医疗体制改革支点的比较和选择

赵云， 李芳， 左伟尘



·卫生政策与管理·

医疗体制改革支点的比较和选择

赵云1， 李芳2， 左伟尘1

我国医疗体制改革有3个支点，分别是医疗保险预付费方式、基本药物制度、医疗信息化。不同的改革支点可以撬动不同的医疗体制。医疗保险预付费方式可以推动医疗服务体系的“去垄断化”和医疗服务体制的“去行政化”，最终构建“有治理的市场化”医疗服务体制。基本药物制度可以强化医疗服务体系的“垄断化”和医疗服务体制的“再行政化”，最终构建“有管制的垄断性”医疗服务体制。医疗信息化既可以构建有治理的市场化医疗体制，也可以构建有管制的垄断性医疗体制。医疗信息化最终会构建何种医疗体制，关键看其掌握在谁的手中。建议以“预付费方式+医疗信息化”为支点推动有治理的市场化医疗体制构建。

预付费方式； 基本药物制度； 医疗信息化

医疗体制改革既不是简单的管理制度优化，也不是简单的惠民措施出台，而是体制机制的深刻变革。任何体制改革，不仅会触碰灵魂，而且会触碰利益，所以医疗体制改革必然会面临传统意识形态的樊篱和既得利益者的阻滞。2014年3月5日李克强总理在在十二届全国人大二次会议上做《政府工作报告》时指出，要坚定不移地推进医改，用中国式的方法解决世界性的难题。那么，如何才能破解医改这个世界性难题，关键是要找到一个正确的改革支点。从目前情况看，我国医疗体制改革有3个支点，第1个支点是医疗保险预付费方式[1]；第2个支点是基本药物制度[2]；第3个支点是医疗信息化[3]。不同的改革支点可以撬动不同的医疗体制(见图1)。

图1 医疗体制改革的支点和模式

1 医疗体制改革的3个支点

1.1 以预付费方式推动医疗体制改革

医疗保险预付费方式可以推动医疗服务体系的“去垄断化”和医疗服务体制的“去行政化”，最终构建“有治理的市场化”医疗服务体制。构建有治理的市场化医疗服务体制，我们称作医疗体制的“市场化”改革。这种市场化改革不是放任型市场化改革，而是治理型市场化改革[4]。放任型市场化改革所构建的市场化医疗体制虽具有提升医疗效率的优势，但存在推高医疗费用的缺陷。治理型市场化改革所构建的市场化医疗体制既能提升医疗效率，又能控制医疗费用。因此，以医疗服务特殊性为由反对医疗体制市场化改革是偏颇的，我们需要反对的是放任型市场化改革，而不是治理型市场化改革。那么，医疗保险预付费方式“为何”推动医疗体制的市场化改革，根本原因是医疗保险预付费方式本质上是一种医疗服务的“政府购买”机制，而不是一种医疗服务的“政府举办”体制。医疗服务的政府购买机制可以推动医疗服务体制的法人化改革和医疗服务体系的竞争化改革，最终构建法人化和竞争性的医疗服务体制机制。法人化和竞争性的医疗服务体制机制是“有治理的市场化”医疗服务体制的主要内容。那么，医疗保险预付费方式应该怎样推动医疗体制的市场化改革，其根本途径是责权利的重新配置。医疗保险预付费方式是一种有效的控费机制，其控费的基本原理是将控费责任从医保机构向医疗机构转移。按照责权利均衡的原理，医疗机构既然肩负控费的责任，就必须具备资本配置的权力并享受控费的收益，否则医疗机构必然陷入既不能控费又不愿控费的困境。而医疗机构具备资本配置权力并享受控费的收益，关键在于政府对医疗机构的“放权让利”。这种放权让利的过程，既是医疗机构法人化的过程，也是政府管理的去行政化过程。

1.2 以基本药物制度推动医疗体制改革

基本药物制度可以强化医疗服务体系的“垄断化”和医疗服务体制的“再行政化”，最终构建“有管制的垄断性”医疗服务体制。构建有管制的垄断性医疗服务体制，可称作医疗体制的“计划性”改革。行政管制和公立垄断是医疗体制“计划性”改革的两大核心。人们对这种“计划性”的医疗体制具有复杂的心理反应，一方面喜欢其维护医疗公平的优势，另一方面惧怕其抑制医疗效率的缺陷。因此，在“看病贵”为主要矛盾的时候往往对其推崇备至，而在“看病难”为主要矛盾的时候往往对其咬牙切齿。而基本药物制度成为推动医疗体制计划性改革的关键，零差率政策是基本药物制度的重要内容，在以药养医体制下，零差率政策必然导致医院的政策性亏损。为了弥补政策性亏损并保障医院的正常运行，政府必然以抬高医疗价格和加大财政投入予以弥补。这种价格管制和财政养医的制度安排必然造成有管制的垄断性医疗服务体制。首先，无论是降低药物价格，还是提高医疗价格，本质上均为医药价格的行政管制，只不过是从一种价格管制转变为另外一种价格管制罢了；其次，政府对公立医院加大财政投入是在政府举办医疗服务的体制框架内进行的，不仅会让公立医院陷入“养人办事”的运行机制，而且会让公立医院形成低成本的竞争优势，从而强化公立医院的垄断性和加大多元办医改革的艰巨性。目前，我国的基层医药卫生体制实际上就是以基本药物零差率政策为改革切断点构建的有管制的垄断性医疗服务体制，这和西方发达国家有治理的市场化基层医疗服务体制相差甚远[5]。

1.3 以医疗信息化推动医疗体制改革

如果说预付费方式和基药制度是“倾向性”的改革手段，那么医疗信息化是一个“中性化”的改革手段。医疗信息化既可以构建有治理的市场化医疗体制，也可以构建有管制的垄断性医疗体制。见图1。医疗信息化最终会构建何种医疗体制，关键看其掌握在谁的手中。如果医疗信息的改革手段掌握在代表医疗服务需方利益的部门手中，那么这种改革手段必然以“去行政化”和“去垄断性”为改革目标，从而构建有治理的市场化医疗体制；如果医疗信息的改革手段掌握在代表医疗服务供方利益的部门手中，那么这种改革手段必然以“再行政化”和“固垄断性”为改革目标，从而构建有管制的垄断性医疗体制。目前，我国的公立医院既不推崇基本药物制度的改革支点及“有管制的垄断性”医疗体制，因为这种体制的“垄断性”让其受益，但“行政管制”让其忧心；也不推崇预付费方式的改革支点“有治理的市场性”医疗体制，因为这种体制的“市场性”让其受益，但“多元治理”让其担心。我国的公立医院力推信息化的改革支点推动医疗改革，实际上是回避市场化和计划性的医疗体制改革争议，力图将医疗体制改革转变为管理制度的改善和惠民利民措施的出台。公立医院主张信息化的改革支点推动医疗改革，也反映了我国公立医院维持现状的利益诉求。目前，我国的公立医院既非行政化的体制机制，也非市场化的体制机制，而是“行政型市场化”的体制机制[6]。在这种行政型市场化的体制机制中，公立医院既可以从“行政管制”中受益，例如政府的垄断保护和财政补贴；也可以从“市场机制”中受益，例如宽松的收费制度和管理制度。总之，既享受来自市场的“利益”又不必承受来自政府的“责任”，是目前我国公立医院主张以信息化推动医改的根本原因。

2 医疗体制改革支点的比较和选择

不同的部门和学派主张不同的改革支点。从学派角度看，“政府主导学派”主张以基药制度为改革支点构建“有管制的垄断性”医疗体制[7]，“市场主导学派”主张以预付费方式为改革支点构建“有治理的市场化”医疗体制[8]。不同学派主张不同的改革支点，主要是因为不同的学派秉持不同的改革理论，例如政府主导学派以“市场失灵”为基本理论，市场主导学派以“政府失灵”为基本理论。从部门角度看，卫生行政部门主张以基本药物制度为支点构建“有管制的垄断性”医疗体制，社会保障部门主张以预付费方式为改革支点构建“有治理的市场化”医疗体制。不同部门主张不同的改革支点，主要是因为不同的部门具有不同的利益，例如卫生行政部门是公立医疗机构的利益代表，所以必然要求强化行政管制和公立垄断；医疗保险部门是经办机构和参保群众的利益代表，所以必然要求打破行政管制和公立垄断。当然，两大学派和部门均会主张以医疗信息化推动医疗体制改革，但是不同部门和学派对医疗信息化的利用各有目标。政府主导学派和卫生行政部门利用医疗信息化手段改善政府对公立医院的行政管制效率，市场主导学派和社会保障部门利用医疗信息化手段打破政府对公立医院的行政管制和公立医院对医疗市场的垄断地位。

我们建议，以“预付费方式+医疗信息”为支点推动“有治理的市场化”医疗体制构建，以“基药制度+医疗信息”为支点推动“有管制的垄断性”医疗体制构建。原因有三，一是有治理的市场化医疗体制是一个较为完美的制度设计，其由市场机制和治理机制组合而成，市场机制以“放”为核心，治理机制以“治”为核心，两者的组合可以达到“放而不乱”的效果，最终实现“活序均衡”的目标。二是有治理的市场化医疗体制完全符合改革新政的精神和要求，从大的方面看，完全符合市场决定资源配置和更好发挥政府作用的十八届三中全会精神(“放权”)；从中的方面看，完全符合多元办医的医疗体制改革方向(“竞争性”)；从小的方面看，完全符合政事分开的公立医院改革目标(“法人化”)。三是预付费方式和医疗信息可以撬动有治理的市场化医疗体制构建。预付费方式可以助推医疗体制的市场化改革，其根本手段是责权利均衡的机制和政府购买服务的平台。市场机制具有“搞活”的优势，也有“放乱”的缺陷，治理机制的意义在于弥补市场机制“放乱”的缺陷。要发挥治理机制治乱的功能，关键在于构建竞争机制、选择机制和监管机制。而竞争机制、选择机制和监管机制运行的关键在于医疗服务的利益相关方(竞争者+购买者+监管者)能充分掌握医疗信息。因此，医疗信息化是治理机制运行的保障条件。

[1] 蔡江南.支付方式改革：关乎医改成败的系统工程[N].中国医药报，2011-12-09(007).

[2] 李玲.基本药物制度动了谁的奶酪——关于基本药物制度的几个观点[J].中国卫生资源，2012，15(1)：1-3.

[3] 成都市新津县卫生局.以信息化深化基层医改[N].成都日报，2014-07-30(004).

[4] 赵云.县级公立医院改革模式选择[J].中国卫生事业管理，2014，31(1)：4-8.

[5] 朱恒鹏.基层医改逻辑新梳理[J].中国医院院长，2014(7)：66-68.

[6] 顾昕.行政型市场化与中国公立医院的改革[J].公共行政评论，2011，4(3)：15-31.

[7] 顾昕.走向公共契约模式——中国新医改中的医保付费改革[J].经济社会体制比较，2014(4)：21-31.

[8] 李玲.从基层医改看公益机构治理新模式[J].中国机构改革与管理，2013(7)：61-62.

The Comparison and Selection of Fulcrum of Medical System Reform

ZHAO Yun，LI Fang，ZUO Weichen.

HealthManagementResearchInstitute，YoujiangMedicalUniversityforNationalities，Baise，533000，China

The medical system reform has three fulcrum，that is medical insurance prepaid method，the basic drug system and medical information.Different reform fulcrum can promote different medical system.Medical insurance prepaid mode can promote the de-centralization and de-administration of medical service system，finally construct the managed marketization of medical service system.The basic drug system can enhance the re-centralization and re-administration of medical service system，finally construct the controlled monopoly of medical service system.Medical information can construct managed marketization of medical service system，also can build the controlled monopoly of medical service system.This study proposed to build the medical system based on managed market with the help of the prepaid method and the medical information，providing a theoretical reference for the reform of the medical system.

Prepaid method； Basic drug system； Medical information

国家自然科学基金项目(71463060)；教育部人文社会科学研究项目(14YJCZH175)

1右江民族医学院卫生事业管理研究所，广西百色，5330002广西医科大学附属民族医院，广西南宁，530000

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.001

2015-12-24)(本文编辑 周铌)