柳州地区儿童慢性咳嗽常见病因及影响因素分析

林楠，李秀，敬尚林，杜玉开

随着人们生活与环境的变化，门诊以咳嗽为主要症状就诊的儿童呈明显上升趋势，约占门诊量的50%[1]。研究表明，在7～11岁儿童中约有9%的儿童有慢性咳嗽症状[2]。儿童慢性咳嗽常以咳嗽为主要症状，伴随症状较少，X射线检查阳性率低，在基层医院易诊断为特异性咳嗽，如支气管炎或肺炎，从而导致抗生素的频繁使用及耐药性的增加，同时加重了儿童家庭的经济负担。相关研究指出，咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)和胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)是美国儿童慢性咳嗽前三位病因[3]。而我国关于儿童慢性咳嗽多省份的多中心研究表明，CVA、UACS、呼吸道感染后咳嗽(post-infectious cough，PIC)是前三位病因[4]。根据Chung等[5]调查结果显示，成人慢性咳嗽的三大主要病因为UACS、CVA、GERC。由此可见，儿童慢性咳嗽与成人慢性咳嗽的病因构成有明显的差异。因此，本研究将对儿童慢性咳嗽的病因构成进行分析，同时探讨不同病因儿童慢性咳嗽发病的危险因素，为临床儿童慢性咳嗽的诊断和预防提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2015年1月—2016年12月在柳州市妇幼保健院接受诊治的儿童慢性咳嗽患者为研究对象，根据诊断标准及纳入标准和排除标准，共纳入符合研究要求的儿童慢性咳嗽患者390例。纳入标准：①符合儿童慢性咳嗽诊断标准；②年龄<14岁；③家长知情同意并签署同意书。排除标准：①胸片提示异常者；②有严重全身疾病者；③不愿意或不能配合完成治疗。

1.2 诊断标准

1.2.1 儿童慢性咳嗽诊断标准[6]①咳嗽；②病程>1月；③胸部X线片未见异常。

1.2.2 上气道咳嗽综合征诊断标准[6]①症状：持续咳嗽>4周；②体征：咽后壁淋巴滤泡增生或有分泌物；③用糖皮质激素治疗有效；④鼻窦CT片有助于临床诊断。

1.2.3 咳嗽变异性哮喘诊断标准[6]①症状：持续咳嗽>1月，临床无感染征象或抗生素治疗无效；②支气管舒张剂治疗咳嗽缓解；③过敏原检测可辅助诊断；④除外其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.4 呼吸道感染后咳嗽的诊断标准[6]①多为刺激性咳嗽，性状白色粘性，大部分肺通气功能正常，咳嗽多可自愈；②有明确的呼吸道感染病史；③除外其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.5 其他病因的诊断标准[6]其他引起慢性咳嗽的疾病还有胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、支气管异物、心因性咳嗽。

1.3 研究方法

根据研究目的自制调查表，首先通过摘抄研究对象的病历获取相关信息，对病历上没有的内容再由主治医生对儿童家长进行面对面一对一访谈。摘抄病历信息及访谈内容包括：儿童性别、年龄、诊断、咳嗽原因、过敏病史、居住地环境、父母吸烟情况、气候变化、咳嗽发作时间、咳嗽特点、咳痰特点、鼻涕特点、本次咳嗽咽部情况、肺部情况，其他伴随症状及体征、既往做过的与诊断相关的检查等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 病因构成情况

390例诊断为慢性咳嗽的儿童中，年龄范围10个月～13岁，平均年龄4.12±2.34岁。本研究中，儿童慢性咳嗽的前三位病因依次为CVA、PIC、UACS。其次为多病因咳嗽26例(6.67%)，其中CVA合并变异性咳嗽共8例，胃食管反流性咳嗽合并UACS共11例。见表1。

表1 390例慢性咳嗽儿童的病因构成情况 n，%

2.2 儿童慢性咳嗽常见病因的单因素分析

本研究从儿童性别、过敏史情况、居住地环境、父母吸烟情况等几个方面，对儿童慢性咳嗽的前三位常见病因进行分析，结果显示，性别、变应性鼻炎病史、支气管哮喘病史、食物过敏史、药物过敏史、皮肤过敏史、居住地环境中饲养宠物和种植花草、父母吸烟和气候变化诱发咳嗽加重情况的组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 不同病因儿童慢性咳嗽多因素非条件Logistic回归分析

将上述单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析中，包括性别、变应性鼻炎病史、支气管哮喘病史、食物过敏史、药物过敏史、皮肤过敏史、居住地环境中饲养宠物和种植花草、父母吸烟和气候变化诱发咳嗽加重情况10项指标，探讨儿童慢性咳嗽的前三位常见病因的危险因素。

2.3.1 CVA多因素非条件Logistic回归分析多因素Logistic回归分析结果发现，女童是CVA的保护因素(P<0.05)，有家族支气管哮喘病史、有家族变应性鼻炎病史、父母有吸烟、气候改变、过敏原检测5个因素是咳嗽变异性哮喘的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 儿童慢性咳嗽常见病因的单因素分析 n(%)

表3 CVA相关因素的非条件Logistic回归分析

2.3.2 PIC多因素非条件Logistic回归分析多因素非条件Logistic回归分析结果发现，居住环境潮湿是PIC的危险因素(OR=1.825，95%CI=1.124～1.977)。

2.3.3 UACS多因素非条件Logistic回归分析多因素Logistic回归分析结果显示，有家族变应性鼻炎病史、居住环境潮湿、居住环境有饲养宠物、居住环境种植花草、父母吸烟5个因素是UACS的危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 UACS相关因素的非条件Logistic回归分析

3 讨论

儿童慢性咳嗽对患儿生活、学习及身心健康造成严重影响。慢性咳嗽与儿科、耳鼻咽喉科有密切的关系，越来越引起各个科室重视，但由于各个学科的局限性，常出现误诊、漏诊。对于慢性咳嗽病因的诊断，需要询问患者的各种病史及周围生活环境情况，与临床特点、体征相互结合，进行初步判断，完善辅助科室检查进行甄别，必要时可行诊断性治疗。

本研究表明，慢性咳嗽的首要病因为咳嗽变异性哮喘，与翁泽琳等[7]的研究结果一致。儿童处于人生发育的特殊阶段，其解剖、生理、免疫功能均处于不成熟状态，故在不同年龄阶段慢性咳嗽常见病因构成不同。本研究显示，不同性别患病率存在差异，其中咳嗽变异性哮喘男女患病比率为1.38∶1，与第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查患病率相近[8]。慢性咳嗽的危险因素报道多见与主被动吸烟、环境和过敏三大因素相关。硫氧化物[9]、住所内饲养宠物[10]、烟草暴露[11]等都会增加儿童慢性咳嗽患病的概率。国外研究人员发现，长期空气污染暴露，会导致呼吸道症状的出现[12]。Nikoli等[13]研究显示，被动吸烟与儿童慢性咳嗽明显相关。Paszkowski等[14]研究显示，尘螨也与儿童慢性咳嗽有关。

本次调查研究结果显示，上气道咳嗽综合征的危险因素包括：家族有变应性鼻炎病史、居住环境潮湿、居住环境饲养宠物、居住环境种植花草、父母吸烟。Fagnano等[15]的研究表明，儿童呼吸道疾病的发病与家庭成员中的吸烟史、吸烟量存在正相关。有家族变应性鼻炎病史的儿童，发生上气道咳嗽综合征的危险性是无家族变应性鼻炎病史儿童的1.238倍，与鼻部分泌物刺激咽后咳嗽反射弧有关。居住环境潮湿、饲养宠物、种植花草的儿童发生上气道咳嗽综合征的危险性是居住环境无潮湿、无饲养宠物、无种植花草的1.332倍、1.265倍、7.120倍，考虑居住环境潮湿、饲养宠物、种植花草易滋生细菌及存在过敏原等因素，易出现鼻炎、鼻窦炎或过敏性鼻炎等相关疾病[16]。父母吸烟的儿童发生UACS的危险性是父母不吸烟儿童的11.855倍，可能与局部刺激有关。

家族有支气管哮喘病史、家族有变应性鼻炎病史、父母有吸烟、气候改变、过敏原检测5个因素是咳嗽变异性哮喘的危险因素。咳嗽变异性哮喘是哮喘病的一种特殊表现，具有哮喘慢性炎症、气道高反应等临床特点，有遗传倾向。家族有支气管哮喘病史、家族有变应性鼻炎病史的儿童，发生咳嗽变异性哮喘的危险性是家族无支气管哮喘病史、家族无变应性鼻炎儿童的1.055倍和1.170倍，考虑本病的发生与遗传因素相关。父母有吸烟、气候改变时，此患儿发生咳嗽变异性哮喘的危险性是父母无吸烟、气候无改变时的1.092倍和20.904倍，考虑与气道高反应性和气道内受体敏感性增高有关[17]。过敏原检测阳性儿童发生咳嗽变异性哮喘的危险性是过敏原检测阴性儿童的31.132倍。因此，收集患者家族过敏史、既往史、吸烟史，结合过敏原检测结果对慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘病因诊断，可提供有价值的诊断线索。

本次研究结果表明，居住环境潮湿是呼吸道感染后咳嗽的危险因素。居住环境潮湿的儿童，发生呼吸道感染后咳嗽的危险性是居住环境无潮湿儿童的1.825倍，考虑居住环境潮湿易滋生病原菌，如肺炎支原体、流感病毒等。

总之，儿童慢性咳嗽的病因繁多，在工作中不易被诊断。本研究提示，对儿童慢性咳嗽的诊治过程中，需结合患者的既往史，特别注意询问家族过敏史、家庭居住环境、父母吸烟情况，结合临床体征、实验室检查结果，可提高对本病的诊断正确率，减少误诊、漏诊的发生。