关于医疗质量控制中心建设的思考

饶线明， 洪丰颖， 周文， 巫斌， 蔡韶芳

关于医疗质量控制中心建设的思考

饶线明1，2， 洪丰颖2， 周文2， 巫斌2， 蔡韶芳1

医疗质量控制中心的建设对提升各地医疗安全与质量具有深远的意义。全国各地在医疗质量控制中心的建设工作中取得了一定成效，但也存在着类似的瓶颈。医疗质量控制中心的建设需要从国家层面进行先期顶层设计，建立统一的网络信息平台和指标体系，通过循序渐进，分类推进；其重点在于关注基础指标，并适当引入行政干预，从而取到更好的建设效果。

医疗质量； 质量控制中心

1985年上海市卫生局启动了医疗质量控制中心建设，并率先成立了上海市临床检验质控中心[1]。其后20多年间仅个别省份成立少数的省级医疗质量控制中心。2009年，原国家卫生部对国家级、省级医疗质量控制中心建设的规划、设置、考核、管理等方面作出了若干规定[2]。据此，各地陆续建立本地域的医疗质量控制中心，各地专业质控中心在规范诊疗行为、提高诊疗水平、保障医疗质量和医疗安全等方面发挥了积极的作用，但也显露出同样的问题和瓶颈，本文探索性分析医疗质量控制中心建设存在的问题，并提出对策。

1 医疗质量的内涵

对生产企业而言，竞争往往是有形的产品质量竞争。确保产品质量，提升产品质量，就能促使企业发展、赢得市场、获得利润。但对提供医疗服务的医疗机构而言，医疗质量的内涵更为复杂。从狭义角度讲，是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，简称诊疗质量；从广义角度讲，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果(投入产出关系)以及医疗的连续性和系统性。如目前部分医院超声诊疗存在专业设置紊乱、人员职责不清、诊疗水平不足、重复检查、多余检查等现象，这将影响医疗质量与安全[3]。因此，医疗质量不仅要考虑服务结果，还要涉及服务过程，是服务能满足规定和潜在需求的特征和特性的总和，是使患方满意而必须提供的最低服务水平，以及保持这一预定服务水平的连贯性程度。医疗质量控制中心设立的目的，就是要对各医疗机构的医疗服务质量进行控制，通过采用各种质量控制的作业技术和活动，监视整个医疗服务质量的形成过程，消除质量环节上所有引起不合格或不满意效果的因素，以达到最终的医疗质量与医疗安全要求。

2 我国医疗质量控制中心建设中存在的问题

2.1 缺乏国家顶层设计

自2009年5月—2014年12月，国家卫生主管部门关于医疗质量控制中心建设的文件仅有2份。2009年的文件对质控中心的建设主体、挂靠条件、职责任务作了一定的规定[2]。2010的文件指出，省级卫生行政部门可按照有关规定，根据医疗机构不同专业质控需要，设立不同专业的省级医疗质量控制中心，按照《医疗机构诊疗科目名录》及补充目录中的二级科目，在2012年底前建立各临床主要专业的省级医疗质量控制中心[4]。上述两份文件内容较为笼统，要求宽泛，指导性及操作性不够具体，加上医疗质控工作本身点多、线长、面广，因而各地建设模式不同，要求不同，进度不同。管理模式上，部分省份成立专门质控中心管理部门，给予人员、编制和经费，如浙江省卫生厅成立“浙江省医疗质量管理委员会”，下设“浙江省医疗质量控制与评价办公室”，挂靠在省医学学术交流管理中心；上海市则由上海市医院协会、上海市医学科学技术情报研究所共同组建“上海市医疗质量控制管理事务中心”，负责质控中心建设和管理工作；另有许多省份则由省级卫生主管部门医政处直接管理各专业质控中心工作。专业设置上，多省在质控中心专业设置上没有严格按照卫生部医政司2010年108号文件所强调的，以《医疗机构诊疗科目名录》及补充目录中的二级科目进行设立，而是根据自身的理解和需要建立不同的质控中心，如“门诊管理质控中心”“医疗设备器械管理质控中心”“院前急救质控中心”“分娩镇痛技术指导中心”“图书管理指导中心”“防盲指导中心”等，与原卫生部所要求的建立医疗专业质控中心的初衷有所出入。原卫生部提出要运用质量管理与控制的专业手段，通过建立信息资料数据库等方式，对医疗质量全过程实施动态控制与管理；但在实际操作中，各省份对各专业结构质量、环节质量、终末质量的指标认知缺乏共识，无法形成体系。

从上述情况可以看出，由于缺乏国家层面的顶层设计，各省质控中心建设无法统一标准，各地质控数据缺乏可比性，质控工作难于发挥最大效用。

2.2 缺乏信息平台支撑

各专业质控中心工作的意义在于能全面掌握各医疗机构中与本专业相关的结构质量、过程质量、终末质量信息，涵盖“人机料法环”等各个关键环节，从而作出客观合理、权威、准确的评价，进而持续改进。

对于省级专业质控中心而言，要对全省医疗机构进行医疗服务质量监控，其单位多、地域广、缺乏有效信息平台，即便是采集一家医疗机构的完整数据都十分困难。但现在绝大部分省级质控中心都未能拥有统一、适用和通用的信息平台支撑，多数质控中心仍采用传统的定期、不定期的表单填报，以及临时的现场走访督查的模式开展工作。传统模式的表单填报，完全依赖于医疗机构的自觉自律，以及填报人对数据指标的准确理解。实际操作中往往容易存在口径不一、数据曲解、人为杜撰、手工差错等现象。而现场督查则要求质控中心成员必须到医疗机构现场进行检查，存在检查周期长、频次低、人员紧、费用高、协调难，以及督查时间短、考核范围窄、偶然因素大、主观性强、同质性差等问题。依赖传统模式，难于达到质控评价的准确性、客观性、全面性和及时性，最终影响决策的正确性。

2.3 缺乏有效解决途径

近年来，各地质控中心在开展区域内专业质控督导和评价的工作中，取得了大量一手资料，并发现大量实际问题。但一些问题牵涉面广，解决难度大，即便是医疗机构本身也认同所指出的问题，但限于相关法律法规滞后、体制机制约束、行政管辖隶属、单位效益困难等种种因素，难于找到解决实际问题的办法，造成问题屡次检查、屡次存在的现象。比如，公立医院在业务负荷不断增加的情况下，仍然受制于政府编制人数核定的限制，受制于政府统一招聘程序的约束，不能做到根据业务发展情况自主招聘人员；再如一些问题，从质量控制的角度讲，可能存在着不足之处和医疗安全隐患，但从现行的法律法规中却未有明确的界定，如一些小专业科室未独立成科、一些专业科室医疗用房不足，一些重症监护室病床使用率过高等，各类医疗卫生法规和行业标准的滞后，远跟不上医疗市场的变化，导致“无规可循”或“有规难循”。

监管政策与技术特点相适应，才是实现科学监管的基本前提[5]，而存在问题却缺乏有效途径解决，对质控中心深入开展工作将带来负面效应，甚至影响医疗质量控制工作的严肃性、权威性和公正性。

3 讨论与建议

笔者结合自身工作，针对目前各地医疗质量控制中心建设工作中存在的上述问题，提出以下对策。

3.1 加强质控中心建设国家层面的顶层设计

建立完善的质控网络机构是质控管理工作有序进行的组织保障[6]。建议国家对医疗质控中心建设出台相应细则，统一质控中心运作模式，建立全国统一的质控监管模式和指标，引导各省有序对接。2015年国家卫生和计生委下发文件，特别提到“由于国内各专业尚无统一的质控指标，同一专业或同一种诊疗手段各地区、各医疗机构之间无法横向比较，也无法真实了解全国质量工作的基线水平及开展情况，因此，尽快制定统一的、符合我国国情的各专业医疗质量控制指标，十分必要也十分迫切[7]。”质控指标的统一是国家顶层设计的重要一环，其他包括运作模式、信息建设等多个环节同样需要国家卫生和计生委确定具体实施方案，为后续工作的推进奠定必要基础。

3.2 设计使用统一质控网络信息平台

信息化医疗质量控制为主的模式必然要逐步替代传统现场考核为主的质量控制模式，这是基于电子信息化体系发展迅猛而提出的一种全新的医疗质控模式。曾有某省级护理质控中心向全省46所下属医院质控管理者进行调查，98.9%的被调查者认为非常有必要使用信息化进行全省的护理质量控制[8]。既往传统的医疗质量控制模式往往以终末医疗质量和现场抽查为工作重点，但随着各地医院信息网络建设的升级改造，电子病历信息系统、影像信息存储传输系统、实验室信息管理系统、资产管理系统、人力资源管理系统等的建立和完善，使得各专业质控实现实时的基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制的全程互动控制模式成为可能。建议国家招标统一的质量控制网络平台，实现各地各级的互联互通，技术上应保障网络电子信息化的集成性和电子数据抓取的准确性，并通过对不同等级用户的授权来保护患者隐私和机构秘密，加强数据的安全管理。

3.3 采取分类分批、平行下移、横向比较的模式推进质控中心建设

目前，从国家到省，从省到地市，逐级的区域质控中心建设便像是单一的垂直质控，但由于国家级医疗单位、省级医疗单位、地市级医疗单位、县级医疗单位无论是在规模上、人员上、设备上、资金上、管理上都存在着明显的差距，在进行垂直质控比较和指导的同时，也要关注同规模、同级别、同类型医疗单位的横向质控分析，从而全方位地进行影响因素的分析，更好地找到质控改进方式方法。由于全国医疗机构众多，二级诊疗科目繁杂，统一质控难于做到一步到位，全面覆盖，故而可以设定一定的范围，逐步循序推进，积累经验，完善机制。例如，确定部分具有代表性的二级诊疗科目，成立国家级质控中心，并在此基础上确定部分同类型同级别的医疗机构作为观察哨点，逐步推进质控工作，经验成熟后再全面推进。

3.4 注重质控数据的分析反馈

对国家在全面质控管理过程中形成的海量数据要加以整理分析，形成高质量的反馈报告，甚至是点对点的质控反馈，使得相应地区、相应单位能够全面了解自身情况，知晓自身方位，有利于各地区和各单位对照标杆，寻找差距，快步整改。质控的一个重要意义在于把握最低的质量标准，部分地市质控中心忽视了这一根本问题，热衷于新技术、新方法、新指标的推行。对此，上海市临检中心在该地2013年度质控工作总结会上就曾建议：“质控要求和标准的编制应放在制订基本的、必须达到的质量控制环节上，以守住上海市临床检验质量底线为基本目标[9]。”因而，各个专业质控中心在工作中和指标体系的建立中应该强化基础质控指标的核查和分析才能做到执简驭繁。此外，除了对专业技术指标的数据研究外，还可以积极开展人员、设备等资源量的研究，也是医疗质控中的一个重要方面。如山西省医疗质量控制中心血液净化质量控制部调查2014年山西省血液透析医护技人员及血液净化设备情况，初步了解山西省血液透析发展现状，并极好地为医疗行政部门决策参考提供了数据支持[10]。

3.5 引入卫生监督的行政执法功能

质量控制(quality control，QC)和质量保证(quality assurance，QA)是医疗工作中的一项重要内容。医疗质量控制和质量保证工作在国外起步较早，通常由全国性医学各专业学会或协会负责制定质控标准，并予以实施。我国在过去没有专门机构对医疗质量制定科学的标准，缺乏对各级医院医疗质量进行业务指导和科学评估的有效措施。质控中心的成立和质控标准的确定，从学术上对医疗质量与安全建立了规矩。同时可以看到，在质控标准中，有不少内容均与医疗机构的依法执业、医疗机构的准入许可、医疗机构的年度校验等关联，如果能将质控中心的质量监管与卫生监督机构的行政执法功能有机结合，以执法机构的行政权威来督促相关质控工作要求，以质控中心专业知识为行政执法提供数据支撑，两者相得益彰，将能更有效地发挥医疗质控工作的作用，但这也更需要我国的各类卫生法规能够及时补充和完善。

[1] 王文辉，顾丹萍，谭申生.上海市医疗质量控制中心体系建设实践[J].中华医院管理杂志，2015，31(8)：620-622.

[2] 卫生部.卫医政发[2009]51号.卫生部关于印发医疗质量控制中心管理办法(试行)的通知[Z].北京：卫生部，2009.

[3] 郭敏，胡瑶，蒋莉.医院超声科室质量控制与管理常见问题分析及政策建议[J].中国社会医学杂志，2015，32(4)：256-258.

[4] 卫生部.卫办医政发[2010]108号.卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知[Z].北京：卫生部，2010.

[5] 单政，姚楠，王芳.上海市辅助生殖技术监管现状分析[J].中国社会医学杂志，2015，32(3)：224-227.

[6] 徐海苗，毛伟敏，倪型灏，等.规范持久开展质控工作[J].中国肿瘤，2013，22(12)：943-948.

[7] 国家卫生计生委.国卫办医函[2015]252号.国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知[Z].北京：国家卫生计生委，2015.

[8] 邹灯秀，王霞.基于ASP技术省级护理质量控制中心网络平台的构建[J].护理学杂志，2014，29(24)：65-66.

[9] 范基农.上海市临床检验中心参加2013年度上海市医疗质控中心工作总结交流会[J].检验医学，2014，29(5)：487.

[10] 李静，王利华，张晓华，等.山西省血液透析医护技人员及血液净化设备现状调查[J].中国血液净化，2015，14(4)：237-239.

Consideration of the Construction of Medical Quality Control Center

RAO Xianming，HONG Fengying，ZHOU Wen，et al.

XiamenSecondAffiliatedHospitalofXiamenMedicalCollege，Xiamen，361021，China

The construction of medical quality control center is significantly meaningful for improving the medical security and quality，which has made some progress all through the country，while some limitations also laid in the work.The construction of medical quality control center should begin with the top design of the national prospective，to establish a unified network information platform and index system，and push forward the work step by step.In order to achieve a better effect the administrative intervention should be inserted in meanwhile.

Medical quality； Quality control center

厦门市社科联重点调研课题(201502)

1厦门医学院附属医院(厦门市第二医院)，福建厦门，3610212厦门市卫生和计划生育委员会，福建厦门，361001

周文

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.003

2016-09-23)(本文编辑 周铌)