某三级甲等医院医疗不良事件信息化管控系统的应用与成效分析

唐静，程晓斌，陈洪，毕玉田，杨勇

医疗不良事件的发生日渐成为世界性的问题。世界卫生组织资料表明，3.7%～16.6%的住院患者曾发生过医疗不良事件，其中，35%～50%的不良事件被认为可以通过系统介入加以避免[1]。研究显示，医疗不良事件已成为导致患者死亡的第三大原因[2-3]。当前国际上对医疗不良事件尚未形成统一定义。美国医学联盟(Institute of Medicine，IOM)将医疗不良事件定义为：与疾病的自然转归相反，由医疗导致的伤害、延长了病人的住院时间、导致病人残疾的一切事件，包括可预防和不可预防的不良事件。可预防的不良事件指医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤；不可预防的不良事件指正确的医疗行为造成的不可预防的损伤。美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准(JCI)定义医疗不良事件为：“在医疗机构发生的、预料之外的、非预期的或潜在的危险事件，包含警讯事件”[4]。除医疗不良事件外，国内外文献中常用医疗差错(medical errors或medical mistakes)及医疗事故(medical malpractices)等术语，因IOM对医疗差错的定义与医疗不良事件类似，因此部分权威机构和学者们将医疗不良事件和医疗差错等相互替用[5]。目前，当代医院管理模式已经从“盲目扩大规模”向“医疗内涵质量建设”转变[6]。对医疗不良事件(medical adverse events)进行有效管理是提升医院内涵质量建设的重要途径。《医院投诉管理办法》 《医疗质量安全事故报告暂行规定》均对医院不良事件上报提出了明确管理要求。国家卫生计生委于2016年11月颁布《医疗质量管理办法》，要求医疗机构建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的基础。在此种背景下，本研究以某三级甲等医院开发应用的医疗不良事件信息化管控系统为评估案例，该医院2011年前不良事件的报告实行手工表单填写的上报方式，费时费力，效果不佳，医院于2012年起积极推行不良事件信息化管控系统，同时对医疗不良事件的处理流程进行改进，在减少医疗投诉发生、改善医患关系方面取得了一些成效。

1 案例医院医疗不良事件信息化管控系统的应用

1.1 医疗不良事件的上报原则

坚持非惩罚性、主动报告的原则，包括报告本人或本科室的不良事件，也可报告他人或其他科室的事件；可实名报告也可匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，管理部门将严格保密。同时，各科室必须将不良事件上报规定纳入医务人员的教育培训计划中。

1.2 医疗不良事件的上报时限

紧急情况应立即报告，非紧急情况在12小时内上报。

1.3 医疗不良事件的上报事项及对口部门

结合该医院临床实际情况，将需要上报的医疗不良事件细分为护理类、输血类、感染控制类、医疗质量类和药剂类五大类。相应不良事件报送至相应对口部门。其中，质量管理科主要接收非预期再手术、医生治疗或手术操作差错、工作差错、接近差错及其他意外事件上报。

1.4 医疗不良事件的上报方式

各科室分配专用的用户名和密码，上报人员登录“不良事件上报平台”，填写相关信息即可上报。

1.5 医疗不良事件的监督及质量改进

该院质量管理科主要负责医疗不良事件的监督和质量改进工作，包括督促科室限期整改、审核对口部门整改方案、追踪整改措施执行情况及效果，并就事件处置结果提出意见：①对口部门接报不良事件后，须在规定时限内回复解决。如逾时未处理，需将原因书面上报质量管理科；若对口部门隐瞒不报，一经查实，按照相应管理规定处罚。②科室上报不良事件后，在规定时限内未得到回复，可直接上报质量管理科，质量管理科即刻展开调查并予以回复。③科室定期分析本科内部不良事件相关数据，并采取预防措施；对口部门运用质量管理工具分析收集到的各类不良事件相关数据，并将汇总结果上报质量管理科；质量管理科总结相关数据，制定整改措施并适时设置品质指标，确保改善效果。④医院将预防和发现不良事件纳入质量与安全改进计划，定期向员工传递有关质量改进与患者安全工作信息。

2 取得的成效

2.1 医疗数质量指标的提升

该院自2012年加强对医疗不良事件的管理以来，截止到2017年，全院共收治患者人数由95 630人次增加到121 043人次，6年间收治患者人数增加了26.57%。在患者人数上升的同时，医院的医疗投诉发生率却在逐年下降，2012年医院投诉发生率为3.16‰，到2017年下降至2.55‰；不良事件漏报率由2012年的33.77%下降到2016年的26.25%；每月对住院患者实施满意度抽样调查，患者满意率逐年增加，由2012年的89.98%增加到2017年的93.43%。

2.2 医疗制度不断完善

发现不良事件后，各科室应深入分析，采取措施，制定整改方案，并形成一系列适用于医院内部的管理制度。其中最具代表性的是：2012年，管理部门针对小儿科危急值报告的不良事件，开展了质量与安全管理小组讨论会，现场对不良事件发生原因进行分析，提出在急诊报告制度中增加“危急值必须在检验完成10分钟内报告临床并记录”和“采用电话方式报告危急值”等改进措施，最终形成了医院内部的《危急值报告制度》。

2.3 质量管理工具得以应用

该院常采用根本原因分析(RCA)、质量环(PDCA循环)、鱼骨图、头脑风暴法、品管圈(QCC)等质量管理工具对不良事件发生原因进行深入分析。除管理部门外，上述管理工具的应用激发了医院临床科室的学习热情，科室质量与安全管理小组定期学习，将质量管理工具的应用范围扩大，并从中受益。

2.4 强化了人员的安全意识

随着医疗不良事件信息化管控系统的深入应用，管理部门对不良事件给予高度重视，发现不良事件第一时间不是追责，而是积极寻找原因，并形成质量持续改进的医疗机制。科室对医疗不良事件上报的积极性逐渐提高。为杜绝同类事件再次发生，管理部门及时总结，定期召开医疗缺陷讨论会，将各类事件的处理意见内部公示，利用“每周一法”等多种形式组织医务人员学习和诫勉，全院上下对不良事件的认识不断强化。

3 讨论

从本研究上报的医疗不良事件整体上看，护理方面的不良事件较医疗方面多。有文献报道，原因是医生平均每天为患者服务的时间约30分钟，而护理是24小时。在医疗不良事件的类型中，除诊断错误外，每类医疗不良事件都可能包含护理的成分。资料显示，医疗不良事件在老年患者和儿童中的发生率和伤害程度最高[7]。虽然发生医疗不良事件的原因众多，但80%以上涉及人为错误。研究表明，约70%的医疗不良事件发生的主要原因是沟通问题[8]。医疗事故在很大程度上是可以预防的。Jylhä等[9]的研究发现，医院不良事件报告中最重要的是错误反馈、管理人员对安全的重视以及激发组织形成良好的学习环境[10]。因此，医疗机构营造积极的安全文化氛围至关重要。

案例医院的医疗不良事件信息化管控系统在很大程度上对医院内部不良事件的处理起到了积极的效果，通过坚持运用不良事件上报平台，及时反馈，定期总结分析医疗不良事件发生原因并进行持续质量改进，形成PDCA循环，医疗不良事件的漏报率有所降低，患者投诉率不断降低，住院患者满意率逐年升高，但仍需要进一步完善：①上报人员对患者基本信息、导致医疗不良事件原因及临床症状描述、采取措施等相关内容的填报完整性较差，某些情况下会影响管理部门对医疗不良进行准确、快速、有效地判断和处理。②上报人员主要以护士为主，其他医务工作人员参与积极性较低[11]。③部分医务工作者对自愿报告医疗不良事件存在认知障碍，认为报告的事件得不到对口部门的反馈，填写表格费时费力等。④对未造成明显不良后果的医疗不良事件，如临界差错，医务人员可能担心受到责问而隐瞒不报。

目前，欧洲各国已建立信息交换系统—The Internal Market Information(IMI)System[12]。使用该信息交换系统的成员国可及时共享各类不良事件的具体信息。这种数据共享的模式对互联网技术提出了更高的要求，也为提升医疗质量、保障患者安全的下一步发展提供了目标。