终末期肝病模型、Child-Pugh分级对HBV感染肝硬化失代偿期患者疾病转归的影响

张霞，许秋玉

(许昌市人民医院感染科，河南 许昌 461000)

肝硬化属于临床较为常见肝脏疾病，可由胆汁淤积、乙醇中毒、病毒性肝炎、药物与毒物中毒、循环障碍等导致[1]。国外以酒精性肝病为主，国内以乙肝病毒(Hepatitis B virus，HBV)肝炎为主[2]。肝硬化预后评价为肝病领域的研究重点，现有大量量表或者评分公式来预估患者生存，包括Child-Pugh分级、终末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)评分。MELD评分能评估各类肝脏疾病病严重程度，为终末期肝病患者肝移植器官的一种分配标准[3]。Child-Pugh分级广泛应用于肝硬化者预后、肝功能储备、手术风险等评估[4]。本文选择本院收治的HBV感染肝硬化失代偿期患者106例作为研究对象，分析MELD评分、Child-Pugh分级在疾病转归中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已通过伦理与学术委员会审核。选择本院2019年1月至2021年12月收治的HBV感染肝硬化失代偿期患者106例，男50例，女56例；年龄36～58岁，平均(45.22±2.49)岁，学历水平：初中及以下10例、高中37例、大专及以上59例。

1.2 入选标准1.2.1 纳入标准

符合《2018 EASL临床实践指南：失代偿性肝硬化患者的管理》[5]中肝硬化失代偿期的诊断标准；存在乙肝感染史，临床诊断肝硬化病因为HBV感染；无酗酒史者；未应用肝功能损害药物者；随访至少6个月。

1.2.2 排除标准

已确诊是肝癌或者其他恶性肿瘤者；合并明确干扰预后的疾病，如脑梗、心梗、肾功能不全等；后续行肝脏移植术治疗者。

1.3 方法

MELD计算公式：MELD评分=3.8×ln[胆红素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4×病因(酒精性肝硬化或胆汁淤积性肝硬化是0，其他病因是1)，最终计算结果[6]。

Child-Pugh分级具体标准[7]：肝性脑病：无为1分；轻度(Ⅰ期、Ⅱ期)为2分；重度(Ⅲ期、Ⅳ期)为3分。腹水状况：无为1分；易消退为2分；难消退为3分。胆红素状况：检查结果低于34 μmol/L为1分；34～51 μmol/L为2分；超出51 μmol/L为3分；白蛋白状况：检查结果超出35 g/L为1分；28～35 g/L为2分；少于28 g/L为3分。凝血酶原时间状况：检查结果不超出14 s为1分；15～17 s为2分；不低于18 s为3分。计算上述5项指标分值，最终分值5～8分为A级，9～11分归B级，12～15分为C级。

1.4 观察指标

(1)随访6个月，统计预后状况。(2)对比不同预后的患者MELD评分、Child-Pugh分级。(3)对比不同MELD评分死亡率。(4)对比不同Child-Pugh分级死亡率。(5)分析MELD评分、Child-Pugh分级对于疾病转归的诊断效能。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 预后状况

随访6个月，106例HBV感染肝硬化失代偿期患者中死亡率为38.68%(41/106)，存活率为61.32%(65/106)。

2.2不同预后患者的MELD评分、Child-Pugh分级

存活者MELD评分、Child-Pugh分级分值少于死亡者(P<0.05)。见表1。

表1 不同预后患者的MELD评分、Child-Pugh分级比较分)

2.3 不同MELD评分死亡率

随MELD评分增加，死亡率逐渐升高(P<0.05)。见表2。

表2 不同MELD评分死亡率比较

2.4 不同Child-Pugh分级死亡率

随Child-Pugh分级增加，死亡率逐渐升高(P<0.05)。见表3。

表3 不同Child-Pugh分级死亡率比较

2.5 MELD评分、Child-Pugh分级对于疾病转归的诊断效能

以死亡者作阳性样本，存活者作阴性样本，结合MELD评分、Child-Pugh分级评分变化趋势制作ROC曲线，其结果显示，MELD评分联合Child-Pugh分级诊断的AUC是0.771、敏感性92.68%、特异性92.31%；MELD评分的AUC是0.646、敏感性65.85%、特异性70.77%；Child-Pugh分级的AUC是0.726、敏感性60.97%、特异性73.85%，其中联合诊断敏感性、特异性最高(P<0.05)。见表4。

表4 MELD评分、Child-Pugh分级对于疾病转归的诊断效能

3 讨论

肝硬化患者病情严重程度、病死率预测等对于患者能否实施肝移植优先权具有重要意义。近几年，临床应于评估肝硬化失代偿期患者预后方式较多，包括外周血白细胞计数、血小板、MELD、Child-Pugh分级等。

3.1 HBV感染肝硬化失代偿期者预后

本文结果显示106例患者中死亡率为38.68%(41/106)，存活率为61.32%(65/106)。许亚运等[8]研究结果为，肝豆状核变性肝硬化失代偿期患者死亡率为23.88%(16/67)、存活率为76.12%(51/65)，两者之间预后效果存在明显差异，分析原因可能是因为肝硬化失类型不同、区域不同等因素干扰导致预后效果存在差异。

3.2MELD评分、Child-Pugh分级在HBV感染肝硬化失代偿期患者预后中诊断效能

本文结果显示，存活者MELD评分、Child-Pugh分级分值少于死亡者，且随MELD评分、Child-Pugh分级增加，死亡率逐渐升高(P<0.05)，提示MELD评分、Child-Pugh分级在评估预后效果中具有一定作用。为进一步了解MELD评分、Child-Pugh分级在预后评估中的诊断效果，本文以死亡患者作为阳性样本，存活患者作为阴性样本，结合MELD评分、Child-Pugh分级评分变化趋势制作ROC曲线，结果显示，MELD评分联合Child-Pugh分级诊断的敏感性、特异性最高(P<0.05)，说明MELD评分与Child-Pugh分级均可对患者预后起到预测效果，但单一应用时诊断效能低于联合应用。Child-Pugh分级计算方式较为便利，广泛应用于肝硬化患者的病情预后评估中，但是其区分力相对低，个别参数存在主观性，而客观参数具有显著试验误差，且研究对象较为单一；除了酒精性肝硬化，别的原因致病因素并未获得证实，且缺乏肌酐指标，无法对同一级患者实施分类，尤其是对于病情较为多变的患者的判断能力欠佳。近年来，MELD评分法逐渐受到广泛重视，相比于Child-Pugh分级，具有以下优势:(1)MELD评分法以肌酐、胆红素、INR等三项客观试验检查结果作依据，具有较高稳定性，而病因为唯一的人为影响因素，去除病因指标，对于其判断能力基本无影响；(2)MELD分值无“顶值”以及“底值”状况，评估病情范围加宽，且分值具有连续性，对于终末期肝病的病情判断更为精确，而Child-Pugh分级较为狭窄，将肝病病情分级标准界定值为5～15分范围中，影响了分级的精确性；(3)MELD分级中，仅使用3个指标，各个实验室之间的差别不显著，且具备获取容易与能重复测定等优势，Child-Pugh分级过程采用凝血酶原时间，检测结果具有较大差别。虽然MELD肝硬化者评价方式具备显著优势，但仍具备一定缺陷，主要是MELD评分中是因血肌酐指标，由于终末期肝病者血容量欠缺、过量使用利尿剂等因素干扰，可导致肌酐含量增加，而胆汁淤积能引发维生素K吸收欠佳，延长INR，患者伴感染状况与饥饿状况等，均可影响MELD评分在预估预后、病情中的评估作用。

综上所述，HBV感染肝硬化失代偿期者预后较差，而MELD评分、Child-Pugh分级联合评估预后具有较高敏感性与特异性，诊断效能较高，可作为临床首选评估预后预测方式。