跗骨窦入路微创内固定术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折效果观察

李钟，刘立云，邬春讯，陈礼苹

(1.河南信合医院骨科，河南 信阳 465200；2.洛阳正骨医院/河南省骨科医院骨科)

跟骨骨折大多为挤压或高处坠落足跟部着地受到垂直压力导致，主要为关节内骨折，其中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折最为常见。局部可出现剧烈疼痛、瘀斑和肿胀等症状，难以行走，该部位受损可对跟距关节产生破坏作用，引起关节与周围组织黏连，如治疗不及时，可引起创伤性关节炎，增大致残风险[1]。临床多采用切开复位内固定手术治疗，外侧L形切口可充分暴露骨折断端，利于手术操作和骨折复位，但该术式切口较大，对病变周围组织损伤性较大，术后极易出现皮缘坏死、感染等并发症。随着骨科微创技术的不断进步，跗骨窦入路微创内固定术可做到有限切口，经过跗骨窦间隙可充分露出骨折关节面，骨折复位、固定操作较为简便，且切口对周围组织损伤程度小、血运破坏少，利于减低术后并发症风险[2]。本文分析跗骨窦入路微创内固定术对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2019年3月至2021年1月SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者106例，随机分为对照组和观察组各53例。对照组男31例，女22例，年龄25～60岁，平均(42.50±5.22)岁，受伤至手术时间1～9d，平均(5.03±1.25)d，骨折Sanders分型：Ⅱ型40例，Ⅲ型13例。观察组男32例，女21例，年龄26～60岁，平均(43.06±5.47)岁，受伤至手术时间1～10d，平均(5.50±1.39)d，骨折Sanders分型：Ⅱ型42例，Ⅲ型11例。纳入标准：所有患者经CT、X线检查确诊为SandersⅡ、Ⅲ型单侧跟骨骨折，新鲜闭合性骨折，具备手术指征，患者及家属知情并签订知情同意书。排除标准：伴有严重软组织损伤、肌腱神经损伤、开放性骨折，合并凝血功能障碍、严重出血性疾病、心脑血管疾病，既往具有踝关节或足部受伤、手术史。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予外侧L形切口入路内固定术。对患者实施腰麻，选择侧卧位，从外踝尖上方4～5cm处沿着前缘向下直至外踝下3cm，再向前下方向走形至第5跖骨基底处做一个长为10～14cm的切口。将皮肤和皮下组织切开，清理血肿、脂肪组织，骨膜下锐性剥离充分暴露出跟骨外侧壁。放置3颗克氏钉在外踝、距骨颈、骰骨内，皮瓣牵拉开，以显示出跟骰关节面与距下关节面，在直视作用下将关节面内部塌陷骨块撬起，随后恢复关节面平整。利用1颗斯氏针进行牵引辅助复位操作，恢复距下关节面平整状态，用自体髂骨植骨将骨缺损腔隙填充。在C型臂机透视作用下将跟骨复位，锁定钢板与跟骨外侧壁贴紧并放置锁定螺钉将其固定，拔出斯氏针和克氏钉，用生理盐水将切口冲洗干净，放置负压引流管，逐层缝合，采用弹力绷带进行包扎。

观察组给予跗骨窦入路微创内固定术。麻醉方式与对照组相同，在使用止血带绑患侧大腿根部以驱血，取侧卧位将患足垫高，从外踝尖下1.0cm直至第4跖骨底部做一个弧形长为4～6cm的切口。切开皮肤和皮下组织，避开腓浅神经和腓肠神经，牵拉跖短伸肌腱、腓骨长短肌腱，清理跗骨窦内部软组织，充分暴露出跟骰关节面与距下关节面。在直视作用下撬起关节面内部已塌陷骨块并恢复关节面平整，使用1枚克氏钉临时固定骨块，采用同种异体骨填充骨质缺损部位。放置1枚斯氏针在跟骨结节下并牵引跟骨高度。经C臂机透视观察跟骨复位良好后，在跗骨窦切口分离跟骨外侧骨壁和外侧皮肤生成一“隧道”，经过“隧道”放置锁定钢板并用螺钉固定，随后拔出斯氏针、克氏钉，生理盐水冲洗跗骨窦切口，置入负压引流管，逐层缝合，弹力带包扎，术后48h内拔出引流管。两组患者术后第2天进行踝关节主被动伸屈活动，出院后定期复查，均随访4个月。

1.3 观察指标

(1)围手术指标：记录两组患者手术时间、骨折愈合时间、切口长度、术中出血量、切口愈合时间。(2)踝关节功能：手术前和手术后3个月采用Karlsson踝关节功能评分(KAFS)、美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评估，KAFS量表其中包含功能、活动度、疼痛3个维度，总分为100分，分数<70分为差，70～74分为可，75～85分为良，86～100分为优；AOFAS踝-后足量表总分为100分，分数<50分为差，50～74分为可，75～89分为良，90～100分为优。(3)影像学参数：手术前和手术后3个月经CT扫描检查跟骨长度、高度、宽度、Bolher角、Gissane角；Bolher角为跟骨结节上缘与跟距关节面夹角，Gissane角为跟距关节前后关节面之间的夹角。(4)并发症：记录两组患者发生切口延迟愈合、切口感染、距关节僵硬、腓肠神经损伤并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术指标

两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组手术时间、切口长度、术中出血量、切口愈合时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术指标比较

2.2 手术前后踝关节功能

手术前两组患者踝关节功能比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术后3个月观察组KAFS、AOFAS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组踝关节功能比较分)

2.3 手术前后影像学参数

手术前后两组患者影像学参数比较差异无统计学意义(P>0.05)，相较于手术前，术后3个月两组患者跟骨长度、高度、Bolher角、Gissane角均升高，跟骨宽度下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组影像学参数比较

2.4 并发症

观察组发生切口延迟愈合0例，切口感染0例，距关节僵硬1例，腓肠神经损伤1例，并发症总发生率为3.77%；对照组发生切口延迟愈合3例，切口感染1例，距关节僵硬2例，腓肠神经损伤3例，并发症总发生率为16.98%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.9703，P=0.0258<0.05)。

3 讨论

跟骨是人体跗骨中最大的一块，主要位于足纵弓后侧，跟骨可承载人体50%的重量，并为小腿后侧肌群提供了杠杆支点，在人体负重和行走等方面发挥着重要作用。跟骨周围覆盖的软组织相对较薄，一旦发生骨折会累及距下关节面，使跟骨周围软组织发生缺失甚至钝挫伤，严重限制患者日常生活活动[3]。在跟骨骨折疾病的治疗过程中，对关节面、相关角度、跟骨宽度等参数加以恢复才可恢复至骨折前功能，另外还需进行软组织的修复来预防术后出现感染、关节僵硬等并发症[4]。目前临床上对于移位严重的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者常采用手术切开复位钢板内固定进行治疗，跗骨窦入路、外侧L形切口入路是常用的手术方案。

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折大多为高处坠落伤造成，足跟着地时产生垂直冲击力作用在跟骨部位，距骨会将下方骨折块与跟骨后关节面压入跟骨体内，并将跟骨外侧壁挤开，导致距下关节面出现不平整情况，使跟骨发生创伤性关节炎，影响预后。本文显示，观察组手术时间、切口长度、术中出血量、切口愈合时间、KAFS、AOFAS评分优于对照组，提示经跗骨窦入路微创内固定术可有效缩短手术时间，促进踝关节功能恢复。外侧L形切口入路内固定术可充分暴露出跟骨骨外侧壁，利于观察骨折断端用来进行骨块撬拨复位、植骨等手术操作，可充分固定复位的骨折块，有助于后期尽早进行恢复性功能锻炼，临床效果较好。但因跟骨血液供应相对丰富，45%的血供来自于跟骨外侧动脉，通过外侧L形切口入路会使周围软组织被广泛剥离，跟骨外侧壁血管、正常血管被损害，增加了术中出血量，造成切口皮瓣缺血，增大术后感染坏死等风险，延缓切口愈合时间[5]。跗骨窦入路微创内固定术属于微创式手术，其从外踝尖部下1.0cm直至第4跖骨底部做切口，可充分显露出距下关节面和跟骰关节面，在直视作用下对下方骨块、塌陷的距下关节面进行复位操作，并经有限切口对骨外侧壁进行剥离，可确定关节面移位和骨折线方向，有助于实现跟骨精准复位，确保复位后力学稳定性，促进踝关节功能的恢复。由于跗骨窦入路切口与足背之间距离较近，皮下血供丰富、组织柔软，对局部皮肤血液供应生成的影响较小；且该术式置入的钢板为弧形，与跟骨结构相符，螺钉孔位分布较为合理，可为骨折部位提供充分的强度；钢板体积相对较小，在骨外侧所占空间少，故对皮肤血液供应影响小，降低了术中出血量和手术时间，利于手术切口快速恢复[6]。

手术治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折主要是恢复跟骨解剖形态，其中包含Bolher角、Gissane角和跟骨长、宽、高度的恢复，跟骨解剖形态恢复程度与治疗效果直接相关。本文显示，手术后3个月两组患者跟骨长度、高度、Bolher角、Gissane角、骨折愈合时间均无明显差异，观察组术后并发症低于对照组，提示跗骨窦入路微创内固定术、外侧L形切口入路内固定术对跟骨骨折解剖形态恢复程度治疗效果相当，但跗骨窦入路微创内固定术安全性高。两种手术方案切口入路均可直接复位跟骨后关节面，采用空心螺钉对关节面进行固定可促进关节面解剖形态恢复，有助于矫正Bolher角、Gissane角，且克氏钉固定作用可有效抵消跟腱牵拉作用力，辅助并支撑跟距关节面，防止骨折愈合过程中的Bolher角丢失；同时放置锁定加压钢板可满足加压、锁定或两者相结合的内固定方式，当固定操作完成后，螺钉和钢板固定在一起，支撑跟骨骨折块，利用加压固定的原理，促使骨折块之间发挥加压作用，将骨折块与钢板螺钉牢固锁定为一体，骨折不易发生移位现象，有助于跟骨长度、宽度、高度的恢复，两种术式均可有效恢复跟骨解剖形态，促进骨折愈合[7]。针对术后并发症，外侧L形切口入路内固定术为了充分显露出距下关节，采用克氏钉置入于外踝于距骨牵开皮瓣，对软组织产生压迫作用，部分患者极易出现腓肠神经损伤并发症；由于切口皮缘张力较大，切口皮瓣易发生缺血现象，使切口皮瓣尖端处发生感染、坏死等症状，增大切口延迟愈合、距关节僵硬等并发症发生率[8]。而跗骨窦入路微创内固定术切口小创伤性小，在直视作用下充分保护腓肠神经、腓浅神经，使用骨膜剥离子撬起塌陷的关节面骨块，可精确复位，恢复距下关节面的平整度，不对骨外侧血液供应产生影响，有效降低了切口感染、距关节僵硬、腓肠神经损伤等并发症，安全性高[9]。本研究尚存不足之处，样本纳入量较少，病例纳入区域较为局限，未对患者远期疗效、术后疼痛程度、日后生活质量等相关内容进行分析，后续应扩大样本量、延长随访时间、多中心加以分析，为临床提供良好指导意见。

综上所述，与外侧L形切口入路内固定术相比，跗骨窦入路微创内固定术通过从外踝尖下1.0cm直至第4跖骨底部做切口对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者治疗，可有效降低术中出血量、缩短手术时间，促进骨解剖形态和踝关节功能恢复，安全性高。