踝关节骨折术后小腿三头肌低强度离心收缩训练的效果观察

李鸿阁，宗慧凯，陈宝刚

(河南医学高等专科学校附属医院骨科，河南 郑州 451191)

踝关节骨折(AF)多由间接暴力引起踝部扭伤后发生，伴随着软组织损伤和踝关节水肿，引起剧烈疼痛。在手术恢复正常的解剖结构及骨折愈合后需尽早进行功能活动，以恢复踝关节功能。因骨折术后需固定，跟腱会发生挛缩[1]，导致患者的步态异常，故还需在常规康复训练基础上进行跟腱的康复训练。跟腱牵伸训练方法简单、实用，患者在可调节角度的斜板上进行，但有学者认为跟腱牵伸训练不足以使结构产生长期的适应性变化，恢复效果不佳[2]。低强度离心收缩训练分三阶段训练小腿三头肌，临床多用在前交叉韧带损伤患者的康复训练中，可增加股四头肌的肌力和肌肉量[3]，其辅助跟腱牵伸训练可能会促进AF术后患者的踝关节功能恢复。本文探讨小腿三头肌低强度离心收缩训练对AF术后患者踝关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2017年10月至2020年10月AF术后患者89例作为研究对象，纳入标准：(1)AF术后；(2)无神经系统疾病；(3)术后骨折愈合良好；(4)精神状态、沟通能力良好；(5)经医生评估，可进行跟腱牵伸、小腿三头肌低强度离心收缩训练；排除标准：(1)其他原因所致的踝关节活动受限；(2)依从性差；(3)骨折急性期；(4)双侧关节受伤。随机分为对照组44例和观察组45例。其中对照组男20例，女24例，年龄28～52岁，平均(40.23±9.80)岁；病程15～32d，平均(25.59±5.04)d。观察组男25例，女20例，年龄26～53岁，平均(39.72±10.02)岁；病程14～33d，平均(26.37±5.12)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签订知情同意书。

1.2 方法

两组均接受常规康复治疗，由康复师徒手进行踝关节松动训练，包括关节的滑移和分离，每天松动15min；下肢肌力训练：利用弹力带行踝背屈伸和跖屈的抗阻运动，20个/组，每天早中晚各做一次训练，每次做3组；步态训练：患者在镜子面前进行步态纠正训练，每天做10min；平衡功能训练：在治疗师的监督指导下，在平衡垫上进行平衡训练，每次10min，每天两次。

对照组：增加站斜板跟腱牵伸训练，仅适用于可全部负重患者。训练方法：患者站在可调节角度的斜板上牵伸跟腱，斜板的坡度调节至跟腱最大耐受程度，但不引起疼痛，训练过程中需保持膝关节伸直。待患者感到牵拉感减弱时再增加斜板的坡度，直到跟腱再次感觉到最大牵拉感。部分负重患者可在斜板前放置助行器，双手支撑助行器减轻部分体重，无法负重时，患者取仰卧位，保持膝关节直立，治疗师徒手牵伸跟腱。每天训练两次，每次10min。

观察组：增加小腿三头肌低强度离心收缩训练。第一阶段：患者取坐位，患者前1～3的脚掌置于脚踏板上，小腿三头肌先做向心性收缩使脚尖踮到最大程度，接着小腿三头肌做缓慢的离心收缩，足跟下垂至最大踝背伸位并维持5s，重复上述过程；第二阶段：在脚踏板前放置助行器，患者双手支撑助行器减轻部分体重，再次完成上述训练；第三阶段：移除助行器，患者在移除助行器的情况下完成第一阶段的训练。第一阶段完成后由治疗师评估后可进入下一阶段训练，离心收缩训练上午下午各一次，小腿三头肌的离心收缩训练每次做3组，每组10个，每组间休息1min。

均接受两个月的训练。

1.3 观察指标与评价标准

(1)踝关节功能[4]：于治疗前后评估，Olerud-Molander踝关节骨折功能评分包括跑、跳、疼痛、上楼梯等，满分 100分；美国足踝外科医师协会(AOFAS)踝与后足功能评分包括疼痛(40分)、功能(50分)、对线(10分)3部分，总分100分，均为得分越高，踝关节功能越好。

(2)疼痛肿胀程度：于治疗前后评估，疼痛视觉模拟评分(VAS)[5]是应用有0～10cm刻度的尺子，患者选择最能代表自己疼痛程度的数值，数值越高，表示疼痛越重；踝关节肿胀评分，总3分，测量出肿胀值为0.5～1.9cm为3分，肿胀值2.0～3.9cm为2分，肿胀值超过4.0cm为3分。

(3)行走步态：治疗前后，用三维步态分析系统分析患者的步态，记录步幅、步速、步长。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 踝关节功能

训练2月后，观察组Olerud-Molander评分、AOFAS评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组踝关节功能比较分)

2.2 疼痛肿胀程度

训练2月后，观察组VAS评分、踝关节肿胀评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组疼痛肿胀程度比较分)

2.3 行走步态

训练2月后，观察组步幅、步长大于对照组，步速高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组行走步态比较

3 讨论

因AF术后需固定复位的关节，促进骨折愈合，术后患处多有肿胀疼痛，踝关节活动受限，影响患者正常行走，需尽早进行踝关节松动训练、下肢肌力训练等康复运动。周云等[6]研究发现，在固定1周后肌肉即可出现挛缩改变，且随着时间增长，挛缩的程度越重，发生肌肉萎缩、肌力下降，严重可能会导致患者关节活动度丧失，故需在常规康复训练基础上训练跟腱。临床常让患者在可调节角度的斜板上牵伸跟腱，可一定程度改善踝关节水肿，提高肌力，但有学者认为其跟腱牵伸程度不足，恢复效果一般[7]。离心收缩训练是指肌肉在受到外力大于肌肉产生的力时，收缩状态下被动拉长，用在AF患者术后的康复训练中，可有效改善水肿，促进踝关节功能恢复，改善患者行走步态。

由于踝部力学的稳定性受损，关节的稳定性下降，外固定的时间较长，骨折虽已愈合，但患者的本体感觉反馈迟钝，肌张力升高，神经肌肉的控制及肌群相互协调能力减弱，使得患者活动受限，行走能力下降。本文结果显示，训练后，观察组的Olerud-Molander评分、AOFAS评分、步速高于对照组，步幅、步长大于对照组(P<0.05)，表明小腿三头肌低强度离心收缩训练可促进踝关节功能恢复，改善患者的行走步态。赵增趁等[8]研究发现，离心运动可促进帕金森患者肌肉胶原细胞的增长，增加肌纤维肌小节的数目；且小腿三头肌进行离心收缩时跟腱及肌纤维会被拉长，提高Ⅱ型肌纤维比例，快速肌纤维使得肌肉横截面积相应增大，可增加肌肉收缩的速率，增加肌肉的延展性、力量、体积，增强踝关节肌肉力量，维持踝关节内生理学连续性，改善踝关节的稳定性；此外，其可刺激关节内的本体感受器，提高骨折处周围神经的再生速度，提高神经肌肉对周围组织的调控能力，进而改善踝关节活动。

本文结果显示，训练2月后，观察组VAS评分、踝关节肿胀评分低于对照组(P<0.05)，表明小腿三头肌低强度离心收缩训练联合跟腱牵伸训练可缓解关节疼痛和降低肿胀程度。AF可导致创伤应激，机体产生大量炎症介质，骨折处周围组织黏连，局部血液循环不畅，引起局部肿胀、疼痛。小腿三头肌离心收缩强度低、频率高，可促进肌腱血液循环，促进炎性介质代谢，降低血清炎性因子水平，减轻患处关节疼痛；促进静脉血液回流及渗出液吸收，缓解疼痛，减轻踝关节肿胀[9]。

综上所述，小腿三头肌低强度离心收缩训练可缓解AF术后疼痛肿胀，恢复踝关节功能，改善患者的行走步态。本研究不足之处在于：因AF患者术后存在跟腱萎缩、肌肉萎缩，而本研究中反映肌力改善的指标和纳入观察的样本量偏少，部分研究结果可能会出现一定偏倚。在未来的研究中，可增大研究的样本量，补充肌力相关指标。