、反对(2分)、中立(3分)、同意(4分)、非常同意(5分)，量表分数越高表明体像上的困扰因素越多。

1.2.3 汉密尔顿焦虑评估量表(humilton anxiety scale,HAMA)该量表用于评估患者手术前后的心理状态，HAMA由汉密尔顿于1960年开发而成，主要用于评估患有焦虑症状的成年人。本研究所采用的量表共有17项[7]。评分标准：总平均分超过29分即为重度焦虑，21～28分为中度焦虑，7～14分为轻度焦虑，7分以下为无焦虑。分数越高表明焦虑情况越严重。其应用信度(r=0.88～0.99)及效度(r=0.92)均较好。

1.3 调查方法

在征求患者同意后，作者应用一般情况问卷、BIBCQ-C、HAMA对患者术前和术后1个月分别进行调查，患者需在30 min内完成填写，并由经过专门培训的护士负责发放及讲解填写方法和回收调查问卷，检查填写是否有效和完整，护士长负责审查调查问卷。共发放问卷325份，回收问卷320份，有效回收率为98%。所有患者均签署知情同意书，自愿进行该研究，且经伦理委员会批准。

1.4 统计学方法

使用Epidata 3.0输入数据，并使用SPSS 19.0软件对进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

观察组160例，平均年龄34.1±2.9岁，对照组160例，平均年龄33.3±3.7岁；文化程度以高中为主，婚姻状况以有配偶为主，79%的病人费用是部分报销。两组病例的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 n

2.2 两组患者在乳腺癌术后自我体像评分比较

手术前，两组的体像得分及各维度评分，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者在接受相应的乳腺癌手术治疗后，体像得分及各维度评分均较治疗前显著提高，且改良组患者在术后的身体羞耻、身体关注、透视3个维度评分方面均显著高于保乳组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者焦虑评分比较

手术前，两组的HAMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术后，两组的HAMA评分均较术前显著增高，且保乳组的HAMA评分低于改良组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者在手术前后的BIBCQ-C评分对比 分

表3 两组患者在手术前后的HAMA评分对比 分

3 讨论

体像也称自我形象和身体意象，是自己身体形象在脑中的呈现，是想法、感受、对外表的态度、健康状态、身体功能和性能力的综合体现[8]。自我形象对乳腺癌患者的患病体验是十分重要的。乳房是女性的第二个性器官，它的缺损不仅意味着身体部位的缺失，生活质量的降低，也会影响女性的自我意识和自我评价[9]，在一定程度上影响患者的心理健康和社会适应能力，同时患者还容易感到焦虑和抑郁。当前新的生物学观点认为，乳腺癌不仅是一种身体疾病，在对乳腺癌的治疗处理方面，也已经开始从单纯治疗癌症本身向关注患者的综合性生存质量转变[10]。研究者查阅大量临床研究资料表明，保乳手术与改良根治性乳房切除术的短期疗效和局部复发率基本相同，但是保乳手术更符合现代女性对人类美学的要求，保乳手术后患者的生活质量较高[11]。

本研究从两种不同的手术治疗方式对年轻乳腺癌患者自我形象和焦虑的影响角度来探讨乳腺癌术后患者生存质量的影响因素。结果显示，年轻乳腺癌保乳术和改良根治术后患者体像总分分别为94.71±12.52分、96.79±14.93分，分数越高，身体图像水平越低，表明中度不满意。这与国内外改良根治性乳房切除术后的一些研究结果一致[12]。表明乳腺癌手术是一种主要的压力事件，身体形象水平的降低是普遍存在的，给患者带来了一定的身心创伤。同时，保乳组患者在术后的身体关注、身体羞耻和透视方面均显著低于改良组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明两组患者术后由于健康宣教的开展和疾病信息的获取，对疾病易感和功能锻炼方面的关注在逐渐减弱，患者的关注点会集中在自我形象、自身感觉和行为方面的改变上。

研究结果还表明，保乳组术后的身体形象水平低于改良组，焦虑水平也低于改良术组(P<0.05)，表明保乳手术对患者的身体形象水平和心理状态的影响优于改良根治性乳房切除术者。产生这一研究结果的原因可能是：一方面，与改良根治手术相比，保乳手术可以最大程度地保持乳房原来的形状，并尽可能地保留乳房的功能，女性不会因为乳房形态的改变而丧失自信，减轻了患者术后的心理压力[13]；另一方面，术后伴侣的想法和婚姻质量也是影响患者体像水平和负性情绪的重要影响因素之一，接受改良根治性手术的患者因过于担忧自己的伴侣介意自己术后乳房形态的改变，夫妻之间沟通越来越少，影响了婚姻质量和婚姻满意度。

综上所述，保乳手术和改良根治性乳房切除术对患者身体形象水平和负性情绪均有影响，接受保乳手术的患者术后形象水平和负性情绪明显低于改良根治性乳房切除术患者。研究结果表明，乳腺癌患者的保乳治疗可以提升患者的自我形象水平，改善负性情绪。目前，中国乳腺癌患者的乳房重建率仍然处于较低水平，保乳手术开展范围较小。保乳手术不仅能够保证女性形体美观，还可以达到与根治手术相同的效果，这一手术方法在临床上值得进一步推广与应用。